最新门急诊病历质量考评标准

门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。

通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。

评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。

- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。

- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。

- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。

2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。

- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。

- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。

3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。

- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。

- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。

- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。

- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。

5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。

- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。

以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。

请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。

感谢您的合作！。

门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。

评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。

医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。

评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。

2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。

3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。

4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。

5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。

必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。

3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。

4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。

5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。

6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。

7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。

使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。

评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。

评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。

以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。

门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。

一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。

请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。

评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。

（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。

（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。

（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。

（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。

（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。

（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。

（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。

（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。

（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。

（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。

（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。

（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。

易于理解。

（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。

（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。

（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。

（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。

（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。

（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。

深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。

病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。

15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。

不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。

5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。

体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。

15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。

诊断7有诊断或初步诊断。

“待查”则应有进一步的处理措施。

10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。

评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。

、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。

92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。

10 3.必要的复诊告知。

3.缺必要的复诊告知，扣2分。

其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。

门（急）诊病历质量评价标准
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75～89分，丙级病历＜75分。

评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）
检查内容 评价标准
扣分 实得分 门(急)诊病历首页 5分
缺项或错填每处扣0.5分
一般项目5分 缺一项扣0.5分
主诉10分 不规范扣2分
不能导致第一诊断，不得分
现病史15分
现病史记录与主诉不相一致扣5分，内容缺乏条理性
扣2分，每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。

复诊病历不记录前次诊疗病情变化者，每处扣5分。

记录错误，不得分。

既往史5分 遗漏重要既往病史，个人史和过敏史等记录扣2分。

中医四诊情况5分
缺乏条理性，扣1分 缺舌象记录扣2分 缺脉象记录扣2分
体格检查5分 遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分 体征记录错误每处扣2分
辅助检查5分 有检查结果而未记录，每缺一项扣1分 记录错误不得分
诊断10分
诊断不规范，扣5分
修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分 诊断错误，不得分
治疗意见30分 格式不规范，每处扣5分 诊疗措施欠详细，扣10分 不符合病情，扣20分 内容错误不得分
各款记录每缺一要项扣1分
医师签名5分 签名潦草，扣2分
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名不得分
机打病历无医师手写签名，每处扣2分
说明
门诊出诊记录、门诊复诊记录中要项基本是一致的，复诊记录中各要项的具体内容可根据病历特点而详略不一，但要求必须是诊治患者的医疗活动真实记录。

门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。

以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。

评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。

注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。

门诊病历书写质量评估标准前言门诊病历书写是医务人员记录患者诊疗过程的重要环节。

良好的病历书写质量有助于提高医务人员之间的沟通效率，减少医疗错误的发生。

为了确保门诊病历书写符合一定的标准和要求，以下是门诊病历书写质量评估的标准。

1. 病历的完整性- 病历应包含患者的基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式）。

- 病历应包含主诉、现病史、既往史、家族史等内容。

- 病历应详细记录患者的病情变化、治疗经过和效果。

- 病历应包含医生对患者病情的观察和诊断。

2. 病历的规范性- 病历应使用规范的医学术语和词汇。

- 病历应使用易于理解的语言，避免使用过于专业化的术语。

- 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程。

- 病历应使用规范的书写格式和排版。

3. 病历的准确性- 病历中的信息应准确无误，避免出现错误的诊断和治疗方案。

- 病历中的数据应准确记录，如患者的体温、血压、实验室检查结果等。

- 病历中的药物名称、剂量和用法应准确无误。

4. 病历的保密性- 病历应严格保护患者的隐私，不得随意透露患者的个人信息。

- 病历应存放在安全的地方，避免被他人非法获取。

- 病历应按照相关法律法规的要求进行保密处理。

5. 病历的可读性- 病历应使用清晰、工整的书写，避免出现模糊、涂改或不易辨认的情况。

- 病历中的文字应遵循语法规范，避免出现拼写错误或语句不通顺的情况。

- 病历应使用黑色或蓝色的墨水或钢笔书写，避免使用铅笔或彩色笔。

总结以上是门诊病历书写质量评估的标准，医务人员在书写病历时应严格遵守这些标准，不仅能提高病历的质量，还能提升医疗服务的效果和患者满意度。

参考资料：- [参考文献1]- [参考文献2]- [参考文献3]。

门急诊病历质量考评标准门、急诊病历质量考评标准㈠门、急诊病历考核评分标准㈡处方考核评分标准㈢门、急诊病历考核方法门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。

其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。

处方示范（以下几种处方均为合格处方）Rp：药品名（剂型）单位×总量Sig. 单次剂量用法每日次数例：Rp 速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po. bid.复方甘草合剂200ml×1瓶Sig. 10ml po. tidSyr Mixt Brown.200ml×1瓶Sig. 10ml po. tid中文处方1.Rp：速效伤风胶囊10粒Sig. 1粒po .bid.四季润喉片40片Sig. 1片含化q2h抗毒合剂200mlSig. 30ml po. tid2.Rp：脑溢嗪片25mg×100Sig. 25mg po. bid3.Rp：月见草油胶囊0.3×200Sig. 1.5g po. bid拉丁文处方1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1Sig.50mg st. im.亦可写:Rp：Inj.Dolantin.50mgSig.50mg st. im2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支Sig. 80万u im. bid (皮试)Inj.Streptomycini 0.5×6支Sig. 0.5 im. bid亦可写:Rp：Inj.Penicilini 80万uInj.Streptomycini 0.5Sig. Im. Bid (皮试)3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bidTab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tidTab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs.Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid.4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2Sig.2gtt.in Nares prn0.5%Aurist.Neomycini 10.0Sig.2gtt.pro Auribus bid或写S. 2gtt.pr.aur. bidAeros Isoprenal.co.20.0×2Sig.inhal..prn. qs5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2Sig.pr. os. tid0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2Sig.pr.ou. qn0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2中拉合写处方1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tidTa b.Vit.P.20mg×100／20mg bidTab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h中药处方：1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次口服鲜竹沥油30ml用法：10ml 一日三次口服2、Rp：达原散6g牛黄三2g用法：混匀2g 一日三次口服3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g百部10g 化橘红12g 桔梗10g金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g朱砂（冲服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInj 10%sod chloride 15mlInj 10%Potchloride 10mlInj ATP 40mg iv drip辅酶A针100u40 gtt∕min维生素C注射液 3.0g Qd×3天2、Rp：美普清片25mg×1盒（20片）Sig. 12.5ug po Bid或美普清片12.5ug po Bid×3天。

急诊病历质量考核标准项目分值基本要求一10 分 1、病历封面必须有患者姓名；性别；般出生年月；药物过敏史。

项2、每次就诊必须有就诊医院及时间目（ 24 小时制，精确到分钟）；科别。

主 5 分病人就诊的主要症状、体征及持续时诉间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

现10 分初诊须和主诉相关、相符；能反应病本次疾病起始、演变、诊疗过史程（包括他院诊治情况及疗︿效）；要求重点突出、层次分选明、概念明确、运用术语准确。

一有所需的鉴别诊断内容。

项﹀复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。

既 5 分记录重要或与本次诊断相关的既往往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；史家族史缺陷内容扣分标准缺患者姓名；性别；1分 / 项出生年月缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间1分 / 项（未精确到分钟）；科别缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分无现病史10 分和主诉不相关、不2分相符未能反应本次疾病2分起始、演变、诊疗过程重点不突出、层次2分不分明、概念不明确、运用术语不准确无所需的鉴别诊断2分内容。

无现病史10 分未描述治疗后自觉2分症状、治疗效果未描述重要检查结2分果不能明确诊断的无2分鉴别内容缺与本次疾病有关5分的既往史缺重要药物过敏史3分缺与疾病个人史；1分查10 分初诊须记录阳性体征和必要的阴体性体征；须记录与本次疾病相︿关的生命体征情况、一般情选况。

一项﹀复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

辅助 5 分须记录与本次疾病相关的辅助检查。

检查处理20 分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。