急性胆道系统感染的诊断和外科治疗

胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10：K80.100x001），拟行保守治疗。

（二）诊断标准。

依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。

急性胆囊炎的诊断标准：（三）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合胆囊结石伴急性胆囊炎（K80.100x001）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3. 经临床评估暂时无需行内镜治疗。

（四）标准住院日。

≤14天。

（五）入院第1-3天。

1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。

2. 根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规＋OB、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁培养；（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。

（六）治疗方案的选择：依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。

急性胆囊炎的内科保守治疗方案：1.抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；2.重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）及《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（2019版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头孢类（第二、三、四代）、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪唑类，停药指征为：（1）体温正常72 h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCT<0.05 μg/L；（5）Ⅲ级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

外科感染的治疗文章编号：1005-2208（2011）09-0877-03胆道感染及其处理原则蔡秀军1，刘金钢2，张学文3中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】胆道感染；引流；手术；抗生素Keywords biliary tract infection；drainage；surgery；antibiotics胆道感染（biliary tract infection，BTI）按发病部位分为胆囊炎及不同部位的胆管炎，根据发病急缓和病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。

胆道感染主要是因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因，反复引起感染又促进了结石的形成，从而更进一步加重了胆道梗阻；而各种急性胆道感染如急性胆囊炎和急性胆管炎临床症状严重，可导致多个脏器功能严重损害甚至衰竭，死亡率较高。

1病因和临床特点胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害（MOF）和病人死亡的重要原因之一。

正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的两个重要因素。

胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。

G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂关系。

结石是发生胆道感染最主要的原因。

一项对1963-1983年的449例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实，因结石引起的急性胆管炎所占比例高达48%。

90%以上的胆道感染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。

[收稿日期]2022-10-21　[修回日期]2023-07-10[基金项目]安徽省高等学校自然科学研究重点项目(KJ2019A0385);蚌埠医学院科技项目(2021byzd122)[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院急诊外科,安徽蚌埠233004[作者简介]姜　海(1987-),男,硕士,主治医师.[通信作者]王振杰,主任医师,博士研究生导师.E⁃mail:ahbyfywzj@[文章编号]1000⁃2200(2023)08⁃1040⁃05㊃临床医学㊃高危急性胆囊炎PTGD 后行LC 时机选择及手术延期的影响因素姜　海,李　磊,窦贺贺,王如意,徐志鹏,邱兆磊,王振杰[摘要]目的:探讨高危急性胆囊炎病人实施经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)后行腹腔镜胆囊切除术(LC)的最佳间隔时间,并探讨手术延期的危险因素㊂方法:收集89例高危急性胆囊炎病人的病例资料,根据PTGD 后行LC 间隔时间不同分为:A 组(时间≤4周),B 组(4周<时间≤8周),C 组(8周<时间≤12周)㊂并将PTGD 穿刺管脱落㊁出血㊁穿刺相关感染等并发症发生率低的A 组和B 组病人合并为AB 组(带管时间≤8周),与并发症发生率高的C 组(8周<带管时间≤12周)再次进行分组比较㊂根据入院后收集病人临床资料分析PTGD 后行LC 的最佳时间,并探讨PTGD 后影响手术延期的危险因素㊂结果:A 组㊁B 组㊁C 组首次下床时间差异无统计学意义(P >0.05),B 组手术后第一次进食流质时间㊁手术后出院时间㊁排气用时短(P <0.05),B 组㊁C 组手术时间短(P <0.05),A 组㊁C 组术后并发症高(P <0.05),C 组中转开腹人数所占比例高(P <0.05),C 组穿刺管脱落㊁出血㊁穿刺管相关感染人数比例高(P <0.05)㊂AB 组(带管时间≤8周)与C 组(8周<带管时间≤12周)单因素结果示:C 组胆囊壁厚度㊁腹部手术史㊁结石㊁年龄㊁高血压史㊁冠心病史㊁糖尿病病史占比高(P <0.05)㊂多因素分析结果示:PTGD 术前胆囊壁厚度≥6mm㊁既往腹部手术史㊁年龄为影响病人延期手术的危险因素(OR >1)㊂结论:胆囊炎PTGD 后最佳行LC 手术间隔为4~8周㊂术前胆囊壁厚度≥6mm㊁腹部手术史㊁高龄可能是病人手术间隔时间延长的危险因素㊂[关键词]胆囊炎;经皮经肝胆囊穿刺引流术;手术时机;影响因素[中图法分类号]R 657.41 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.08.006Timing of LC after PTGD in high⁃risk acute cholecystitisand influencing factors of delayed operationJIANG Hai,LI Lei,DOU He⁃he,WANG Ru⁃yi,XU Zhi⁃peng,QIU Zhao⁃lei,WANG Zhen⁃jie(Department of Emergency Surgery ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the optimal interval of laparoscopic cholecystectomy (LC)after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD)in high⁃risk patients with acute cholecystitis,and to explore the risk factors of delayed surgery.Methods :Case data of 89patients with high⁃risk acute cholecystitis were collected and categorized according to the different intervals of LC after PTGD:group A (time ≤4weeks),group B (4weeks <time ≤8weeks),and group C (8weeks <time ≤12weeks).Patients ingroup A and group B with low incidence of PTGD puncture tube detachment,bleeding,puncture related infection and other complications were combined into group AB (catheter duration ≤8weeks),which were compared again with group C (8weeks <catheter duration ≤12weeks)with high incidence of complications.Based on the clinical data collected after admission,the optimaltime for LC after PTGD was analyzed,and the risk factors affecting the delay of surgery after PTGD were discussed.Results :There wasno statistically significant difference in the first time of getting out of bed between group A,group B and group C (P >0.05).The timeof first feeding fluid,discharge time and exhaust time after operation were shorter in group B (P <0.05),the time of operation in group B and group C was shorter (P <0.05),the postoperative complications in group A and group C were higher (P <0.05),the proportion of patients who switched to laparotomy in group C was higher (P <0.05),and the proportion of puncture tube shedding,bleeding and puncture tube⁃related infection in group C was higher (P <0.05).The single factor results showed that the proportion of gallbladder wall thickness,abdominal operation history,calculi,age,history of hypertension,history of coronary heart disease and history of diabetesin group C were higher than those in group AB (P <0.05).The results of multi⁃factor analysis showed that:preoperative gallbladder wall thickness ≥6mm,previous history of abdominal surgery and age were the risk factors for delaying surgery for PTGD (OR >1). Conclusions :The optimal surgical interval for LC after PTGDis 4-8weeks.Preoperative gallbladder wall thickness ≥6mm,history of abdominal surgery,and advanced age may be risk factors for prolonged surgical interval.[Key words ]cholecystitis;percutaneous transhepatic gallbladderdrainage;operation timing;influencing factors 随着我国社会老龄化程度的加深,高危急性胆囊炎的发病率也逐年增高㊂常规的急诊腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)处理高危胆囊炎病人存在手术难度大及术后并发症较多的风险[1-2]㊂经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)成为治疗此类病人的有效手段之一[3]㊂但是病人急性炎症期渡过后,进一步行LC的手术时机尚无定论[4-6],因此,了解高危急性胆囊炎病人PTGD后最佳手术时间,分析影响手术的相关因素,对改善病人预后意义重大㊂基于此,本研究回顾性选取我院收治的高危急性胆囊炎病人资料,旨在进一步分析高危急性胆囊炎PTGD后最佳手术时间及影响手术的危险因素,现作报道㊂1　资料与方法1.1　一般资料　采用查询电子病例系统及电话随访的方式,回顾性收集2016年9月至2022年3月我院收治89例符合纳排标准的高危急性胆囊炎病人临床资料㊂纳入标准:(1)病人诊断均符合‘急性胆道系统感染的诊断和治疗指南“中急性胆囊炎中的重度胆囊炎的相关标准[7];伴有合并或不合并胆囊结石,影像学提示局部可能黏连严重,解剖结构不清,组织分离困难,自身身体条件差,合并心肺功能不全㊁高血压㊁糖尿病等㊂(2)符合PTGD的穿刺指征㊂PTGD穿刺指征如下:①合并有心㊁肺㊁肝㊁肾等脏器基础疾病或功能不全,入院时无法耐受麻醉及手术的病人;②急性胆囊炎,胆囊积脓,持续发热,保守治疗无效;③病人发病时间超过72h,并且影像学检查显示胆囊壁增厚超过4mm,并伴有较重的临床症状;④病人感染症状严重,逐渐发展至全身,伴菌血症㊁败血症甚至脓毒血症㊂(3)均可获得相应病人的住院详细资料及出院后随访资料,家属均知情,且签署知情同意书㊂排除标准:(1)重要临床数据缺失;(2)PTGD后因其他非胆囊疾病行腹部手术而切除胆囊;(3)发病主要诊断不是急性胆囊炎,如胆管炎㊁胆管结石或者肝脏㊁胆囊肿瘤,而急性胆囊炎为次要诊断;(4)严重心㊁肺㊁脑血管疾病,本身不能耐受手术㊂本研究试验设计经伦理委员会通过㊂1.2　研究方法　入选病人均系高危急性胆囊炎急性期行PTGD治疗,PTGD操作严格遵照相关操作要求进行㊂具体操作如下:选择仰卧位,在超声引导下明确穿刺轨迹并显示穿刺成功后,置入8F引流管外接引流袋㊂在引流期间,采用浓度为0.5%的甲硝唑溶液对引流管进行间断冲洗,待病人炎症指标及相关临床症状改善后出院㊂出院后门诊随访,待病人临床症状消失㊁脏器功能恢复㊁无手术禁忌证时,收入院手术㊂手术均在全麻下首先采用LC治疗,主刀医生均系本院高年资有资质医生主刀㊂手术操作如下:手术优先采用腹腔镜下胆囊切除术,行全身麻醉,病人仰卧位,分别作1个主操作孔和2个辅助操作孔,置入手术器械,对胆囊三角区进行解剖,离断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊病变组织,缝合穿刺点㊂必要时中转开腹手术㊂所有病人切除病理均系良性炎症病变㊂1.3　分组及观察指标　根据PTGD后行LC间隔时间不同分为:A组(时间≤4周),B组(4周<时间≤8周),C组(8周<时间≤12周)㊂观察3组病人围手术期及手术相关指标:术后出院时间㊁术后排气时间㊁术后第一次进食流质时间㊁术后首次下床时间㊁手术时间,中转开腹与术后并发症情况,其中微小并发症包括手术切口局部感染㊁尿路感染㊁戳卡孔感染等,严重并发症包括腹腔内出血㊁胆漏㊁肠漏等㊂对比各组病人PTGD带管并发症㊁穿刺管脱落再次置管㊁出血及穿刺管相关感染发生率㊂将PTGD穿刺管脱落㊁出血㊁穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤8周),与并发症发生率高的C组(8周<带管时间≤12周)再次比较分析㊂根据电子病历系统及电话随访收集AB组与C组临床资料,包括既往腹部手术史㊁性别㊁术前胆囊壁厚度㊁年龄㊁结石㊁既往胆囊炎病史㊁高血压史㊁冠心病史㊁是否伴有黄疸㊁穿刺前白细胞㊁丙氨酸氨基转移酶㊁天门冬氨酸氨基转移酶㊁胆红素等,并分析PTGD后影响手术延期的危险因素㊂1.4　统计学方法　采用t检验㊁单因素方差分析㊁LSD法㊁χ2检验㊁χ2分割法和logistic回归分析㊂2　结果2.1　各组病人围手术期指标比较　A组㊁B组和C组病人首次下床时间差异无统计学意义(P> 0.05)㊂B组术后第一次进食流质㊁术后出院时间㊁术后排气时间均明显低于A组㊁C组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)㊂2.2　各组病人手术情况与术后并发症比较　A组㊁B组均有1例出现中转开腹部情况,均系胆囊三角显示不清与周围组织粘连致密㊂C组出现6例中转开腹情况,2例系胆囊三角粘连致密,4例系肠管㊁胆囊床之间纤维素样粘连无法暴露㊂术后微小并发症:原PTGD穿刺处感染(A组5例㊁B组2例㊁C组5例),尿路感染(A组2例㊁B组1例㊁C组3例),戳卡孔处感染(A组2例㊁C组1例),手术切口感染(A组1例㊁C组2例);严重并发症:A组和C组各1例,均系术后引流管发生胆漏,增加引流管放置时间,后期引流量减少后,均顺利治愈㊂表1　3组病人围手术期指标比较(x±s)分组n 术后第一次进食流质/h术后出院时间/d术后排气时间/h首次下床时间/hA组289.39±0.41 4.29±1.1422.34±2.3813.93±1.30 B组328.50±0.39* 3.05±0.46*19.05±2.21*14.55±1.22 C组299.15±0.40# 4.17±1.03#22.09±2.30#14.42±1.26 F 40.4117.219.57 1.97P <0.01<0.01<0.01>0.05 MS组内 0.1590.830 5.261 1.584 q检验;与A组比较*P<0.05,与B组比较#P<0.05 B组㊁C组手术时间均明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂C组中转开腹率明显高于A 组和B组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂A组㊁B 组和C组病人严重并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)㊂B组微小并发症发生率明显低于A 组㊁C组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)㊂表2　各组病人手术情况与术后并发症比较组别n手术时间(x±s)/min)中转开腹[n;百分率(%)]术后并发症[n;百分率(%)]　微小并发症　严重并发症　A组2862.39±12.991(3.6)10(35.7)1(3.6) B组3252.51±11.80*1(3.1)3(9.4)*0(0.0) C组2953.03±11.58*6(20.7)*#11(37.9)#1(3.4) F 6.087.20△7.89△ 1.15△P <0.01<0.05<0.05>0.05MS组内 146.827 q检验及χ2分割法:与A组比较*P<0.05;与B组比较#P<0.05㊂△示χ2值2.3　各组病人带管并发症的比较　89例病人中引流管脱落12例(13.48%),均因家庭护理不当引起;8例(8.9%)重新置管,4例(4.5%)脱管后观察,无腹痛胆漏等自行好转;出血6例(20.7%),对症药物止血后好转;穿刺管相关感染9例(10.11%),病人行抗感染治疗后痊愈㊂C组穿刺管脱落㊁出血㊁穿刺管相关感染率均明显高于A组㊁B组,差异有统计学意义(P<0.05) (见表3)㊂2.4　影响手术危险因素的单因素分析　根据PTGD带管并发症的不同将病人为AB组(带管时间≤8周)与C组(8周<带管时间≤12周)㊂2组病人性别㊁既往胆囊炎病史㊁伴有黄疸人数所占比例㊁白细胞计数㊁丙氨酸氨基转移酶㊁天门冬氨酸氨基转移酶㊁总胆红素差异均无统计学意义(P>0.05)㊂2组术前胆囊壁厚度㊁腹部手术史㊁结石㊁年龄㊁高血压史㊁冠心病史㊁糖尿病病史差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01)(见表4)㊂表3　PTGD病人带管相关并发症的对比[n;百分率(%)]分组n穿刺管脱落出血穿刺管相关感染A组282(7.1)0(0.0)1(3.6)B组322(6.3)0(0.0)1(3.1)C组298(31.0)*#6(20.7)*#7(24.1)*#χ2 7.3413.319.31P <0.05<0.01<0.01 χ2分割法:与A组比较*P<0.05;与B组比较#P<0.05表4　影响手术危险因素的单因素分析[n;百分率(%)]变量AB组(n=60)C组(n=29)χ2P 性别　男　女32(53.3)28(46.7)16(55.2)13(44.8)0.03>0.05术前胆囊壁厚度/mm　≥6　<618(30.0)42(70.0)19(65.5)10(34.5)10.15<0.01年龄/岁　≥65　<6521(35.0)39(65.0)20(69.0)9(31.0)9.08<0.01既往腹部手术史　有　无13(21.7)47(78.3)14(48.3)15(51.7) 6.55<0.05结石　是　否9(15.0)51(85.0)10(34.5)19(65.5) 4.42<0.05既往胆囊炎病史　有　无34(56.7)26(43.3)15(51.7)14(48.3)0.19>0.05高血压史　有　无19(31.7)41(68.3)16(55.2)13(44.8) 4.53<0.05冠心病史　有　无11(18.3)49(81.7)11(37.9)18(62.1) 4.04<0.05伴有黄疸　是　否19(31.7)41(68.3)6(20.7)23(79.3) 1.17>0.05续表4变量AB组(n=60)C组(n=29)χ2P糖尿病病史　是　无　20(33.3)　40(66.7)　18(62.1)　11(37.9) 6.59<0.05白细胞计数(x±s)/(109/L) 11.78±2.1111.69±2.360.18*>0.05丙氨酸氨基转移酶(x±s)(U/L)110.33±25.81114.79±24.820.77*>0.05天门冬氨酸氨基转移酶(x±s)(U/L)119.93±29.67121.38±27.350.22*>0.05总胆红素(x±s)(μmol/L)19.45±5.1718.76±5.330.58*>0.05 *示t值2.5　PTGD后影响手术延期危险因素的多因素分析　以病人是否延迟手术为因变量(是=1,否= 0),以术前胆囊壁厚度㊁腹部手术史㊁结石㊁胆囊炎病史㊁高血压史㊁冠心病史㊁年龄为自变量建立二元logistic回归㊂结果显示PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm㊁既往腹部手术史㊁年龄≥65岁在模型中有统计学意义(P<0.05~P<0.01),且均为影响病人PTGD后发生延迟手术的危险因素(OR>1)(见表5)㊂表5　PTGD后影响手术延期危险因素的多因素分析变量B SE Waldχ2P OR95%CI术前胆囊壁厚度≥6mm 1.5990.5189.52<0.01 4.948 1.791~13.665腹部手术史0.8020.2987.24<0.01 2.230 1.243~3.999结石0.2740.3480.62>0.05 1.3150.665~2.603胆囊炎病史0.1590.2840.31>0.05 1.1720.672~2.043高血压史0.3990.397 1.01>0.05 1.4900.684~3.244冠心病史0.4080.275 2.20>0.05 1.5040.877~2.579年龄≥65岁0.8070.364 4.92<0.05 2.241 1.098~4.5733　讨论 临床上经常遇到一些高危急性胆囊炎病人(本文指病人病程在72h以上㊁局部炎症重但无胆囊穿孔表现㊁而且重要脏器功能受损严重不能耐受急诊手术者),常使用PTGD术迅速解除胆囊内胆道梗阻,恢复胆汁引流通畅,减轻胆囊炎症,待病人一般条件恢复后再实施胆囊切除术[8-10]㊂‘Tokyo Guidelines(2013)“‘Tokyo Guidelines(2018)“中提到,对于早期无法耐受LC的部分中度及重度急性胆囊炎病人,保守治疗无效,应该首先推荐PTGD[11-14]㊂但是,目前关于高危急性胆囊炎PTGD 后行LC的最佳手术时间仍然存在一定的争议[15]㊂因此,本研究将病例资料进行了回顾性分析,旨在为PTGD后LC治疗最佳时机选择提供依据㊂既往研究[16-17]认为PTGD后2~4个月行LC 手术,炎症已明显缓解,术中亦不易出血㊂也有研究[18-19]称PTGD后24~72h,胆囊炎症明显缓解,此时进行LC手术,胆囊萎缩程度及周围粘连程度对LC手术的影响较小㊂KIM等[20]研究表明PTGBD后3周以上就可考虑行胆囊切除术㊂本文结合多种学者观点,根据间隔时间的不同划分为A组(时间≤4周),B组(4周<时间≤8周),C组(8周<时间≤12周)㊂研究结果认为B组是高危急性胆囊炎PTGD后最佳LC手术时间㊂本研究各组之间的首次下床活动时间差异无统计学意义,B组第一次进食流质时间㊁术后出院时间和排气时间均短于A组和C组㊂考虑可能原因是B组和C组病人手术时间短,术中牵拉少和麻醉时间短等多重因素对病人胃肠活力影响较小所致,A组和B组中转开腹率又低于C组,中转开腹会导致手术操作对病人肠道进行过多的牵扯,从而使肠道恢复时间延长㊂A组虽然中转开腹率偏低,但我们认为此时期胆囊三角仍旧存在不同程度水肿,游离胆囊三角时间延长,这可能是造成手术时间延长的主要原因㊂C组伴随着PTGD带管时间的延长会出现胆囊萎缩,局部网膜纤维素包裹等并发症,均会使LC手术的难度增加,使中转开腹率大大增加[21]㊂ROGERS等[22-23]研究指出:PTGD治疗2个月内复发率为6%,PTGD不能根治胆囊炎,带管时间越长往往就会并发症越多㊂本研究中B组的带管并发症没有因为较A组时间延长而增加,但是随着带管时间的进一步延长,C组的带管并发症出现增多趋势㊂所以笔者将PTGD穿刺管脱落㊁出血㊁穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤8周),与并发症发生率高的C组(8周<带管时间≤12周)再次比较,行多因素logistic分析结果显示,PTGD术前胆囊壁厚度≥6mm㊁既往腹部手术史㊁年龄是高危急性胆囊炎PTGD后影响手术延期的危险因素㊂分析其原因可能为:若PTGD术前胆囊壁厚度≥6mm,往往说明胆囊炎症较为严重,胆囊炎症会引起胆囊和胆囊周围组织水肿渗出,病人PTGD术后炎症消除时间较长,从而影响行LC的手术时间[24]㊂既往有腹部手术史的高危急性胆囊炎病人,高龄且合并腹腔粘连可能,从而手术难度进一步增加,使得病人及其家人更倾向于选择延迟手术,甚至可能会影响外科医生对病人病情的判断[25]㊂临床工作中需针对上述术前胆囊壁厚度≥6mm㊁既往腹部手术史㊁高龄等影响因素,制定相应的干预对策㊂综上所述,高危急性胆囊炎PTGD后最佳手术时间为4~8周,PTGD后影响延期手术的危险因素包括术前胆囊壁厚度≥6mm㊁既往腹部手术史㊁高龄,临床需尽早识别影响手术的相关危险因素,制定对应的个体化治疗方案㊂该研究由于样本数量有限,并且存在其他不确定的临床干扰因素,所得结论可能还需要大样本㊁多中心㊁前瞻性研究进一步验证㊂[参考文献][1]　RAMIREZ⁃GIRALDO 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胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。

无论是否需要手术 ,使用抗菌药物均是治疗的基本措施。

一、胆道系统感染的细菌学正常胆汁是无菌的 ,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架) ,或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后) ,胆汁便会带菌并容易引起感染。

另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。

胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。

肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)大约占60 %～80 %,然后依次是肠球菌(约占14 %)、厌氧类杆菌(10 %)和梭状芽胞杆菌 (7%) ,近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。

厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15 %到 90 %不等,主要与病情有关。

厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高 ,并以急性胆管炎多见。

有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 ,厌氧菌中类杆菌占80 %～90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70 %～80 %)。

在发病早期 ,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后 ,可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。

重症胆管炎患者，40 %～50 %可发生菌血症。

在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占20 %左右 ,梭状芽胞杆菌占6 %。

肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多，但如临床上感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时 ,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。

二、胆道感染的抗菌药物治疗1.药物的选择：对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。

如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。

实用危重病学急救第七章消化系统急症第三节急腹症Ⅰ肠梗阻Ⅱ胃、十二指肠溃疡急性穿孔Ⅲ急性重症胰腺炎Ⅳ急性重症胆管炎一、基本概念急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。

当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，则发展为急性重症胆管炎（ acute cholecystitis of severe type,ACST ）也称为急性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC ），是外科重症感染性疾病之一，主要是由于胆道结石、寄生虫等原因导致胆道梗阻胆汁引流不畅、胆管压力升高，细菌感染胆汁并逆流入血，引起胆源性败血症和感染性休克，其早期主要临床表现为肝胆系统损害，后期可发展成多器官系统的全身严重感染性疾病最终引起多器官功能衰竭，若诊治不及时，导致死亡。

ACST患者的病情重、病死率高，国外报告为17-50%，国内报告为16.2-19.35%，现仍为外科的一大难题。

二、常见病因胆道的梗阻与感染是发病的两个主要因素。

梗阻的常见原因是结石、寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。

国内外报道有差异，国内主要是胆总管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，而国外则主要是恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等比较常见。

近些年随着手术、内镜及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。

梗阻部位可在肝内、肝外，最多见于胆总管下端。

急性重症胆管炎致病的细菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。

G-杆菌检出率最高，常见的是大肠杆菌、副大肠杆卤、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。

在急性化脓时期多为混合感染。

三、发病机制（一）胆道梗阻，细菌感染：当胆道因梗阻压力>1.47 kPa (15cmH2O)时，细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<1.96 kPa (20cmH2O)时为阴性，但>2.45 kPa (25cmH20)时则迅速变为阳性。

肝胆疾病的外科治疗详细讲解肝胆疾病是指肝脏和胆囊等消化系统器官的疾病，包括肝癌、胆囊炎、胆结石等。

对于肝胆疾病的治疗，外科手术是常用的治疗方法之一。

本文将详细讲解肝胆疾病的外科治疗。

一、肝脏手术治疗1. 肝切除术：肝切除术是一种常见的肝脏外科手术，适用于肝癌、肝囊肿、肝脓肿等疾病。

手术过程中，医生将切除肝脏中受损或有恶性肿瘤的组织，并保留足够的健康肝组织以维持身体正常功能。

常见的肝切除术有楔形切除术、半肝切除术和全肝切除术等。

2. 肝移植术：肝移植术适用于肝功能衰竭、肝癌等疾病无法通过其他治疗方法恢复的患者。

手术过程中，医生将健康的肝脏从供体处取出，并移植到患者身体内，取代病变的肝脏。

肝移植术是一种复杂且高风险的手术，需要配合免疫抑制药物进行术后抗排异治疗。

二、胆囊手术治疗1. 胆囊切除术：胆囊切除术是一种常见的胆囊疾病治疗方法，适用于胆囊结石、慢性胆囊炎等疾病。

手术过程中，医生通过腹腔镜或剖腹，将病变的胆囊完全切除。

这种手术方法创伤小，恢复快，常规的术后恢复期为1-2周。

2. 胆管手术：胆管手术适用于胆管结石、胆管癌等疾病。

常见的胆管手术有胆管探查术、胆管切开引流术和胆管重建术等。

手术过程中，医生通过腹腔镜或剖腹，修复或切除与胆管有关的病变，并重建胆道系统的通畅。

三、其他外科治疗1. 腔内介入治疗：腔内介入治疗是一种非手术治疗方法，适用于肝癌、胆管癌等疾病。

医生通过导管将治疗材料（如化疗药物、放射性粒子等）送入肝脏或胆道系统，直接对病变部位进行治疗。

这种治疗方法创伤小，恢复快，适用于无法手术治疗的患者。

2. 核医学治疗：核医学治疗是一种放射性治疗方法，适用于肝癌、胆管癌等疾病。

医生通过静脉注射含有放射性同位素的药物，放射性物质进入体内，针对肿瘤细胞进行治疗。

这种治疗方法效果显著，可以减轻病痛和提高生存率。

总之，肝胆疾病的外科治疗方法多种多样，具体治疗方案需根据患者的病情和身体状况来决定。

在手术治疗过程中，尽量选择微创手术，减少对患者身体的损伤。