法律援助文书格式二法律援助申请表

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法律援助文书格式二

法律援助申请表

援申字[ ]第号

申请人基本情况

姓名性别出生日期民族身份证号

户籍所在地

住所地

（经常居住地）

邮政编码联系电话

工作单位

代理人基本情况

姓名□法定代理人□委托代理人身份证号

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

申请人（签字）：

代理人（签字）：

年月日