护理记录单 外科

外科护理业务学习记录
引言
在外科护理领域中，不断研究和记录是非常重要的。

本文档旨
在记录我在外科护理业务研究过程中的心得体会和所取得的进展。

研究内容
我在过去的几个月中，专注于研究以下外科护理业务内容：
1. 外科手术准备和术前护理：研究了外科手术前的准备工作，
包括术前检查、手术间准备和患者的术前护理。

2. 外科手术仪器和设备：熟悉了外科手术中常用的各类仪器和
设备，包括手术刀具、缝合材料和电化手术器械等。

3. 外科手术操作技巧：研究了不同类型的外科手术操作技巧，
包括各种缝合方法、止血技术和手术切口处理等。

4. 术后护理和康复：了解了术后护理的重要性，包括病人监护、创口护理和康复护理等。

研究心得
通过研究外科护理业务，我收获了以下心得体会：
- 预防胜于治疗：提前准备和做好术前护理工作，能够减少手术风险和并发症的发生。

- 仪器设备的熟练运用：正确使用各类外科手术仪器和设备，能够提高手术效率和安全性。

- 熟能生巧：通过反复练各种外科手术操作技巧，可以提高操作的熟练度和精确性。

- 术后护理的重要性：术后护理是手术成功的关键，合理的护理措施能够促进病人的康复和减少并发症的发生。

结论
通过不断研究和实践外科护理业务，我对外科手术过程和护理技巧有了更深入的理解和掌握。

在将来的工作中，我将继续努力提高自己的专业水平，为患者的健康和康复做出贡献。

术后评估与护理记录单一、评估内容术后评估与护理记录单是用于对患者进行术后恢复情况评估和护理记录的重要工具。

评估内容主要包括患者基本信息、手术信息、术后生命体征、术后疼痛评估、术后并发症风险评估、术后护理措施等。

1. 患者基本信息：- 姓名：李某某- 性别：女- 年龄：45岁- 住院号：1234562. 手术信息：- 手术名称：阑尾切除术- 手术日期：2022年1月1日- 手术医生：张某某- 麻醉方式：全麻- 手术持续时间：1小时3. 术后生命体征：- 血压：120/80mmHg- 心率：80次/分钟- 呼吸：18次/分钟- 体温：36.8℃4. 术后疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分为3（0-10分，0为无疼痛，10为最剧烈疼痛） - 疼痛部位：右下腹- 疼痛性质：隐痛，加重时可伴有胀痛感5. 术后并发症风险评估：- 呼吸系统：无明显异常，呼吸音清晰- 循环系统：心率、血压稳定- 消化系统：无恶心、呕吐，肠鸣音正常- 尿液系统：排尿正常- 皮肤：无红肿、渗液等异常- 神经系统：无明显异常，意识清醒6. 术后护理措施：- 定期观察生命体征，记录并报告异常情况- 配合医生进行疼痛管理，赋予必要的镇痛药物- 监测术后患者的饮食情况，逐渐恢复至正常饮食- 赋予患者必要的康复指导，如早期活动、深呼吸等- 保持手术切口清洁，定期更换敷料- 定期评估患者的术后恢复情况，记录并及时报告异常情况二、评估目的术后评估与护理记录单的编写旨在全面了解患者术后恢复情况，及时发现并处理术后并发症，提供有效的护理措施，保障患者的安全和健康。

1. 评估患者术后生命体征，及时发现并处理生命体征异常，确保患者生命体征稳定。

2. 评估患者术后疼痛情况，提供及时有效的疼痛管理，减轻患者疼痛感。

3. 评估患者术后并发症风险，及时发现并处理并发症，减少并发症对患者的影响。

4. 评估患者术后护理措施的执行情况，确保护理措施的有效性和安全性。

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】咼州市人民医院护理病例讨论记录姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2: 98%, R: 21次/分，BP1 1609 7 mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。

听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1 级，左侧肢体肌力4级。

吞咽困难，留置胃管尿管引流通畅。

床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。

，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；&使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动.防止下肢静脉血栓形成，；&每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促讲患者做吞咽动作。

外科护理病历讨论记录范文大全病史回顾：患者为60岁男性，主述左膝关节疼痛、活动受限1个月，伴有关节肿胀、红肿，无明显外伤史。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

查体：左膝关节压痛明显，活动受限。

体检无明显异常。

实验室检查：血常规、生化均正常；左膝关节积液检查显示为浆液性积液。

影像学检查：左膝关节X线示关节腔内无明显异常，左膝核磁共振（MRI）示左膝半月板撕裂。

诊断：左膝半月板撕裂。

讨论：在讨论患者病情时，主治医生首先指出，患者的症状表现符合左膝半月板撕裂的临床特征，除疼痛和活动受限外，关节肿胀、红肿以及关节积液等表现也支持了这一诊断。

虽然X线检查未显示明显异常，但MRI的结果明确显示了半月板的损伤，进一步确诊了患者的病情。

考虑到患者并未伴有明显外伤史，半月板撕裂可能为慢性损伤所致。

针对这一情况，主治医生建议对患者进行左膝关节腔镜检查，以明确半月板损伤的程度和范围，并采取相应的治疗措施。

术前的准备工作包括对患者进行心电图、胸片等必要检查，评估手术风险。

在手术方面，主治医生表示，根据患者的病情和影像学检查结果，手术的主要目的是修复半月板撕裂，恢复关节功能。

手术的具体步骤为清理关节腔积液、部分切除病变半月板组织、修复半月板损伤等。

在围手术期的护理方面，外科护士讨论了患者的术前护理措施，包括禁食禁水时间、皮肤消毒、术前宣教等。

术中的护理重点是保持手术区的无菌环境，协助医生操作，监测患者的生命体征。

术后的护理工作则包括监测术后出血、感染等并发症，协助患者早期活动康复，进行伤口护理等。

讨论结论：综上所述，患者左膝半月板撕裂的确诊和手术治疗是本次病历讨论的焦点。

通过全面的病史回顾、实验室检查和影像学检查，加上团队的讨论分析，得出了明确的诊断和治疗方案。

在术前的准备和手术进行中，团队将密切配合，确保手术的顺利进行，同时为患者提供全面的护理。

希望经过我们的共同努力，患者能够尽快康复，恢复正常的日常生活和活动功能。

最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。

普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。

骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。

2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。

3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。

4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。

骨科：导尿管未标示导尿时间。

内儿科：责任护士十知道不熟练。

5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。

普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。

骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。

妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。

儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。

五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。

6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。

内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。

7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。

8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。

9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。

10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。

核心制度欠熟练。

11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。

1.怎么写外科护理记录单啊一般护理记录单书写标准（1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。

②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。

不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。

1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。

（2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。

②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。

③记录内容另起1行，首行空2格。

（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。

②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。

④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。

⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。

如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。

⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。

（4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。

（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。

②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。