泌尿外科护理记录单

泌尿外科护理常规(修改)一．一般护理常规（一）手术前一般护理常规1.讲解疾病有关知识及手术前后注意事项，缓解紧张焦虑的情绪。

2.术前8小时禁食，4小时禁饮，遵医嘱清洁肠道。

3.术前一日沐浴，修剪指甲，取下饰品；备皮备血，必要时做药物过敏试验。

4.指导并训练患者有效咳嗽、深呼吸、踝泵运动、屈膝抬臀运动、床上使用便器等。

5.术前一日保证睡眠，必要时给予镇静剂。

6.术晨协助患者更换病员服，取下义齿、眼睛及贵重物品交家属保管，测体温、血压、脉搏。

7.备好术中所需的药品与物品，遵医嘱执行术前用药。

备好麻醉床及所需用物。

（二）手术后一般护理常规1.根据麻醉方式选择相应的护理常规。

2.根据手术交接单交接患者，了解术中情况和术后注意事项。

3.严密监测生命体征的变化情况，每60分钟测血压、脉搏、呼吸1次，直至平稳。

4.妥善固定各种管道，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量。

留置尿管的患者每日2次做好会阴护理，留置胃管患者做好口腔护理。

5.术后切口疼痛者，使用止痛剂。

术后镇痛者，观察镇痛效果、镇痛泵有无脱落、局部有无出血、感染迹象，异常情况及时报告医生处理。

6.饮食护理肠鸣音恢复后进流质饮食，肛门通气前进含糖、奶等易产气食物，排气后逐渐过渡至正常饮食。

7.术后安置合适体位根据病情协助患者翻身，活动肢体，鼓励患者早期下床活。

8.加强基础护理，防止并发症。

二．检查或治疗护理常规（一）泌尿系统实验室检查护理常规1.血液检查（1）肝肾功能/生化/输血前八项/前列腺特异抗原：禁食8小时，禁饮4小时，晨采空腹血。

2．尿液检查（1）尿常规的留取：8-10ML晨尿送检。

（2）中断尿培养的留取：饮水300-500ML至患者有尿意后，消毒尿道口，弃去前段尿液，用无菌容器严格无菌操作取中断尿液后，中断尿试管取8-10ML送检。

（3）留取24小时尿：第一日晨7：00至第二日晨7：00的尿液全部收集于尿桶内，加入适当的防腐剂。

24小时总的尿量记录在检查单上，留取8-10ML尿液送检。

姓名:姓名性别:性别年龄:年龄手术日期:2013-10-25手术前拟诊:膀胱肿瘤手术后诊断:膀胱恶性肿瘤手术名称:经尿道膀胱肿瘤电切术手术切口:无术中体位:膀胱截石位麻醉方式:持硬麻手术医师:张*助手医师:1.孙* 2.李家兵 3.手术护士:无巡回护士:尹利麻醉医师:邓纯勇手术发现:膀胱底壁偏右上方查见大小约0.8*0.5cm菜花样新生物，余膀胱壁粘膜未见出血及新生物，双侧输尿管开口未见异常，三角区粘膜未见异常，尿道未见异常。

手术步骤：1.患者取截石位，麻醉显效后，常规消毒铺巾。

2.经尿道顺利置入F22电切镜，术中所见如上。

3.用电切环距肿瘤边缘2cm处切除膀胱粘膜层及肿瘤，止血创面，未见明显出血。

4.留置F20三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗，术毕，安返病室。

主刀医师：张*记录医师：孙*记录时间:2013-10-25姓名:姓名性别:性别年龄:年龄手术日期:2013-04-25手术前拟诊:左侧交通性鞘膜积液手术后诊断:左侧交通性鞘膜积液手术名称:左侧鞘状突高位结扎术及精索鞘膜切除术手术切口:左腹股沟斜切口术中体位:仰卧位麻醉方式:全麻手术医师:孙*助手医师:1.孙* 2.孙* 3.手术护士:巡回护士:麻醉医师:龙新平手术发现:左侧精索鞘膜向上与腹腔相通，通道直径约0.3cm；向下与阴囊相通，其内可见黄色清亮液体。

手术步骤1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾；2.行左腹股沟斜切口，切开皮肤、皮下、腱膜等组织，切开腹股沟管，游离出精索，发现囊性包块；3.剥离精索鞘膜腔，切开鞘膜术中所见如上述；在内环口切断精索鞘膜腔，双重缝扎近端断端，切除多余精索鞘膜，止血创面；4.检查无明显活动性出血后，留置橡皮引流条，逐层关闭手术切口，手术结束。

主刀医师：孙*记录医师：孙*记录时间:2013-04-25姓名:姓名性别:性别年龄:年龄手术日期:2013-04-25手术前拟诊:前列腺增生症手术后诊断:前列腺增生症手术名称:经尿道前列腺电切术手术切口:无术中体位:膀胱截石位麻醉方式:全麻手术医师:孙*助手医师:1.孙* 2.孙* 3.手术护士:巡回护士:麻醉医师:龙新平手术发现:膀胱壁呈重度小梁样改变，粘膜未见出血及新生物，双侧输尿管开口未见异常，膀胱颈后唇抬高约1cm，前列腺三叶均增生，中叶凸向膀胱约1cm，尿道未见异常。

病历一：张，男，41岁
主诉：右侧尿疼，伴有尿血，1月来每天晚上尿疼1-2次，疼痛持续
10-15分钟，出血多于尿，尿黄色。

既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，肿块触痛，肿块大小约2X2cm，
表面平滑，不活动，查体未见其他异常。

实验室检查：尿检：白细胞18-19/HP，维生素C检测阳性，尿蛋白
阳性15-20mg/dl，尿潜血阴性，肾功能正常，甲状腺功能正常。

诊断：右侧腹股沟结石
处理：右侧腹腔镜手术取石。

病理检查：由结石除去2个结石，结石由晶体组成，细菌检测未发现，肾盂肾管清除，未发现炎症反应。

病理诊断：右侧腹股沟结石，结石晶体性。

治疗：术后应用抗感染消炎药，定期检查尿检，维持卫生，适当运动，注意安全。

病历二：李，男，31岁
主诉：右侧尿疼，尿频次增多，3个月来觉得尿疼，尿量逐步增加，
几次出血，尿色深。

既往史：无特殊
体格检查：发现右侧腹股沟有硬块，触痛，边角多，大小约4X2cm，
表面不平滑，活动性及肌厚度软，查体未见其他异常。

泌外Ⅲ科泌尿系结石护理计划单
床号：姓名：住院号：
护理计划及措施
开始
签名
停止
签名日
期
时
间
日
期
时
间
一、按泌尿外科常规护理计划单进行护理
二、个性化护理措施
疾病观察严密观查患者生命体征
观察肾功能指标
观察患者尿液的性状、量及排出血尿的浓度变化观察患者腰腹部体征、有无腹胀腹痛不适
基础护理针对个体情况进行针对性心理护理
做好口腔护理、每日给与会阴部擦洗两次
保持床单位清洁，按时协助翻身，预防压疮发生
专科护理严格记录24h出入量
引流妥善放置并固定、保持通畅、防止折叠定期给与更换尿袋防止逆行感染
常规给与解痉、利尿治疗
观察切口敷料及引流管的颜色、量、性质
健康教育讲解饮食与结石的重要关系，依据结石成分进行相符的饮食指导，防止结石复发
指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘、避免用力咳嗽等增大腹压动作，勿做剧烈活动、伸张运动、避免双J管移位、脱出
多饮水保证每日尿量2000ml以上
定期门诊随访，复查B超和血生化
其
他
护士长或组长审核：。

24小时尿量记录单亲爱的病友：为了更准确的记录尿量，请您将每次的尿液准确记录如下表格。

姓名：床号：住院号：{。

、( &)《华中科技大学同济医学院附属荆州医院荆州市中心医院健康教育处方_____________________________________________________________________________24小时尿蛋白定量留取方法{1、留取方法：为准确测得24小时尿蛋白定量，早上8时应把膀胱内的尿排清并弃去，开始计时，把24小时所排出的尿全部贮存在一容器内(包括第二天早上8时准解出的尿)，全部送检查。

如果在这24小时之内解大便，亦强调先解小便收集，然后解大便。

小量尿液亦不要遗漏。

尿量收集不齐全，尿蛋白量的计算就不准确。

要准确测得24小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性。

因为本试验是计算尿蛋白的绝对值，与饮水量关系不大，所以，测定当天不必限制水分和进食量，如常进食便可以了，但需要避免暴食高蛋白。

2、留取容器在检验科领取24小时专用尿壶后及时发放给患者，同时女病人发放有刻度的量杯，男病人发放有刻度的尿壶3、注意事项：（1）为防止标本变质，此容器内已加入适量甲苯（每100ml尿液加入甲苯）共10ml，告知病人及家属不可弃去。

（2）如果女病人遇到月经期，要推迟时间到月经完全干净后再留取尿液。

一般月经期和月经来潮前1天，月经干净后2天，尿液均容易受到污染导致结果不可信，要避免这个时期留取尿液。

故女性月经期，不能做此检查。

（3）尿中不能混有异物，尿中混有血、脓或阴道分泌物可引起“假性蛋白尿”。

（5）容器上已贴上条码，标明姓名床号。

（6）应避免日光直接照射。

（7）时间结束时及时将通知护士将全部尿液送检。

____________________________________________________________________________地址：湖北省荆州市荆中路60号（公汽乘1、12、14、15、19、20、21、22、23、25、32、33、51、101、103到市中心医院站或花台站下车即到）电话：8496204。

前列腺增生主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。

给予导尿、留置尿管处理。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。

专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。

尿道口无红肿及异常分泌物。

肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。

表面光滑、质韧无压痛。

辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。

2、彩超提示：3、PSA： ng/ml。

初步诊断：1、前列腺增生治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。

4、一月后复查，不适随诊。

泌尿系结石主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。

专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。

辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。

2、彩超提示：初步诊断：泌尿系结石治疗意见：1、多饮水，适当活动；2、药物治疗：3、住院治疗。

4、2~4 周后复查，不适随诊。

泌尿系肿瘤主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。

专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。