第二章 胸心外科疾病

第二章 胸心外科疾病

第一节胸部损伤

目的要求

1.掌握胸部损伤的病理、生理和急救治疗原则。

2.掌握肋骨骨折、气胸、血胸、心脏损伤、心脏破裂和胸腹联合伤的临床表现、诊断方法、急救和治疗原则。

3.了解心脏损伤的临床表现和治疗原则。

4.了解胸腹联合伤的诊断和治疗原则。

知识要点

胸部损伤(chest trauma, thoracic trauma)很常见。胸部是呼吸系统、循环系统等系 统的重要器官所在的部位,胸膜腔内负压的稳定对维持正常的呼吸和循环功能具有重要意义。胸壁骨憾的支撑与胸膜腔的密闭性是保持胸内正常负压的必要条件。 胸部损伤可以是单独损伤或为严重多发伤的一部分。轻度胸部损伤可造成胸壁软组织 挫伤,单纯肋骨骨折。重度胸部损伤伴有胸膜腔内器官损伤或大血管损伤,可导致气胸、血胸、心脏挫伤、裂伤进而产生心包腔内出血。胸部损伤的诊断主要靠临床表现,胸膜腔 或心包腔的诊断性穿刺,以及胸部X射线检查提供依据。胸腹联合伤指胸部损伤的同时 伤及腹部的连接部脏器的多发性损伤。早期诊断是救治胸腹联合伤取得成功的关键。胸腹联合伤主要依靠外伤史,症状和体征,胸膜腔或腹膜腔穿刺等加以确诊。胸部损伤的急救处理比较复杂,应分轻、重,缓、急,急者先治的原则。其处理包 括:①维持呼吸道通畅;②观察重要生命体征;③控制任何原因引起的外出血;④及时诊 断及处理同时存在的颅脑、脊柱或腹部损伤。

胸部损伤的伤情可能会继续发展,原来貌似伤情较轻者可能突然恶化,也可能使内脏 出血变得突出O若遇下列情况应及时进行剖胸探查:①胸膜腔内进行性出血;②心脏损 伤;③胸腹联合伤;④胸内存在较大或锐利异物;⑤广泛肺组织裂伤或支气管断裂。

一、肋骨骨折

在胸部损伤中,肋骨骨折(rib fracture)最常见。间接暴力和直接暴力均可引起肋骨骨折。第4~第7肋骨较长且固定,最易折断。肋骨骨折可为单根或多根肋骨同时骨折, 也可为同一根肋骨一处或多处骨折。多根多处肋骨骨折可导致伤处胸壁局部软化,出现反 常呼吸,严重者可发生呼吸和循环衰竭。

实习方法

带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。教师重点讲解多根多处肋骨骨折和反常呼吸 的病理生理特点。最后,带习教师结合临床对实习内容进行总结。

【采集病史】

问 诊

1.有无外胸部伤史,以及受伤经过。

2.胸痛程度以及与深呼吸、咳嗽和体位改变的关系。

3.咳嗽有无血痰。

4.过去有无慢性支气管炎病史。

查 体

1.受伤局部胸壁有时肿胀,压痛,胸廓挤压时可导致局部疼痛加重,可有骨摩擦感。

2.伤侧胸壁出现反常呼吸则为多根多处肋骨骨折。

3.伴有皮下肿胀、气胸、血胸并发症的患者可出现相应的体征。

辅助检查 胸部X射线摄片显示肋骨骨折断裂,其断端错位,但前胸肋软骨骨折不显示前述X 射线摄片征象。X射线摄片也可以判断有无气胸、血胸的存在。

【诊断要点】

1.有胸部外伤史。

2.胸部局部疼痛,且骨折处压痛明显,有时可扪到骨摩擦感,伤侧胸壁出现反常呼吸则为多根多处肋骨骨折。

3.胸部X射线摄片可显示肋骨骨折情况。

【治疗】

1.治疗原则肋骨骨折的治疗原则包括纠正循环和呼吸功能紊乱,恢复呼吸生理功 能,预防感染和并发症。

2.治疗方案

(1)闭合性单处肋骨骨折的治疗方案:治疗重点是止痛,固定胸壁,以及防治并发症。该方案包括:①口服止痛剂;②1%普鲁卡因溶液5 ml~10 ml行肋间神经阻滞或封 闭骨折处;③叠瓦式或多头胸带固定胸部。

(2)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗方案:①保持呼吸道通畅;②必要时施行辅助呼吸;③局部处理胸壁反常呼吸,可采用包扎固定法、牵引固定法或内固定法。

(3)开放性肋骨骨折的治疗方案:①胸壁伤口彻底清创;②肋骨骨折内固定;③胸膜腔闭式引流术。

二、气胸

在胸部损伤中,气胸( pneumothorax)的发生率仅次于肋骨骨折,而肋骨骨折常伴有 气胸。另外,气管、支气管、肺组织、食管破裂等均可并发气胸。根据胸膜腔空气通道的情况,气胸可分为闭合性气胸(closed pneumothorax)、开放性气胸(open pneumothorax) 和张力性气胸(tension pneumothorax)三类。

实习方法

带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。教师重点讲解气胸各类型的诊断和治疗方 法。最后,带习教师结合临床对实习内容进行总结。

【采集病史】

问 诊

1.胸外伤后有无胸痛、胸闷和呼吸困难症状。

2.胸外伤后有无咯血或血痰现象。

查 体

1.可见不同程度的呼吸困难,有无被迫体位和唇甲发钳症状。

2.胸痛和胸廓挤压试验呈阳性。

3.可见气管偏移至健侧,伤侧胸部饱满度及呼吸动度减弱,叩诊过度回响,听诊可 闻及呼吸音减弱或消失

辅助检查

胸部X射线检查可显示伤侧肺萎陷的程度,可见纵隔移向健侧,可明确是否合并血 胸。

【诊断要点】

1.有胸部外伤史。

2.伤后胸闷、气急,重者可有呼吸困难。

3.气管纵隔偏向健侧,伤侧胸部饱满及呼吸动度减弱,叩诊有过度回响,昕诊有呼吸音减弱或消失现象。

4.胸部闭合性损伤导致胸部皮下气肿时多有气胸,若皮下气肿广泛且呼吸困难,往往为张力性气胸.

5.胸壁有伤口,可闻空气迸出响声者,则为开放性气胸。

6.患者有咯血或血痰,提示有肺组织裂伤。

7.由胸膜腔穿刺抽出气体,即可确诊为气胸。气胸压力过高,胸膜腔穿刺后气胸压 力出现回升,则提示为张力性气胸。

8.胸部X射线检查可明确伤侧有无气胸和肺萎陷程度,若纵隔移向健侧,则可明确 气胸合并血胸。

【治疗】

气胸治疗的关键是恢复胸膜腔的正常负压,维持呼吸和循环功能的稳定。

1.闭合性气胸闭合性气胸的肺压缩在30%以下者,仅需观察而无需治疗,待积气自行吸收。闭合性气腔的肺压缩在30%以上者,需进行胸膜腔穿刺抽尽积气。

2.开放性气胸开放性气胸的胸壁有开放性伤口,应立即用敷料包扎伤口,然后积 极准备做清创缝合术,并做胸腔闭式引流术。

3.张力性气胸治疗张力性气胸应立即在胸膜腔插入穿刺针排气,降低胸内压力, 然后施行胸腔闭式引流术。

三、血胸

在胸部损伤中,血胸( hemothorax)可与肋骨骨折、气胸等同时存在。胸膜腔内出血的来源有以下三种情况。①心脏或大血管裂伤出血。心脏或大血管裂伤时,出血量多而 急,往往救治不及,可于短期内导致患者失血性休克甚至死亡。②肺组织裂伤出血。因肺组织裂伤出血时肺循环压力低,所以出血多可自行停止。③肋间血管或胸廓内血管破裂出 血。肋间血管或胸廓内血管破裂出血时动脉压力高,出血量大,常需手术止血。根据血胸 中出血量的多少,临床分为小量、中量和大量血胸。

胸膜腔内短期出血量大,则丢失血容量出现内出血征象,胸腔内血液积聚压力增高, 压迫肺致其萎陷,纵隔推向健侧,严重影响呼吸和循环功能。胸膜腔内积血若凝固,则形 成凝固性血胸,进一步发展形成机化性血胸,最后形成纤维胸。血胸易感染形成脓胸。以 上各类血胸的进一步发展都导致呼吸功能损害的加重O

实习方法

带习教师指导学生病床前采集患者病史、检查体格,结合胸部X射线摄片检查结果 讨论、分析病情,做出诊断并拟定治疗方案。最后,带习教师结合临床重点讲解进行性血 胸的诊断方法和剖胸探查的指征。

【采集病史】

问 诊 血胸的问诊主要询问引起外伤的原因,异物刺伤胸部的部位、深度,以及伤后呼吸困 难的程度等.

查 体

1.观察神智,观察面部、结膜、口唇的颜色。

2.检查胸部有无伤口及其具体部位、大小和深度。

3.测定心率和血压等生命体征。

4.叩诊和听诊比较两侧胸部的差别以及气管有无偏移。

辅助检查 血胸患者的胸部X射线摄片检查可显示血胸的范围,是否合并气胸、肋骨骨折、金属异物存留等。

【诊断要点】

1.有胸部外伤史。

2.出血量较多时,出现内出血和胸腔积液的症状和体征。患者面色苍白,出冷汗, 心率加快,血压下降,呼吸困难等。气管纵隔移向健侧,患侧叩诊呈浊音,呼吸音降低。 合并气胸时,患侧上部叩诊呈过度回响,而下部呈浊音。

3若胸壁伤口有气体迸出的响声和血液溅出,则为开放性血气胸。

4.闭合性胸部损伤,怀疑血胸,则做胸腔穿刺抽取积血即可确诊。

5.血胸患者出现高热、寒战、出汗、疲乏、白细胞计数升高,均提示血胸并发感染, 应按脓胸处理。

6.诊断血胸应查明出血是否停止,如果血胸患者内出血和胸腔积液的症状和体征加 重,则提示胸内有进行性出血,应做相应的检查证实。

7.胸部X射线摄片检查可显示伤侧胸膜腔有积液阴影,如合并气胸则显示液平面。

【治疗】

血胸的治疗原则是恢复胸膜腔内的负压、止血和防治休克。

1.非进行性血胸治疗 非进行性血胸仅肋脯角变钝或呈平脑顶,治疗措施是做胸腔 穿刺抽出积血,并于胸腔内注入抗生素。如果胸腔内积血多,则应早期做胸膜腔引流术。

2.进行性血胸治疗 发生进行性血胸时,应首先防治低血容量性休克,并及时开胸止血。如为不能修补的肺裂伤出血,则做肺切除术。

3.其他血胸治疗 凝固性血胸在出血停止后应尽早剖胸,清除积血和血凝块。机化性血胸应在伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织。若血胸并发感染,则按脓胸处理。

四、心脏损伤

心脏损伤有心脏挫伤、心脏裂伤,室间隔破裂,瓣膜撕破,臆索断裂等。心脏损伤常常是致命的损伤,送经医院抢救的成功率仅为15% 0心脏损伤分闭合性和穿透性损伤,闭合性损伤中以心脏挫伤(cardiac contusion)多见。心脏挫伤可导致程度不同的心肌层出血坏死,属内科治疗范围。

心脏裂伤(cardiac rupture)多由钝器穿透胸壁而伤及心脏所致,以右心室破裂最为 常见。心脏裂伤的临床表现有失血性休克和急性心包填塞征。心脏破裂应立即施行手术抢救,即进行心包切开减压,修补心壁裂口O

实习方法

带习教师组织学生分析心脏挫伤、心脏裂伤的病历资料,对该病做出诊断并拟定治疗 方案。最后,带习教师讲授心脏挫伤、心脏裂伤的临床表现,诊断和治疗要点。

【采集病史】