《临床检验生物化学》案例式教学
章节 肝胆疾病的生物化学诊断
【教学要求和目标】
1.掌握胆红素的种类、理化性质、检测，黄疸形成机制、分类、实验室检查与意义，肝功能的生物化学检测项目分类、名称及临床意义。
肝脏的生物转化及生理意义，胆汁酸的组成及其检测的临床意义，肝功能检验项目选择原则与评价，急性肝损伤、慢性肝损伤、肝硬化的常用生化检测项目。
肝脏的主要生物化学功能、肝脏在人的物质代谢中的作用、。
【教学实施】
1、分组 将学生按学号顺序分为10个组，每组4人，由分组组员公推一名同学担任组长。
2、课堂教学
（1）下发病例及相关问题 由组长给每个同学进行分工。每个学生根据问题和学习目标利用各种途径收集资料，寻找答案，整理出纸质材料。要求本组组员之间互相协作。
（2）组间讨论学习 小组内同学根据各自要求收集整理的资料进行详细充分学习，并针对每个问题给出详尽答案。
（3）课堂讨论学习 根据每个同学收集整理的资料在课堂进行详细充分讨论，由每组指定一名同学上台进行讲解，其他同学可提问，讲解的同学解答，其他组员或同学进行补充。学生对参与整个学习的过程进行自评、学生之间互评。教师对学生的学习情况进行评估。
（4）小结 结合多媒体将本章节理论体系、基本概念、基本原理和基本的内在规律进行讲述，解决重点和难点的内容。对本次教学所要达到的学习目标以及所反映出的问题进行小结，并反馈学习情况。学生对此次案例教学进行评估。
【病例一】
【病史】 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38度，无发冷和寒战，不咳嗽，但全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上呼吸道感染胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体检，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
【查体】 体温°C，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位触及，腹水征（-），下肢无水肿。
糖类化学
名词解释：
糖类：是一类多羟基醛和多羟基酮及其聚合物和衍生物，根据分子大小可分为单糖，二糖和多糖。
手性碳原子：又称不对称碳原子，是以共价键连接了的四个不相同的原子或基团的碳原子。
同多糖：又称钧多糖，是一种由单糖构成的多糖。
淀粉：由a-1，4-糖苷键相连。
糖原：又称动物淀粉，是葡萄糖在动物体内的储存形式，主要储存肝脏和肌肉中，因而有肝糖原和肌糖原之分。
杂多糖：又称异多糖，是由多种单糖和单糖衍生物构成的多糖，以胺聚糖最为重要。
问答：
1.单糖D-/L-型与a-/b-型的区分
1）单糖分子中离羰基最远的不对称碳原子上，羟基若在不对称碳原子右边则为D-型，左侧为L-型，D-/L-型单糖互为对映体（甘油醛的立体模型）。
2）凡环状结构糖分子的半缩醛羟基上的-OH基于分子末端-CH2OH基临近不对称碳原子的-OH基在同侧称a型，反之为b型。
2.单糖化学性质
1）成苷反应 2）成酯反应 3）氧化反应 4）还原反应 5）异构反应
3.为什么麦芽糖有还原性，蔗糖没有还原性？
麦芽糖由2分子葡萄糖组成，由a-1，4-糖苷键相连，其中一个葡萄糖含有游离半缩醛羟基，在溶液中可以开环形成醛基。
脂类化学：
必需脂肪酸：是维持人和动物正常生命活动所必须的脂肪酸，但哺乳动物体内不能合成的或合成量不足，必须从食物中摄取的不饱和脂肪酸。
脂肪：是由脂肪酸和甘油构成的甘油三酯。
脂肪的化学性质：
1.水解和皂化 2.氢化和碘化 3.酸败作用
蛋白质化学
氨基酸是蛋白质的结构单位
标准氨基酸：用来合成蛋白质的20种氨基酸
标准氨基酸中只有脯氨酸为亚氨基酸，其他都是α-氨基酸
氨基酸的基本性质：
1.紫外吸收特征
2.两性解离与等电点：氨基酸都含有氨基和羧基，氨基可以结合氢离子而带正电荷，羧基可以给出氢离子而带负电荷（两性电离）
3.茚三酮反应
蛋白质的一级结构：蛋白质分子内氨基酸的排列顺序，包括二硫键的位置
卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材
皖南医学院章尧
教学目标和要求
掌握：
黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊
断要点；肝胆疾病实验室主要生化检查指标以及在肝胆
疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价。
熟悉：肝脏主要生物化学功能及其在肝细胞损伤时的代谢变
化；胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用。
了解：
肝脏功能实验室检查项目筛选的原则。
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一、
肝脏主要生化功能及其代谢紊乱
二、
胆红素与胆汁酸代谢及其异常
三、
肝胆疾病的主要生化检验指标
四、生化检验指标在肝胆疾病中的应用
一、肝脏的主要生物化学功能
1. 合成与分泌功能
2. 加工与储存功能
3. 生物转化功能
4. 激素的灭活
4第一节肝脏主要生化功能及其代谢紊乱
二、肝胆疾病的主要代谢紊乱
（一）蛋白质代谢异常
急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；慢性肝病时----血浆清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。----血浆尿素水平呈低值。----血氨增高。----支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。
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磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升
严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常
血糖浓度难以维持正常水平
糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线
血清半乳糖浓度增高（二）糖代谢异常
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（三）脂类代谢异常
脂类消化吸收不良肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（LDL）积累可出现异常的脂蛋白X（Lp-X）
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（四）胆红素代谢紊乱
1.胆红素(bilirubin)来源与生成
体内的铁卟啉化合物——血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。
胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解
2）无效红细胞生成
肝胆疾病的生物化学检验
掌握内容
蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化；肝胆疾病生化检查指标的种类；血清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类等检测临床应用
熟悉内容
肝功能实验的目的、项目选择与组合原则及其结果评价，黄疸实验室鉴别诊断要点
了解内容
肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能
重点
肝胆疾病的生物化学检测指标
肝细胞损伤时肝功能实验及临床意义
难点
肝功能检验项目选择原则与评价
（一）蛋白质代谢异常
急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大
慢性肝病时
----血浆清蛋白降低，γ-球蛋白升高，A/G比值降低、倒置。
----血浆尿素水平呈低值。
----血氨增高。
----支链氨基酸/芳香族氨基酸的比值下降。
（二）糖代谢
磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升
严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常
血糖浓度异常
糖耐糖曲线异常
血清半乳糖浓度增高
（三）脂代谢
脂类消化吸收不良
糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症
血浆CE/FC的比值下降
血浆脂蛋白电泳谱异常，出现LDL积累
可出现异常的脂蛋白X（Lp-X）
肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。
黄疸
黄疸定义 是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。
正常人 血清胆红素小于17.1μmol/L（1mg/dL）未结合胆红素占80％。
隐性黄疸 胆红素超过正常范围，在34.2μmol/L （2mg/dL）以内，肉眼难于察觉。
显性黄疸 胆红素超过34.2μmol/L（2mg/dL）
黄疸发生的主要机制
胆红素形成过多
肝细胞处理胆红素的能力下降
胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血
肝细胞性黄疸成因
胆红素摄取障碍
