病历书写重点要求

病历书写基本要求6个六脉神剑，病历书写的艺术与灵魂在医学领域，病历书写如同武侠世界中的“六脉神剑”，其精准、详实、规范的六大基本要求，恰似六路剑法，缺一不可，共同构建起临床诊疗过程中的信息桥梁。

这不仅关乎到医患沟通的有效性，更直接影响着疾病的诊断与治疗效果。

让我们一起挥洒笔墨，探寻这神秘而至关重要的六脉——真实性、完整性、时效性、准确性、连贯性和法律性。

首先，“真实为基，无伪可言”。

病历书写如武学修炼，首要原则便是真实反映病情。

犹如武林高手对敌，招式必须源于实战，病历内容务必要基于患者实际的症状、体征和检查结果，任何的臆测或虚构都可能误导后续诊疗，可谓“真金不怕火炼，真情无需矫饰”。

其次，“兼收并蓄，方能完整”。

一份优质的病历，就如同一幅细致入微的工笔画，需将患者的现病史、既往史、家族史乃至个人生活史等方方面面详尽记录，点滴不漏，此乃“滴水穿石，细节决定成败”。

再者，“把握时机，分秒必争”。

病历的时效性就如同武林对决中的刹那间胜负，医生需要在第一时间记录下患者的就诊情况，尤其对于急性病症，早一分记录，就多一分救治的机会，正所谓“时不我待，机不再来”。

紧接着，“精确制导，毫厘不爽”。

病历的准确性是诊疗决策的重要依据，就像高手出剑，每一招每一式都需要精确无比，无论是主诉、体检还是辅助检查结果，均需严谨对待，力求准确无误，否则可能导致诊断偏差，陷入“差之毫厘，谬以千里”的困境。

然后，“承前启后，脉络清晰”。

病历的连贯性如同武学传承的经脉图谱，每一次病情变化、每一个治疗方案的调整都应前后呼应，形成一条条逻辑清晰的诊疗线索，使得阅读者能够一览无遗地了解疾病发展全貌，达到“顺藤摸瓜，由表及里”的效果。

最后，“谨守法规，恪尽职守”。

病历的法律性则是医者行医生涯中的一把戒尺，它确保了医患双方权益的公正公平，遵循医疗法律法规进行书写，是对患者负责、对自己尊重的表现，可谓是“严于律己，依法行事”。

综上所述，病历书写这门“六脉神剑”，每一脉都蕴含着医者的智慧与责任，唯有将其融会贯通，才能在浩瀚的医学江湖中游刃有余，更好地服务于广大患者，践行“医者仁心，以人为本”的崇高使命。

病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。

一般选择手术级别最高的手术。

（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。

既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

病历书写(修改)[指南]
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
4
三、修改
42
4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
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十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代

病历书写要点要求一、病历书写有关注意事项1、不可以缺、漏、错页【首页、进出院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、协助检查单、长久暂时医嘱、体温单等】。

2、不可以缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范：（1）原则上首页禁止空项，的确无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年代、年纪、国籍、民族、电话等不行缺失，填写完好（比如年纪要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地点、电话等也不行缺失，填写完好；（3）眉栏医疗付费方式必填；住院门路有无必填“1”或“2”；（4）损害中毒原由、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；能否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师署名要表现三级医师负责制。

质控医师和质控护士一定把病案质量和质控日期填写完好；（8）主要诊断和其余诊断要按规范填写，增补诊断也要填写。

4、初次病程规范：病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划，一定由执业医师书写与署名，且诊断计划一定上司医师确认署名。

5、准时达成：住院记录24h，初次病程8h，主治查房48h，急救记录即时或6h内补记，一般会诊24h，急会诊10分钟，术后初次病程录手术后即时达成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查察病人的记录，出院（死亡）记录24小时内达成，死亡议论一周内，疑难病例议论3天内，新入患者病情评估24小时内达成。

6、署名问题：（1）谁查房谁亲身审查署名（不可以代签）；（2）各样议论谁主持谁审查署名（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊断操作知情赞同要术者署名；（4）手术记录要术者书写，特别状况一助书写的，术者署名；（5）协助检查单要手写署名；（6）受权拜托书要受权者署名；（7）知情赞同书要患者或被受权者署名；（8）各样见告署名时间要详细到分钟。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。

为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。

适合于本医疗机构所有医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。

b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。

c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。

d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。

2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。

c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。

d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。

3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。

b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。

c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。

4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。

b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。

c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。

5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。

b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。

c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。

四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。

病历书写规范与管理制度病历书写规范和管理制度是医疗机构和医务人员必须遵守的，目的是确保病历记录的准确性、完整性和可读性，以保障医疗质量和法律责任。

病历书写规范主要包括以下要素：1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 病史与诊断：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等与疾病诊断相关的信息。

3. 体格检查：包括检查患者的体温、血压、脉搏、呼吸、心音等生命体征，并对各系统进行详细的体格检查。

4. 检查与检验结果：记录患者进行的各项检查与实验室检验的结果，包括X光片、CT、MRI等影像学检查的描述、化验结果等。

5. 诊断和治疗计划：明确患者的临床诊断和治疗方案，并记录治疗过程和效果。

6. 手术记录（如果有）：详细描述手术的过程、手术操作者和助手、手术时间等。

7. 出院记录：记录患者的出院日期、主要治疗及观察结果、建议和注意事项等。

8. 专科医生的会诊报告和跟进记录：如果患者需要专科医生的会诊，应记录会诊意见和建议，并在后续病程记录中追踪患者的治疗进展。

病历管理制度主要包括以下方面：1. 病历书写要求：规定病历的书写格式、字体、用词规范等，以确保病历的易读性和专业性。

2. 病历审阅和签字：规定病历审阅的时间、委托审阅人员的资格和责任，并要求医务人员在病历上签字确认，以表明其对病历的责任和承诺。

3. 病历归档和保存：要求将完整的病历归档并按照规定的时间保存，确保病历的完整性和可追溯性。

4. 病历查询和复印：规定病历查询和复印的流程和权限，保护患者的隐私和医疗机构的合法权益。

5. 病历质量管理：建立病历质量评审制度，定期对病历进行评审，并提出改进意见和措施，以提高病历记录的准确性和完整性。

总之，病历书写规范和管理制度是医疗机构的重要质量管理环节，可以提高医疗质量、保障医患双方的权益，并为医疗事故的处理提供有效的依据。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

重症医学科病历书写重点要求一、病史（一）现病史起病的时间及缓急；对意识障碍、呼吸困难、循环衰竭、休克、外伤及手术等特点及过程应重点详细地询问描述。

1.意识障碍：发生与变化的时间、诱因，意识障碍的程度，有无伴随发热、头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。

2.呼吸困难：起病缓急、诱因，出现的时间、发作特点及受限程度，缓解方法及是否伴有喘鸣，及既往发作情况等。

3.循环衰竭：端坐呼吸，面色发绛，大汗，哮鸣音，咳粉红色泡沫痰，心悸，胸闷，胸痛等伴随症状。

4.发病以来的诊治经过，外伤、手术过程、毒物接触史，化验检查的结果及演变、影像学资料及诊断意见应详细准确记录。

（二）既往史详细询问呼吸、循环系统疾患及其治疗史，糖尿病及内分泌系统病史及用药史，详细询问外伤、手术、毒物接触史。

有无结核病史和卡介苗接种史，有无过敏性疾病。

有无长期服药史，服药种类、剂量等。

（三）个人史职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等）。

居住地、是否去过疫源地。

（四）家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

二、体格检查体温，呼吸，脉搏，血压，发育，体型，营养状况。

1.患者意识状态，球结膜是否充血水肿，皮肤颜色、弹性，有无皮下出血、水肿，呼吸频率、深浅、类型及体位（如端坐呼吸）。

2.头部：眼睑、结膜、眼球运动，瞳孔变化。

口腔尤其应注意齿病、口腔黏膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。

3.有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。

4.气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

5.胸部（1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向，局部有无压痛。

两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形）；注意呼吸活动时胸廓活动的情况。

（2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。

2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。

3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。

3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。

3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。

3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。

4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。

4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。

4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。

4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。

4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。

病历书写总要求病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。

2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。

3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。

⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。

简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。

不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。

4、病历⼀律⽤中⽂书写。

⽆正式译名的病名、药名等可以例外。

诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。

5、病历中各项内容均由经治医师书写。

如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。

应由值班医师书写。

实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。

6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。

急、重病例应采⽤24⼩时计时制。

住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。

7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。

8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。

9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。

10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。

医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。

医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。

11、表格式病历不能漏项，⾮表格式的病历格式全科必须统⼀，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。

12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。

病员在院的病历由经治医师负责保管，防⽌散失，污染或损坏，并严禁病⼈或外⼈翻阅。

⼀、、门诊病历书写规范1、病历应⽤⿊⾊钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

病历书写规范有关要求及重点归纳总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

病历书写管理规定范本病历书写管理是医疗机构的一项重要工作，它对维护患者的权益和医疗质量具有重要的影响。

为了规范病历书写管理工作，提高医疗服务质量，以下是一份病历书写管理规定的范本，供参考。

一、总则1. 病历书写是医务人员的法定职责，必须严格按照规定的格式和要求进行书写。

2. 病历是患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，必须真实、准确、完整、规范。

3. 病历书写管理应遵循医学伦理、法律法规和医院的相关制度要求。

二、病历书写的基本要求1. 病历必须按照医学常用的术语和词汇进行书写，不得使用缩写、无意义的符号等难以理解的文字。

2. 病历应当按照病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案等顺序进行组织和书写。

3. 病历中的关键信息应当突出，确保易于医师和其他相关人员阅读和取用。

4. 病历中的个人信息应当保密，并遵循相关的法律法规和医院的隐私保护制度。

三、病历书写的内容要求1. 个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等，确保正确无误。

2. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，确保完整准确。

3. 体格检查：记录患者的常规体格检查结果，包括生命体征、查体结果等。

4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保准确可靠。

5. 诊断与鉴别诊断：明确患者的诊断和鉴别诊断，必要时列举相关依据和排除标准。

6. 治疗方案：列举患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，必要时给出特殊注意事项。

7. 治疗过程：详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作、疗效观察等，必要时记录并分析治疗效果。

8. 随访记录：记录患者的随访情况，包括复诊时间、病情变化、药物调整等。

9. 出院记录：详细记录患者的出院情况，包括出院时间、出院诊断、治疗结果等。

四、病历书写的纸质和电子化管理1. 纸质病历应使用统一的病历本进行书写，每页必须按规定填写页眉、页脚和病历编码。

病历书写重点要求根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。

要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。

（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。

）目录一、住院病案首页书写要求及格式 (2)二、耳鼻喉科病历书写的重点要求 (11)一、住院病案首页书写要求及格式一、病历首页书写要求1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

4.疾病诊断的填写：（1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。

一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。

一般的诊断不必含有病理诊断。

对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。

医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断，因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、"心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。

（2）疾病诊断的填写顺序基本原则：①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

②严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③本科疾病在前，他科疾病在后。

④对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。