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附件四、医学影像（放射、CT 、核磁）医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法扣分及原因得分分值1、科室质1、科室有质量与安全管理小组；1、无医疗质量管理小组扣 3 分；量管理2、质量与安全管理小组有质控方2、无质控方案扣 4 分；案及质控计划；123、无质控工作计划扣 3 分；3、按质控计划开展质控检查工4、质控计划未落实扣 2 分。
作。
2、医疗安1、制定放射安全事件应急预案并1、无应急预案扣 3 分，未开展演练扣 1 分；全管理组织演练；2、差错事故漏记一次扣分，每月未总结扣162、如实记录差错事故与整改记分；录，并每月总结一次；3、无《差错记录》本扣 2 分。
3、依法执严格执行人员准入制度，技术人5业管理员持有执业许可证、上岗合格证。
4、紧急意1、有《紧急危重意外抢救预案》外管理（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；62、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
5、设备校1、有专人负责对设备进行定期校5正维护管正及维护；检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣 1 分。
1、科室无抢救预案扣 3 分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣 1 分；2、缺少抢救设备扣 1 分；3、缺少抢救药品扣 1 分；4、帐物不符扣 1 分；5、无交接检查记录扣 2 分。
1、无《保养维护记录》扣 3 分，无记录每次扣 1 分；理2、每月对仪器设备进行一次检查2、设备运行完好率＜ 95%，扣 1 分；调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。
6、危急值1、科室建立危急值报告和登记制1、科室未建立危急值报告和登记制度扣 3 分；管理度；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣32、科室建立相关危急值项目与标分；准；3、未及时通报扣 2 分；未登记扣 1 分，登记93、按操作程序复查、及时通报并项目不全扣分；登记；4、无《危急值报告本》扣 3 分，无总结分析4、及时、准确记录危急值，有月扣 2 分。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访,定期进行质量评价。
4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范,严格审核制度.
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时.
2. CT检查阳性率≥70％。
3。
MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
(三)影像科质量考核标准。
医学影像（CT）科室医疗质量考核标准（100分）科室年月得分项目检查要求扣分标准扣分及理由得分医疗质量管理记录（20分）1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、报告单质量等内容。
无记录扣30分2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。
缺1项扣1分3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结缺1次扣2分疑难病例讨论会（10分）每周召开2次疑难病例讨论会无会议记录扣10分，缺1次扣5分集体阅片（10分）每天坚持集体读片，并有记录差一次-0.1分。
报告及时、准确、规范（30分）1、坚持集体阅片制度并有记录；出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格；1、查看相关落实情况，缺集体阅片记录扣5分；报告者无相关资质每份扣2分2、常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤24小时，大型检查项目报告时间≤48小时2、抽查放射报告单及报告发放登记本；报告时间不符合要求每份扣1分3、诊断报告书写符合规范，准确，重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）有审核签字3、抽查放射诊断报告，1份报告书写不规范扣1分；重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）无审核签字每份扣1分。
1项目检查要求扣分标准扣分及理由得分设备管理（10分）有对大型设备的定期保养、检修记录无记录扣10分，缺1次扣2分5万元以上仪器设备有详细使用登记记录，50万元以上有效益分析、保养与维修记录无使用记录、效益分析、保养与维修记录各-1分，记录不全-0.5分/项固定资产均有入册登记，帐物相符无登记-3分，账物不符-1分建立检查项目目录一览表无目录-0.5分，不能提供24h急诊服务-0.5分危急值报告（10分）危急医疗信息及时报告相关科室每漏报或迟报1次-1分与临床科室的联系（10分）有收集意见的渠道，有记录，有整改措施差一次月联系-1分2。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70%。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
(三)影像科质量考核标准。
核磁CT室医疗质量考核及处罚细则制度第一章总则第一条为加强核磁CT室医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本细则。
第二条核磁CT室医疗质量考核及处罚工作，应当遵循公平、公正、公开的原则，严格执行医疗质量管理规范，确保医疗安全。
第三条核磁CT室医疗质量考核及处罚工作，由医院医疗质量管理委员会负责组织实施。
第二章考核内容第四条核磁CT室医疗质量考核内容包括：（一）医疗技术水平：包括医师对核磁CT技术的掌握程度，对疑难病例的诊断能力等；（二）医疗服务质量：包括患者满意度，检查报告的准确性、及时性，对患者隐私的保护等；（三）医疗安全：包括放射防护，设备维护，应急预案的制定和执行等；（四）医疗管理：包括科室管理制度，人员培训，医疗事故处理等；（五）其他与医疗质量相关的内容。
第五条医疗质量考核采用定期与不定期相结合的方式进行。
定期考核每半年进行一次，不定期考核根据实际情况进行。
第六条医疗质量考核采取评分制，满分为100分。
考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。
第三章考核程序第七条医疗质量考核分为自查、考核、反馈、整改四个步骤。
（一）自查：科室根据考核内容进行自我评估，填写自查表；（二）考核：医疗质量管理委员会组织专家对科室进行现场考核，填写考核表；（三）反馈：医疗质量管理委员会将考核结果反馈给科室，科室对考核中发现的问题进行整改；（四）整改：科室根据反馈意见进行整改，医疗质量管理委员会对整改情况进行复查。
第四章处罚措施第八条医疗质量考核不合格的科室，将按照以下规定进行处罚：（一）第一次考核不合格：科室负责人进行诫勉谈话，全科人员进行业务培训；（二）第二次考核不合格：科室负责人停职检查，全科人员进行业务培训；（三）第三次考核不合格：科室负责人免职，全科人员进行业务培训，必要时调整科室人员。
第九条考核中发现严重医疗事故、违反医疗法律法规行为的，按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规进行处理。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范,实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2。
CT检查阳性率≥70％.
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
永清县人民医院（ ）月影像科室（放射、CT 、核磁）考核评分标准项目考核内容考核方法 扣分标准扣分登记1、建立病人登记本.随时检查，查各种登记本。
漏登1例扣3分2.有病例讨论登记本（疑难及误诊病例讨论）.无病例讨论登记每次扣1分。
3每天早晨阅片讨论登记本. 无早晨阅片讨论登记本扣1分。
. 4.有危重病人抢救登记本.无危重病人抢救登记本扣0.5分。
5.有与临床沟通记录本及重点病例随访登记本.无与临床沟通记录本扣0.5分，无重点病例随访登记扣0.5分。
. 报告1.报告及时、准确及规范（1.急诊优先，床旁当日2.急诊医学影像诊断报告≤30分钟 3、平诊医学影像诊断报告≤2小时 ） 检查报告单 报告时限不符合要求-1分/次；报告医师未签名-1分/次；无出具报告时间记录1分/次。
2.科室有诊断报告书写规范。
查看资料无书写规范-2分/次3.科室有诊断报告审核制度。
无审核制度-2分/次 4.科室有诊断报告流程.无流程-1分/次，5.科室按流程审核、有审核医师签名。
检查报告单无审核医师签名-2分/次6.报告单等资料装订存储，无丢落7.检查资料病人保管，取走在登记本上签字 查登记本。
患者或家属未在登记本上签字-2分/次8.报告由有资质医师出具。
检查报告单 资质不符合要求-1分/次病例讨论制度1.每天早晨进行阅片讨论查登记本未进行阅片讨论-1分/次 2.至少每月一次影像读片讨论（疑难及误诊病例讨论）。
查病例讨论记录本及相关资料 发现未讨论扣2分。
3.（疑难及误诊病例）.病例讨论记录应及时、记录规范、参加人员大于70% 查病例讨论记录 疑难病例讨论记录不及时、记录不规范、参加人员低于70%每次扣0.5分。
35.5危重病人抢救制度1.有科内抢救制度、危重病人抢救预案、 查看资料 缺抢救制度、抢救预案扣1分/项，2..有主要抢救设备与设施目录。
无主要抢救设备与设施目录扣0.5分。
质量至少每月一次评价图像质量并记录查看记录未评价图像质量扣2分/次。
医技科室质量与安全管理考核标准
科别：年月日
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
医技科室医疗技术管理考核标准
医技科室患者服务质量考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
息县人民医院月份医技科室一级质控考核评价表
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
病理科质量与安全评审质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
健康体检科质量与安全考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
血库质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
超声科质量与安全质控考核标准
心电诊断室质量与安全评审质控考核标准
脑电、多普勒质量与安全质控考核标准。
