动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）
调查日期：
联系地址
1 .地理持点：□高山□山地□丘陵□平坝□河谷 二盆地□其他: ___________________ 2.近期气候是否异常：□否 匚是： ________________________________________________ 3 •交通情况:距交通干线： _____ KM ; £巨居民区： ____ KM ;距最近易感动物群： _______ 4 .场区面积： ___________ ；畜禽舍栋数： __________ ；每栋畜禽舍面积： _____________ 5 .周边有无河流、湖泊：□无□有： _____________________________________________
附近是否有养殖场污水排入：□无□有： ________________________________________
6 .周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否 二是： ______________________________
分布情况: __________________________________________________________
7 _________________________________________________________ .隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无□有： ___________________________________________ 8.畜禽群构成：□种畜禽 □商品畜禽（□肉用□蛋用□奶用□皮毛用） □混合 9 .饲养星:发病前存栏数： ________ 头/只；年出栏数： ______________ 头/只 10.饲养方式：匚全进全出 □连续饲养 混群前是否隔离：□是□否
11•混养情况：□否 匚是：□禽与猪□鸡与水禽□牛与羊□其他: __________ 12.
防疫设施：□进场洗澡更衣 n 进生产区换胶靴 □场舍门口有消毒池
□走期全场消毒
□供料道与出粪道分开
匚有防鼠和蚊虫设施
13. 饲养管理水平：□好□—般 □差; 畜禽场卫生状况：□好
=3—般□差
14•饲料：匚全价饲料 二配合词料□自产作物及杂粮□其它： ______________________ 15. 排污设施：□无□有： ____ ；病死动物无害化处理设施：□无□有： ___________ 16. 饲养人员居住情况：□驻场口不驻场:家里是否饲养畜禽□否□是： _______________
17•屠宰场：□现代化
□半机械化 □手工；年屠宰星：
万头/只
屠宰检疫规范：□否
编号:
启用时间
畜（货）主*/负责人姓名
联系电话
养殖场 （户、 小区）/ 市场/ 屠宰场 /检查 站霰 点及运 输的基 本状况
头；检疫证明：□无□有：
；牌照： __________ 承运人： _____ _ ；启运地： ___________ ；目的地:
头；检疫证明：□无□有：
KM 场/户/养殖小区/检
查站名称
二是；车间/隔离圈日消毒次数: 屠宰动物来源：_ 耳标：□无口有：18•检查站：运输工具: ________
动物来源： _____
耳标：□无口有：
