2.腹腔镜基本操作

腹腔镜手术的基本操作技巧腹腔镜手术作为一种常见的微创治疗方法，已经被越来越多的医生和患者所接受和应用。

它的优点在于创伤小、恢复快、副作用少等等。

但同时，腹腔镜手术相对于开放手术来说，具有一定的操作难度，需要高超的技术和良好的手眼协调能力。

下面，我们将介绍腹腔镜手术的基本操作技巧，帮助您更好地了解和掌握这种常见的微创治疗方法。

气腹进行腹腔镜手术前，需要先行进行气腹，即在腹腔膜和腹壁之间注入一定的气体（通常为二氧化碳），使腹腔内部膨胀，为手术操作提供足够的空间和视野。

操作步骤1.将患者摆正，让腹部处于水平位。

2.在下腹部进行局部麻醉，通常使用2%利多卡因液。

3.选择腹部最中央的位置，用手指敲打，确定注气针的位置。

4.移开手指，用消毒的注气针刺入皮肤，穿过腹壁，进入腹腔。

5.在注气针上连接注气管，打开氧气/二氧化碳气源，以约1L/min的流量向腹腔内注入气体。

6.注入气体的同时，观察患者反应，确保注气针未穿透大血管和内脏器官。

操作器械的选择和运用腹腔镜手术需要使用特殊的操作器械，而不同的手术需要使用不同的器械，包括镜头、刀头、夹钳、钩子等。

在选择器械时，医生需要考虑器械的大小、形状、材质等方面，以满足手术的需要。

基本操作技巧1.操作器械要经过彻底的消毒和清洗，以避免感染。

2.在选择器械时，应该根据手术部位和手术类型选择适合的器械。

3.操作器械的使用需要注意轻柔，不宜用力过度，以避免损伤器官和组织。

4.在使用镜头时，需要注意视野，避免模糊和偏差。

操作技巧腹腔镜手术的操作难度比较高，需要医生具有精细的手术技能和良好的手眼协调能力。

以下是一些常见的操作技巧：1. 解剖分层在进行手术时，医生需要正确地识别和分离层次结构，以便操作器械进入正确的位置并准确地进行手术。

2. 利用重力灌注在进行手术操作时，可以通过重力来灌注和排出腹腔内的液体和气体，以保持清晰的视野和恶性肿瘤的完全切除。

3. 安全的拔取组织在进行手术过程中，在拔取组织时需要注意方式和扭转度数，以确保不会引起出血和损伤组织。

宫腹腔镜手术操作规程腹腔镜手术操作规程(一)适应证腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。

腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。

(二)腹腔镜的设备与器械1、腹腔镜的设备(1)腹腔镜：通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。

两者各有不同类型的视角镜可供选择：① 0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70。

斜视镜。

0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。

摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。

对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。

(2)内镜电视摄像系统：①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。

一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。

电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。

监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。

②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。

腹腔镜外科手术基本技术钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。

一般多用于腹内有粘连的病人。

三、穿刺套管的置管技术与定位腹腔镜手术必须建立入腹通道，包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。

观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。

手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器，是操作的主要通道，又称“主操作孔”。

显露通道供插入无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象，又称“辅助操作孔”。

建立入腹通道，首先必须进行穿刺套管的插入。

穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三种基本类型：重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。

重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘，其尖头在整个穿刺过程中始终外露，使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。

一次性穿刺套管附有安全鞘，可减少腹腔脏器损伤的机率。

第一套管多用来插入腹腔镜，常在脐周，多采用闭合插管法，置管时，用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织，并向腹部两侧平拉以固定腹壁，术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部，使针锥尖端突出套管前端以便穿刺，右手示指伸直并放在套管的图1手术结束时直视拔出套管，穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血侧方，以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器，其余四指分别把住套管，用腕力转动和臂力下压套管，当有1~2次突破感后，打开套管的侧孔或拨除针锥，如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。

估计腹内脏器与腹壁有粘连者，可采用开放进腹方法。

第二、第三、第四穿刺过程，由于术者在腹腔镜下直视操作，只要操作得当，一般不会有什么危险。

图3 美国科惠公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉，拔出后肌肉复原无出血穿刺套管的定位：穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。

穿刺套管的定位不但要有利于手术，而且要有隐蔽及美容效果。

应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。

宫腹腔镜手术操作规程腹腔镜手术操作规程（一）适应证腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。

腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。

（二）腹腔镜的设备与器械1、腹腔镜的设备（1）腹腔镜：通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。

两者各有不同类型的视角镜可供选择：①0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70°斜视镜。

0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。

摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。

对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。

（2）内镜电视摄像系统：①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。

一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。

电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。

监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。

②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。

腹腔镜手术操作基本功王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师一、造气腹技术有闭合式与开放式之分。

闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。

距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。

开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。

二、穿刺套管安置技术最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。

其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。

最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。

用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。

各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。

三、腹腔镜牵引暴露技术包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。

我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。

四、腹腔镜电外科分离止血技术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。

腹腔镜胆囊切除术操注意事项1 麻醉选择气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。

2病人体位及手术人员站位病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。

术者及扶镜者站于病人的左侧。

如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。

监视器置于病人头侧右方。

3 穿刺孔的位置传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。

就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。

以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主，但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。

A(观察孔)：一般位于脐部，用10mm trocar建立。

采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可以逐层开放建立穿刺孔。

置入trocar后，必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。

B(主操作孔)：一般选在剑突下，用5mm/10mm trocar建立。

临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。

注意点：(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面操作别扭;(2)当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得在暴露前角时更为容易；(3 )注意选择的施夹钳的型号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar通道。

C(辅助操作孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧肋缘下锁骨中线处，临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。

D(第二辅助孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧腋前线肋缘下，临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。

注意点：该孔不宜离C孔太近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。

4 手术操作主要步骤4. 1 获取“第一印象”进人腹腔后，不要忙于其它操作，应首先明确重要解剖标志之间的关系。

腹腔镜使用说明书本使用说明书主要针对腹腔镜进行详细介绍和使用指导。

腹腔镜是一种微创手术技术，通过使用腹腔镜器械和高清摄像设备，医生可以在不开放腹腔的情况下进行内脏器官检查和手术治疗。

一、腹腔镜的基本构造和功能腹腔镜由以下几部分组成：1. 望远镜系统：包括光纤、透镜系统、高清成像设备等，用于提供清晰的视野；2. 动力系统：包括操作手柄和脚踏开关等，用于控制器械的运动；3. 器械系统：包括钳子、剪刀、插管等，用于进行手术操作。

腹腔镜的基本功能主要有以下几点：1. 视觉功能：通过望远镜系统提供高清的内脏器官图像，使医生能够清晰地观察病变部位；2. 操作功能：通过器械系统的灵活运动，医生可以进行切割、缝合、结扎等手术操作；3. 减少损伤：相较于传统开放手术而言，腹腔镜手术对患者的损伤更小，恢复更快。

二、腹腔镜的使用准备在进行腹腔镜手术前需要进行以下准备工作：1. 环境准备：手术室必须保持干净、整洁、无菌。

确保患者及操作团队服装整洁，佩戴洁净手术衣、口罩、手套等防护用具；2. 设备准备：检查腹腔镜设备是否正常工作，器械是否完整，充分准备所需的器械、材料和药品；3. 患者准备：患者需要提前禁食，并在手术前排空膀胱和结肠，防止手术过程中的意外发生。

三、腹腔镜的操作步骤腹腔镜手术一般包括以下几个操作步骤：1. 创建腹腔镜通道：在患者的腹壁上穿刺，通过导丝和扩张器逐渐扩大腹腔通道，为望远镜和器械的进入提供通道；2. 定位器械并观察：将望远镜插入腹腔内，观察内脏器官的情况，根据需要插入其他器械进行操作；3. 手术操作：医生根据病情和手术需求，利用腹腔镜器械进行切割、缝合、止血、刮取等操作，完成手术目标；4. 防止并发症：在手术过程中，医生需要注意对患者的生命体征进行监测，及时处理可能出现的并发症；5. 排空气和关闭切口：手术结束后，医生需要排除腹腔内积气，然后逐步关闭腹壁切口，确保伤口愈合。

四、腹腔镜的注意事项和安全措施在使用腹腔镜时，需要注意以下事项和采取安全措施：1. 专业培训：腹腔镜手术需要有专业的医生和护士进行操作，确保安全和效果；2. 质量检查：在使用腹腔镜设备之前，需要检查设备的质量是否符合要求，避免因设备问题导致手术失败或意外发生；3. 无菌操作：手术过程中需要遵循无菌操作规范，确保手术环境干净，器械无菌，防止感染发生；4. 安全操作：医生需要根据手术需求选择合适的器械和材料，避免器械的误用或错误操作，确保手术的安全性；5. 术后护理：手术结束后，患者需要进行适当的术后护理和观察，避免术后并发症的发生。

腹腔镜下基本手术技术腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。

特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。

一、术前准备1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的，可以使术中避免肠管胀气、影响手术视野的暴露，另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减少肠瘘的发生。

术前2～3日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁灌肠。

2、阴道准备：良好的阴道准备是减少术后感染发生的主要措施之一，术前每日阴道冲洗一次，常用的冲洗药物有1：1000新洁尔灭、1：5000呋喃西林、1：5000高锰酸钾，或用碘伏擦洗阴道，每日一次。

3、完善相关检查：术前检查血常规、尿常规、肝功、肾功、乙肝标记物、输血前ICT、心电图、胸片以及相关肿瘤标记物的检查，对年老患者应进行肺功能检查，全面评估患者能否承受腹腔镜手术。

肿瘤患者应在术前做血型鉴定，合血以备术中用。

4、纠正相关合并症：对于有合并症的患者，术前治疗相关疾病，特别是合并有高血压、糖尿病、慢性心肺肾功能不全、甲亢等影响手术及术后愈合的疾病，必要时请相关科室会诊治疗合并症。

5、术野准备：术前用75％酒精擦拭将脐部擦洗干净。

6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚，术前需留置Foles尿管。

如术前患者无尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦。

7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制，最好选择电子控制的手术台。

8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位。

外科医师操作考试试题题库一、基础知识测试1. 请简述无菌操作的基本原则。

2. 描述外科手术中常用的止血方法。

3. 阐述外科手术切口的选择原则。

二、实践技能考核1. 题目一：皮肤缝合技术- 操作步骤：- 清洁伤口，去除异物和死组织。

- 选择合适的缝合材料和针。

- 以适当的张力和深度进行缝合。

- 确保缝合线均匀分布，避免过紧或过松。

- 注意事项：- 保持伤口边缘对齐，避免张力过大。

- 缝合时注意无菌操作，防止感染。

2. 题目二：腹腔镜手术基本操作- 操作步骤：- 准备腹腔镜设备，包括摄像头、显示器和手术器械。

- 选择合适的穿刺点，进行腹腔内充气。

- 插入腹腔镜，观察腹腔内情况。

- 根据手术需要，进行相应的操作，如切割、缝合等。

- 注意事项：- 保持视野清晰，避免镜头模糊。

- 操作时注意力度控制，防止对周围组织造成损伤。

3. 题目三：肠吻合术- 操作步骤：- 确定吻合部位，进行肠段切除。

- 使用吻合器或手工缝合技术进行吻合。

- 检查吻合口的通畅性和密封性。

- 注意事项：- 确保吻合口无张力，避免狭窄。

- 吻合后要进行充分的检查，确保无泄漏。

三、临床决策能力测试1. 描述在遇到手术中大出血时的紧急处理流程。

2. 面对患者术后出现感染的情况，应如何进行评估和处理？3. 在进行复杂手术前，如何制定合理的手术计划？四、病例分析1. 患者，男性，45岁，因急性阑尾炎入院。

请描述手术前的准备事项和手术步骤。

2. 患者，女性，34岁，诊断为乳腺癌。

讨论手术治疗方案的选择及其依据。

3. 患者，62岁，因胃癌进行胃切除术。

术后患者出现吻合口瘘，请分析可能的原因及处理措施。

五、伦理和法律问题1. 讨论在紧急情况下，未经患者同意进行手术的伦理和法律问题。

2. 描述在手术过程中发现意外情况（如邻近器官损伤）时，应如何处理？3. 阐述保护患者隐私和信息安全的重要性及其在外科手术中的应用。

结束语：外科医师操作考试不仅考察医生的手术技能，还包括临床决策能力、伦理法律意识等综合素质。