汉中城镇职工基本医疗保险慢性病门诊鉴定标准及用药范围

城镇职工医保门诊指定慢性疾病认定及补助标准序号病种名称程度分级认定标准补助标准（元/人、年）1 高血压病一类有原发性高血压病史，收缩压持续高于或等于180mmHg或舒张压持续高于或等于110mmHg。

1000二类病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下一个靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝样改变。

2000三类病历显示既往有高血压病史，同时伴有以下两个或两个以上靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视神经乳头水肿、网膜有出血、渗出或有棉絮斑。

30002 冠状动脉粥样硬化性心脏病一类1、心电图及超声心动图显示冠状动脉供血不足或缺血改变（心电图显示ST-T段下移≥0.1mv）。

2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达50%以上。

结合临床症状，以上两项具备其中一项的可以认定。

2000二类1、心电图及超声心动图显示明显心梗或伴有房颤、室早等严重心律失常改变的。

2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上。

3、Ⅰ、Ⅱ度心衰。

4、安装心脏起搏器的（免检）。

结合临床症状，以上四项具备其中一项的可以认定。

2500三类1、依据完整住院病历，结合查体情况，认定已实施搭桥手术的（免检）。

2、Ⅲ度心衰。

以上两项具备一项可以认定。

30003 风湿性心脏病一类1、有风湿性心脏病病史资料。

2、心电图显示二尖瓣狭窄，有二尖瓣P波及右心室肥厚；二尖瓣关闭不全，左房增大、左室肥厚及劳损；主动脉狭窄，左室肥厚及劳损；主动脉关闭不全，左室导联ST-T波变化或左室肥厚及劳损。

3、超声心动图显示二尖瓣狭窄，M型EF斜率减慢，峰消失，呈城垛样图形；二尖瓣关闭不全，二维实时图可见瓣膜关闭不全；主动脉瓣狭窄，主动脉开放幅度减小，瓣叶增厚；主动脉瓣关闭800—1 —不全，二维实时图主动脉关闭线不能靠拢。

市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定标准及用药范围Ⅰ类病种一、恶性肿瘤门诊放、化疗【鉴定标准】1.该病种在二级及以上定点医疗机构的近三年住院病历和当年度诊断证明及辅助检查单。

2.符合以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【治疗和用药范围】1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗；2.恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗；3.必须的对症支持治疗；4.放化疗不良反应的治疗；5.与疾病和治疗相关的检查。

用药范围：1 .西药：抗肿瘤药物，免疫治疗药物，抗微生物药物，镇痛药，维生素及矿物质缺乏症用药、激素及调节内分泌功能用药，升白药物，抗贫血药，放射性同位素药，其他解毒药。

2 .中成药：清热解毒剂，活血消癥，肿瘤用药，消肿散结。

3 .中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

特别说明：时间以首次确诊资料为准，病情稳定10年以上（不包括10年）无复发的不予认定。

二、肾功能不全（透析治疗）【鉴定标准】1 .该病种在二级及以上定点医疗机构的近三年住院病历和当年度诊断证明及辅助检查单。

且符合以下标准的予以认定。

2 .实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。

其中具有大量蛋白尿(>3.5g/24小时)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L) 、重度水肿、高脂血症等临床表现，并在二级以上医院住院治疗的。

生化检查：血肌酐大于176.8µmol/L、肌酐清除率小于30ml/min。

3.对于CKD 5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。

汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇全体居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：（一）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）；（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：（一）坚持市、县区政府主导、统筹规划原则，健全组织机构，做好宣传引导，落实工作责任；（二）坚持低水平起步，筹资水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，逐步提高保障水平；（三）实行市级统筹、县区经办、分账核算、乡镇（社区）登记、银行缴费、逐步推进，即：统一参保政策、统一基金管理、统一支付标准、统一经办流程、统一网络信息管理；（四）坚持自愿原则，以家庭为单位参保缴费，政府给予适当补助；（五）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，确保基金安全运行；（六）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助统筹兼顾、协调发展；（七）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险；（八）逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的激励机制。

第四条城镇居民基本医疗保险试点从2008年起全市普遍推开，当年参保率达到60%，2009年参保率达到80%，2010年基本覆盖全体城镇居民。

汉中市人民政府办公室关于印发汉中市城乡居民大病保险保障制度的通知文章属性•【制定机关】汉中市人民政府办公室•【公布日期】2019.11.14•【字号】汉政办发〔2019〕23号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文汉中市人民政府办公室关于印发汉中市城乡居民大病保险保障制度的通知各县区人民政府，汉中经济技术开发区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：《汉中市城乡居民大病保险保障制度》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

汉中市人民政府办公室2019年11月14日汉中市城乡居民大病保险保障制度第一章总则第一条为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”决策部署，缓解群众大额医疗费用负担，防止因病致贫返贫，根据《国家医疗保障局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《中国保监会关于印发<保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法>的通知》（保监发〔2013〕19号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发<建立分级诊疗制度指导意见>的通知》（陕政办发〔2015〕49号）、《陕西省医疗保障局、财政厅、中国银行保险监督管理委员会陕西监管局关于进一步完善城乡居民大病保险制度建设的通知》（陕医保发〔2019〕14号）精神，结合我市实际，制定本制度。

第二条城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的补充和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

大病保险覆盖全体城乡参保居民，与基本医疗保险制度相衔接，着力解决城乡居民看大病难和因病致贫问题。

第三条大病保险实行市级统筹，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，城乡一体化实施。

坚持政府主导、专业承办、持续实施、规范操作、便民高效的基本原则。

诊治保险慢特病门诊病种办理标准一、1型糖尿病1.住院或门诊明确诊断；2.血糖监测汇报单：提示空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L；3.血胰岛素或C肽检查汇报单；4.胰岛素自身免疫抗体(GAD超过参考范围上限或GAD阳性〕检查汇报单。

同时具备以上条件可办理。

二、糖尿病〔并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变〕〔一〕糖尿病并心损害1.到达心脏扩大、心肌肥厚诊断标准：〔1〕出院记录明确诊断；〔2〕血糖监测汇报单；〔3〕心脏超声检查图像及汇报单：提示心脏扩大，即LA 〔左心房〕>35mm或男性LV〔左心室〕>55mm、女性LV〔左心室〕>50mm；〔4〕心脏超声检查图像及汇报单：提示心肌肥厚，即IVS 〔室间隔厚度〕>12mm或LVPW〔左室后壁〕>12mm。

以上“〔1〕〔2〕〞为必备，加其余两项之一可办理。

2.到达冠心病诊断标准：〔1〕出院记录明确诊断；〔2〕血糖监测汇报单；〔3〕冠状动脉造影或冠脉CTA汇报单：提示冠状动脉任一支血管狭窄程度≥50%；〔4〕心电图图文及汇报单：提示心肌梗死〔心肌堵塞〕。

以上“〔1〕〔2〕〞为必备，加其余两项之一可办理。

〔二〕糖尿病并脑损害1.出院记录明确诊断；2.血糖监测汇报单；3.头颅CT或MRI检查汇报单：提示脑堵塞〔脑梗死〕、脑出血或脑软化灶；4.到达以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、言语障碍或吞咽功能障碍、认知功能损害、共济失调。

以上同时具备“1、2、3〞或“1、2、4〞可办理。

〔三〕糖尿病并肾损害1.出院记录明确诊断；2.血糖监测汇报单；3.24小时尿白蛋白排泄量≥300mg/24h；4.内生肌酐去除率〔Ccr〕≤50%；5.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查汇报单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1、2〞为必备，加其余三项之一可办理。

〔四〕糖尿病并周围神经病变1.出院记录明确诊断；2.血糖监测汇报单；3.神经电生理检查汇报单：提示周围神经损害。

城镇职工基本医疗保险用药范围暂行管理办法时间： 2008-01-17 来源：字体：大中小关于印发《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、物价局（委员会）、经贸委、财政厅（局）、卫生厅（局）、药品监督管理局、中医（药）管理局：了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发［１９９８］４４号，劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动和社会保障部国家发展计划委员会国家经济贸易委员会一九九九年五月十二日第一条为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［１９９８］４４号），制定本办法。

第二条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。

确定《药品目录》或药品品种时要考虑临床治需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。

第三条纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：㈠《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；㈡符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；㈢国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；第四条以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：㈠主要起营养滋补作用的药品；㈡部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；㈢用中药品材和中药饮片泡制的各类酒制剂；㈣各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；㈤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；㈥劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

第五条《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族物、下同）、中药饮片（含民族，下同）。

西药和中成药列基本医疗保险基金基予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。

陕西省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理的范围和鉴定标准第一条门诊特殊慢性病病种范围：1、原发性高血压病;2、冠状动脉硬化性心脏病;3、动脉硬化性脑梗塞后遗症；4、脑栓塞后遗症；5、脑出血后遗症;6、慢性再生障碍性贫血；７、风湿性心脏病;8、糖尿病;９、肝硬化(失代偿期）；１0、慢性阻塞性肺病；１１、精神症；12、系统性红斑狼疮；１3、帕金森病;1４、恶性肿瘤.第二条门诊特殊检查、特殊治疗项目范围:１、和(单光子发射电子计算机扫描装置);2、核磁共振（）；３、心脏彩色B超;4、颈颅彩色多普勒血管检查（）；5、胃、十二指肠镜检查;6、结肠镜检查;7、动态心电图;8、氧舱治疗;９、核素扫描;1０、支气管镜检查；１１、体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；１2、体外射频治疗重度前列腺肥大。

第三条门诊特殊治疗范围：１、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析；２、肾移植术后服用抗排斥药；3、恶性肿瘤门诊放、化疗.门诊特殊慢性病管理患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请，提交所申报病种的住院病历（限三年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。

门诊特殊慢性病鉴定标准一、原发性高血压病1、原发性高血压病A血压达到确诊水平,并有下列病症之一者;(１）心电图示左室高电压，或Ｘ线、超声心动图检查证实左心室肥厚；（２)眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。

２、原发性高血压B血压达到确诊水平,提供住院病历,并有下列病症之一者:(１）近期半年内有心衰并心功能为。

(2）近期有眼底出血或渗血,视头水肿。

(3)有脑中风并发症．（４）有肾功能不全并发症。

二、冠状动脉硬化性心脏病１、有典型的突发性胸骨后的心绞痛临床表现。

2、经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查,符合冠心病诊断者．三、动脉硬化性脑梗塞后遗症Ａ提供住院病历，并符合下列条件者：(１)起病缓慢，数小时或1-２天后出现半身瘫痪及意识障碍。

城镇职工医保慢性病最新政策（2022年4月1日实施）根据省、市医保局通知精神，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病管理有关政策从2022年4月1日起进行调整实施。

一、统一病种范围和待遇支付标准（一）职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，待遇支付标准按山西中部城市群一体化发展要求调整设定。

（二）凡晋中市城镇职工基本医疗保险参保职工，符合目录规定的45种门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或多种门诊慢特病，只能享受其中最高一种疾病限额。

（三）参保患者自通过鉴定次月起享受门诊慢特病待遇,有效期两年。

患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定,审核通过方可继续享受门诊慢特病待遇。

（四）限额支付病种不设起付线,乙类药品、检查费用暂不执行个人自付比例，按设置比例和最高支付限额报销,参保患者当年发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按比例报销,实行季度限额支付，门诊慢特病医保支付限额纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额计算。

门诊慢特病基金支付范围只限于《药品目录》内用于治疗该病种的口服药和胰岛素、干扰素注射剂，以及《诊疗项目》中相关检查检验，不包括门诊特药。

（五）非限额支付病种（恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病、结核病、肺源性心脏病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症）不设起付线，乙类药品、检查费用暂不执行个人自付比例，按比例报销,与住院合计一个封顶线,合规费用纳入大病保险支付范围。

恶性肿瘤门诊治疗等需使用注射剂的，凭处方在定点医疗机构门诊使用。

二、就医管理（一）具备享受限额门诊慢特病待遇资格的参保患者，可在定点医药机构享受待遇。

具备享受非限额门诊慢特病待遇资格的参保患者，原则上在定点医疗机构享受待遇，定点医疗机构要保证慢性病患者的就医需求。

对在非定点医药机构发生的费用,医疗保险基金不予支付。

统筹区域内定点医疗机构不能满足病种诊治需求,可转外就医,原则上要求选择二级及以上公立医院进行门诊诊治。

陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围（一）服务项目类1、挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费；2、本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等；3、出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费；4、专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；5、眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。

（二）非疾病治疗项目1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；2、各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；3、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；4、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费；5、各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；6、尸体解剖与防腐处理费用；7、各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；8、各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；9、非疾病应用高压氧仓费。

（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET,包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用；2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等；4、埋藏式自动复律除颤器（ICD）；5、省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。

汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊鉴定标准及用药范围一、糖尿病（一）鉴定标准有糖尿病典型症状，静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹静脉血葡萄糖≥7.0mmol/L，并符合以下条件之一者：1、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)。

2、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。

3、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。

4、眼底并发症：视网膜病变。

5、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。

（二）用药范围1、西药：胰岛素及其影响血糖的药物（限：胰岛素、口服降糖药）；循环系统药物（限：钙拮抗药、β受体阻滞药、作用于α受体的药物、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素II受体拮抗药、其它血管舒张药、调血脂类）；抗菌药物（有明显感染症状，在医师指导下使用，最长不超过一个月，限：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）；辅助用药（羟本磺酸口服常释剂型、维生素B1口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、苯妥英钠口服常释剂型及注射剂、卡马西平口服常释剂型、阿米替林口服常释剂型、阿司匹林口服常释剂型、甲钴胺口服常释剂型及注射剂、复方a酮酸口服常释剂型等）；2、中成药：益气养阴剂；3、中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

二、脑血管病恢复期（一）鉴定标准有急性脑血管病病史，脑血栓形成、脑栓塞等在二级以上医院住院治疗，经CT、MRI等辅助检查，并符合以下条件之一：1、既往患高血压病史，曾因脑出血在二级以上医院住院治疗；2、眼底或脑脊液检查化验出现异常。

CT、MRI检查有脑出血等表现；3、经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。

4、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。

附件：门诊慢性病名称和诊断标准及用药诊疗范围一、慢性阻塞性肺病[诊断标准]1．临床症状：慢性咳嗽、咳痰、气喘；2．肺功能检查：FEV1<80%和FEV1/FVC<70%；3．X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

[门诊用药范围]1．西药：抗菌药物（限：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）、呼吸系统药物、肾上腺皮质激素类；2．中成药：化痰、止咳、平喘剂；3．中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

[门诊检查治疗项目]1．化验项目：血常规，尿常规，肝功能，肾功能，电解质；2．检查项目：胸正侧位片、常规心电图检查、肺功能。

二、慢性肺源性心脏病[诊断标准]1．临床症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难；2．X线胸片检查：符合肺动脉高压或右室增大的肺心病标准；3．心电图检查：符合肺心病的表现；4．肺功能检查：FEV1<80%和FEV1/FVC<70%；5．心脏彩超：提示右心室肥厚、扩大，右心房扩大，右肺动脉或肺动脉干扩张，[门诊用药范围]1．西药：抗菌药物（限：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）、呼吸系统药物、肾上腺皮质激素类、循环系统药物（限：强心药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药）、泌尿系统药物（限：利尿药）、抗血小板药（限：阿司匹林口服常释剂型）；2．中成药：化痰、止咳、平喘剂；3．中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

[门诊检查治疗项目]1．化验项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质；2．检查项目：胸部透视、胸正侧位片、常规心电图检查、肺功能。

三、支气管哮喘[诊断标准]1．临床症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽；2．查体：哮喘发作时在双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音；3．肺功能检查：有阻塞性或混合性通气功能障碍；4．排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

[门诊用药范围]1．西药：抗菌药物（限：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、林可酰胺类、磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类）、呼吸系统药物、肾上腺皮质激素；2．中成药：化痰、止咳、平喘剂；3．中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围
一、住院医疗项目范围：
1.住院手术治疗：包括择期手术、急诊手术和床旁手术等；
2.住院非手术治疗：包括各种疾病的内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等治疗；
3.康复治疗：包括康复科、理疗科等的治疗项目。

二、门诊医疗项目范围：
1.门诊挂号费：包括普通门诊和特需门诊；
2.门诊治疗费：包括各科室的治疗费用；
3.门诊检验费：包括各种实验室检查费用；
4.门诊治疗器械使用费：包括各种医疗器械的使用费用；
5.中药费和西药费：包括门诊用药的费用；
6.牙科治疗费：包括门诊牙科治疗的费用。

三、特殊医疗项目范围：
1.大病保险：包括恶性肿瘤、艾滋病、再生障碍性贫血等重大疾病的治疗费用；
2.生育津贴：包括助孕、孕产期住院等费用的补贴；
3.基本公共卫生服务项目：包括计划免疫、儿童保健、妇幼保健等公共卫生服务项目。

四、慢性病诊疗项目范围：
1.高血压：包括高血压的诊断和治疗费用；
2.糖尿病：包括糖尿病的诊断和治疗费用；
3.冠心病：包括冠心病的诊断和治疗费用；
4.慢性阻塞性肺病：包括慢性阻塞性肺病的诊断和治疗费用；
5.骨质疏松症：包括骨质疏松症的诊断和治疗费用。

五、其他医疗项目范围：
1.医疗救助：对于城镇职工家庭经济困难、特别困难以及特困人员，提供医疗费用补助；
2.家庭医生签约服务：与就诊人签订协议，在约定的时间内提供卫生健康服务。

需要注意的是，陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围可能会根据具体的实际情况进行调整和变化。

因此，在就医前最好了解当地医疗保险政策和规定，以免出现额外的负担。

歙人社…2011‟193号关于调整我县城镇职工基本医疗保险慢性病门诊病种、用药范围等问题的通知各医保参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：为进一步规范我县城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊用药、门诊检查待遇支付管理，根据《黄山市城镇职工基本医疗保险慢性病准入标准（暂行）的通知》（黄人社秘…2010‟460号）及《关于黄山市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付慢性疾病门诊用药及门诊检查项目范围的通知》（黄人社秘…2011‟35号）精神，现就有关问题通知如下：一、扩大城镇职工基本医疗保险慢性病门诊病种范围城镇职工基本医疗保险慢性病门诊病种由原来的八种扩大为二十六种。

具体病种及准入标准如下：1、恶性肿瘤（含白血病）准入标准：（1）病理学检查报告单；（2）影像学检查及相关化验指标；（3）已经开始放、化疗的病历资料；（4）晚期肿瘤出现广泛转移（肝、肺、腹腔、骨等），不能进行放、化疗者。

同时具有其中两项指标。

2、慢性肾功能衰竭等进行的血液透析或腹膜透析准入标准：进行腹膜透析或血液透析的病历资料。

3、器官移植术后抗排异治疗准入标准：进行器官移植手术的病历资料。

4、高血压病三期（有心脑肾并发症之一者）准入标准：（1）非药状态下至少2次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥100mmHg；（2）X光胸片有主动脉、左右心室增大改变；（3）心电图检查有心肌缺血；心肌梗塞；心律失常表现；（4）尿常规持续出现微量蛋白尿；肾功能有肌酐升高；（5）靶器官损害或衰竭：包括脑中风、心肌梗塞、心力衰竭及视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。

具有第1项指标及第2至5项中1项以上指标。

5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）准入标准：（1）症状+随机血糖≥11．1 mmol／L(200 mg／dl)，或FPG （空腹血浆葡萄糖）≥7.0mmol／L(126mg／dl)， OGTT（口服葡萄糖耐量）中2 HPG：≥ll.1mmol／L(200 mg／dl)；（2）并发心脏病变：心电图检查出现相应导联ST段改变，异常Q波等心肌缺血表现；（3）并发肾脏病变：出现微量白蛋白尿（白蛋白尿排泄率30－300mg／d）、肾功能异常；（4）并发视网膜病变：视网膜可见微动脉瘤和较多小出血点；（5）并发神经病变：出现周围神经功能障碍相关症状；（6）并发肢体感染：出现肢体感染、溃疡形成；（7）并发脑血管意外。

附件2职工医疗保险新增八种门诊规定病种鉴定标准及统筹基金支付范围一、骨髓增生异常综合症（一）鉴定标准1. 难治性贫血（RA）血象：贫血，偶有的患者粒细胞减少、血小板减少而无贫血。

网织红细胞减少。

红细胞及粒细胞有病态造血现象。

原始细胞无或＜1％。

骨髓：增生活跃或明显活跃。

红系增生并有病态造血现象。

很少见粒系及巨核系病态造血现象。

原始细胞＜5％。

2. 环形铁粒细胞性难治性贫血（RAS）骨髓中环形铁粒幼细胞数为骨髓所有有核细胞的15％以上，其他同RA。

3. 难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）血象：2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5％。

骨髓：增生明显活跃、粒系及红系都增生。

3系都有病态造血现象，原始细胞Ⅰ型＋Ⅱ型为5％～20％。

— 1 —4. 慢性粒，单核细胞白血病（CMML）血象：单核细胞绝对值＞1×109／L。

粒细胞也增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常。

原始细胞＜5％。

骨髓：同RAEB，原始细胞5％～20%。

5. 转变中的RAEB（RAEB－T）血象及骨髓似RAEB，但具有下述三种情况的任一种：①血中原始细胞75％；②骨髓中原始细胞20～30％；③幼稚细胞有Auer小体。

根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI 及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

6.骨髓活检有ALIP现象。

符合1-6项之一者，可确诊。

（二）统筹基金支付范围1. 一般治疗（1）维生素治疗；（2）肾上腺皮质激素治疗；（3）雄激素治疗；（4）治疗再障的中成药。

— 2 —2. 基本治疗（1）免疫抑制剂治疗；（2）分化诱导剂治疗。

3.必要的检查。

二、视网膜静脉阻塞（一）鉴定标准1. 眼底照相：有片状、火焰状出血，静脉迂曲扩张，棉絮状斑，视盘和视网膜水肿；2. 眼底荧光血管造影：视网膜循环时间延长，静脉管壁荧光素渗漏，有毛细血管无灌注区，动静脉短路，微血管瘤或新生血管形成，黄斑点状或弥漫荧光渗漏；3. 视力不同程度下降，验光低于0.1，有视物变形、眼前黑影；4. 视野：有中心或旁中心暗点；5. 晚期可产生虹膜新生血管和（或）新生血管性青光眼。

汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费用结算试行办法根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》制定本办法.第一章就医管理第一条城镇居民基本医疗保险主要保障住院和城镇非从业居民的门诊大病医疗。

第二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可根据实际情况适时修订.第三条城镇居民基本医疗保险实行定点管理。

就诊原则上按照医院等级从低到高的顺序进行。

鼓励参保居民首诊在社区卫生服务中心，逐步建立双向转诊制度。

第二章就诊第四条凡参保居民患病，应先门诊治疗，本着就近的原则在定点社区医疗服务中心或一级医院就诊;自付现金就医的不受定点的限制。

第五条参保城镇居民确因病情需要并符合规定需住院治疗的，应凭门诊相关检查报告单、定点医院住院通知书、社区证明和本人《医疗保险证》到所在县区社保经办机构办理住院登记手续后方可住院。

急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续.第三章医疗待遇第六条参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院（含家庭病床）医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。

(一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务中心、一级医院200元；二级医院400元;三级医院600元。

参保居民在市外住院治疗，起付线按以下标准执行：一级医院400元;二级医院600元；三级医院800元。

在一个参保年度内第二次住院，起付标准降低10%.多次住院的执行第二次住院起付标准。

（二）年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）:城镇非从业居民2。

5万元，少年儿童6万元。

（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付：1．城镇非从业居民社区卫生服务中心、一级医院：统筹基金支付70%，个人承担30%；二级医院:统筹基金支付60%，个人承担40％;三级医院:统筹基金支付45%,个人承担55%.2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高10％执行。

汉中市城镇职工基本医疗保险
慢性病门诊管理办法
慢性病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高，而又不需要住院的慢性疾病治疗。

慢性病门诊患者必须经二级（含二级）以上综合医院或指定的专科定点医疗机构诊断确定。

慢性病患者经审核同意后，患者凭医疗保险卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到指定的定点医院门诊购药。

定点医疗机构在接诊慢性病门诊患者就医时，要认真核对就诊人员的医保卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》，要严格按照医疗诊治标准规范诊治，认真执行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定。

定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定，严格按规定开具处方，单次就诊处方用量最长不得超过15日。

处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。

经核准慢性病门诊治疗的参保患者治疗期所产生的医药费用，先由本人垫付，每3个月结算一次，按照就诊医院级别比照住院个人负担比例等有关规定进行报销。

报销时需提供发票、病历、复式处方，如有相关检查请附检查单。

申请病种及报销比例如下：
1、恶性肿瘤门诊放化疗
2、冠心病
3、糖尿病
4、原发性高血压
5、慢性肾功能衰竭腹膜透析，血液透析
6、慢性再生障碍性贫血
7、脑出血后遗症8、脑梗塞后遗症9、白血病10、精神分裂症
11、系统性红斑狼疮12、慢性活动性肝炎13、肝硬化（失代偿期）
14、器官移植抗排斥药15、多耐药肺结核
报销比例：
二级医院600 二级医院在职92% 退休94%
（3个月总药费—自费—起付金）×
三级医院800 三级医院在职90% 退休92%。

汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇全体居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：（一）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）；（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：（一）坚持市、县区政府主导、统筹规划原则，健全组织机构，做好宣传引导，落实工作责任；（二）坚持低水平起步，筹资水平与我市经济发展水平和各（三）城镇非从业居民和少年儿童的财政补助资金除中、省财政补助外，其余部分由市、县区财政列入预算，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

（四）有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。

第七条城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准，根据我市经济发展和医疗服务价格水平变化情况，按照收支平衡、略有结余的原则，由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三章参保程序及缴费办法第八条城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度一次性征缴。

（一）城镇居民持户口簿、身份证及复印件、照片，以及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇（社区）劳动保障事务所（工作站）办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费；长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，由父母持暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和劳动关系证明等有关材料，在居住地劳动保障事务所（工作站）为其办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费。