慢性病管理情况调查表

慢性病患者分级护理落实督查记录表
背景
慢性病是指在生活中长期存在，且患者需要终身关注和治疗的一类疾病。

由于慢性病的特点和治疗需求各异，为了提供更有效的护理服务，慢性病患者分级护理成为一种常用的护理管理方法。

为了监督和落实这种护理服务，需要制定和使用慢性病患者分级护理落实督查记录表。

目的
本文档旨在记录和监督慢性病患者分级护理的落实情况。

督查记录表将用于评估慢性病患者护理服务的质量，发现问题并及时采取措施进行改进。

督查记录表
表格结构
使用说明
1. 在每次护理过程中，护理人员应记录患者的姓名、分级护理等级、具体落实的护理措施、落实日期和落实人员信息。

2. 督查记录表应由专门的管理人员进行收集和统计，以便进行分析和改进。

3. 针对督查记录表中发现的问题，相关部门和人员应及时采取措施进行改进，确保慢性病患者分级护理的质量和效果。

结论
慢性病患者分级护理落实督查记录表是监督和管理慢性病护理服务的重要工具。

通过记录和分析患者护理情况，发现问题并及时改进，可以提高慢性病患者护理的质量和效果。

全国慢性病营养膳食疗法全民健康调查大问卷
姓名性别年龄
住址电话
身高体重血压
之前您是否参加常规健康体检？□是□否
您目前的身体健康状态？□非常好□好□一般□差
您是否有饮食禁忌？□是□否
您现在是否患有非传染性疾病？
心脏病□是□否糖尿病□是□否高血压□是□否高血脂□是□否过敏史□是□否肿瘤□是□否骨关节病□是□否便秘□是□否失眠□是□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？□是，_________年开始□否
您现在是否服用日常保健品？□是，_________年开始□否
您是否经常观看或参加健康养生类节目？□是□否
糖尿病史
年空腹血糖餐后血糖
糖化血红蛋
白
有否并发症既往用药
血脂四项
胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂
蛋白
血粘度脂肪肝□有□无治疗否□是□否。

表1.1 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
县级基本情况调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
表1.2 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
项目县2009年人口信息调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县组织领导机制建设调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
控烟---建立无烟学校、无烟医院等；
全民健身---与体育局等其他部门联合制定全民健身有关政策。

填表人：联系电话：
项目县慢病补偿政策调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
县（区）疾控机构慢病防控能力调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
1 人员数量（没有请填“0”）
2 2007-2010年慢病防控专业人员信息登记表（与1.2人数统一，常规慢病从事人员）
填表说明：性别：①男②女；所学专业：①预防医学②临床医学③其他医学专业④非医学专业；学历：①硕士及以上②本科③大专④中专及以下；职称：①高级②中级③初级④无⑤其它；从事慢病专业：①健康教育②慢病监测③临床诊疗④实验室检测⑤其他
3 慢病机构设置
2010年，您单位慢病防控工作科室建设情况：
(1)专门的慢性病防控科
(2)非专门慢性病防控科
4 业务经费情况（没有请填“0”）
5 机构慢病防控教育培训与指导能力（没有请填“0”）5.1. 慢病培训情况
5.2. 慢病防控指导情况
6 2007-2010慢病防治工作开展情况
填表人：联系电话： .。

慢性病患者中医健康指导服务效果评价调
查表
背景
慢性病是当前全球面临的重要公共卫生问题之一。

中医健康指导服务作为一种综合性的非药物治疗手段，被广泛应用于慢性病的管理和康复中。

为了评估中医健康指导服务的效果，我们开展了本调查研究。

调查目的
本调查的目的是评价慢性病患者中医健康指导服务的效果及满意度，为进一步优化服务提供参考。

调查内容
请您根据您在中医健康指导服务过程中的实际经历，回答以下问题：
1. 您在接受中医健康指导服务前是否了解过该服务的内容和目的？
2. 在中医健康指导服务过程中，您觉得您的病情得到了有效控制吗？
3. 您认为中医健康指导服务对您的生活质量有何影响？
4. 您对中医健康指导服务的满意度如何？
5. 您是否愿意推荐中医健康指导服务给其他慢性病患者？
6. 您希望在中医健康指导服务中加入哪些方面的内容或改进措施？
调查方法
本调查采用问卷调查的方式进行，您可以选择在线填写或打印问卷后回邮。

调查数据将被严格保密，只用于本研究目的。

结果分析
通过分析调查结果，我们将评估慢性病患者中医健康指导服务的效果和满意度，对服务进行改进和优化。

结论
慢性病患者中医健康指导服务是一个重要的管理和康复手段。

本调查将为进一步提高中医健康指导服务的质量和效果提供重要参考。

参考文献
(列出相关引用文献，确保内容准确可证实)。

慢性病调查表篇一：慢性病个案调查表1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用用以降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口 10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病病症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士护士对你迸行过糖尿病相应知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的学业成绩吗（1）否（2）是口16.你知晓低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因在于（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23. 对治疗糖尿病有无市场信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。

城关区慢性病防治情况调查问卷亲爱的居民，为了更好地了解您的健康状况，让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！（注意：其中未注明多选的题目均为单选。

）调查对象编号：______________一、基本情况101.姓名：____________ 102. 联系电话：103.性别：①男②女104. 您的年龄：_______周岁 105.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他106.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上107.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务业人员④农民⑤军人⑥学生⑦无业或待业人员⑧离退休人员⑨其他108.您的年收入：① 5000元以下② 5000-10000元③ 10000-20000元④ 20000-30000元⑤ 30000-40000元⑥ 40000-50000元⑦ 50000元以上 109.您的身高：_______厘米110.您的体重：_______公斤111.您的腰围：_______厘米112.您目前的血压：收缩压______mmHg，舒张压 ______mmHg113.您目前的血糖值：空腹血糖值为_______mmol/L，餐后2小时血糖值_____ mmol/L。

二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压______mmHg，舒张压 ______mmHg ②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_______mmol/L，服糖后2小时血糖值_____ mmol/L ②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些是慢性病的主要危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？(此题可多选)①平衡膳食②规律的身体活动(步行,骑自行车及锻炼等) ③不吸烟④不（适量）饮酒⑤心理平衡⑥不知道204.您认为缺乏运动对身体有哪些影响？（此题可多选）①超重、肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的? （此题可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。

慢性病患者中医健康管理知信行调查量表尊敬的朋友：您好！首先感谢您接受此次调查。

慢性病现已成为威胁我国老年群体生命健康的首要问题，而中医作为我国的瑰宝，自古至今都在在国人心中具有良好的认同性，中医“治未病”“天人合一”等理念与健康管理相结合，形成适合我国国民的中医健康管理模式，对提升我国老年慢性病患者健康水平具有极大的优势。

本调查旨在对慢性病老人中医健康管理的知信行情况进行调查，帮助提高慢性病老人的知信行水平和行为自觉性，从而探索适宜的慢性病防止措施，为今后的慢性病防治策略提供参考。

本调查属于社会科学研究课题，调查结果只用于科学研究，不对外进行公布，请您认真回答每一个问题，不要有所遗漏。

您的回答将代表众多和您一样的广大慢性病老年群体，感谢您做出的支持和协助！1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○60-65岁间○65-70岁间○70-75岁间○75岁及以上3. 文化程度 [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○大专○硕士及以上4. 婚姻状况 [单选题] *○已婚○离婚○丧偶○未婚○其他5. 居住状况 [单选题] *○配偶及子女○配偶○子女○独居○养老院○其他6. 您退休前所从事的职业 [单选题] *○国家公职人员○科教人员○医务人员○专业技术人员○企业管理人员○企业职工○农民○个体经营者○其他7. 您的月收入水平 [单选题] *○1000元以下○1000-2000元○2000-3000元○3000-5000元○5000元以上8. 您的医疗保险情况 [单选题] *○城镇居民医疗保险○职工基本医疗保险○新农合○商业保险○其他9. 您目前的身体健康状况 [单选题] *○很好○一般○较差慢性病患者患病及健康管理情况10. 您是否患有慢性病 [单选题] *○是○否11. 您慢性病的病程 [单选题] *○无○五年以下○5-10年○10-15年○15年以上12. 您患有以下哪些慢性病？（可多选） [多选题] *□无□高血压□高血脂□糖尿病□脂肪肝□脑卒中□冠心病□脑血管疾病□慢阻性肺部疾病□肿瘤□慢性胃肠炎□骨关节疾病□胆结石□前列腺疾病□其他13. 您采用什么方式治疗慢性病？（可多选） [多选题] *□手术□药物□饮食治疗□运动治疗□心理干预□其他14. 您选择治疗慢性病的医疗方式？ [单选题] *○中医○西医○中西医结合○无15. 您首诊选择哪一类单位就医？ [单选题] *○省级医院○市级医院○乡镇医院○社区卫生服务中心○部队医院○个体诊所○药店16. 现阶段您获得的慢性病健康服务有？（可多选） [多选题] *□医院住院服务□社区卫生服务中心服务□家庭医生或家庭病床服务□专业慢性病健康管理机构服务□自我药疗服务□个体诊所诊疗服务□药店中医大夫坐诊服务□养生会所保健服务□多种服务模式相结合□无17. 您对现阶段慢性病控制/治疗效果评价为？ [单选题] *○效用大○效用较大○效用不大○无效18. 您对现阶段您获得慢性病健康服务满意度为？ [单选题] *○满意○较满意○一般○较不满意○不满意中医健康管理认知19. 中医所说的“天人合一”体现的是中医学的哪个基本特点? [单选题] *○整体观念○辨证论治○阴阳学说○道法自然○不清楚20. 中医用五行的特性来分析归纳人体各种功能的活动，您知道五行指的是? [单选题] *○木水火风空○土水火风空○木火土金水○木火土金风○不清楚21. 中医通过诊断可观察病变的所在和疾病的本质，下列哪个选项准确概括了中医的“诊法”? [单选题] *○诊脉，望舌○望闻问切○听声音和嗅气味○问症状○不清楚22. 中医学历来重视预防，早在战国时期，《黄帝内经》就提出“上工治未病”的思想，“治未病”的意思是? [单选题] *○早期诊治○截断疾病传变途径○未病先防○加强身体锻炼○不清楚23. 补益药多滋腻碍胃，什么时候服药为宜? [单选题] *○饭后服药○餐中服药○空腹服药○服药与进食间隔不超过半小时○不清楚24. 您知道中医中的“四气”指的是什么吗？ [单选题] *○寒、热、温、凉○寒、凉、暑、冷○暑、冷、寒、热○不清楚25. 夏季应该要多吃什么样的药膳？ [单选题] *○以消暑生津为主○以温阳散寒为主○以生津润燥为主○以滋阴理气为主○不清楚26. 中药具有寒、热、温、凉四种药性，下列具有寒凉之性的中药是? [单选题] *○栀子○干姜○三七○人参○不清楚27. 《神农本草经》明确指出“药有酸、咸、甘、苦、辛五味”，乌梅、酸枣仁等药物多具有酸味，酸味药的作用是? [单选题] *○发散行气○补益和中○清热泻火○收敛固涩○不清楚28. 四时养生是中医养生的重要内容，下列哪句谚语不能体现这一思想? [单选题] *○春夏养阳，秋冬养阴○冬吃萝卜夏吃姜○春捂秋冻，不生杂病○忍三分寒，吃七分饱○不清楚29. 您是否知道中医养生包括饮食养生、运动养生、起居养生？ [单选题] *○是○否○其他中医健康管理态度30. 您相信中医健康管理理论有其科学性，能从根本上解决问题? [单选题] *○非常相信○比较相信○不清楚○不太信○不相信31. 您认可中医健康管理在治疗慢性病方面的优势? [单选题] *○完全认可○比较认可○将信将疑○不太认可○不认可32. 您对中医健康管理的满意度为？[矩阵多选题] *33. 您是否认为近些年来人们对中医健康管理的接受程度有所提高? [单选题] *○是○不是○不知道34. 您认为人们对中医健康管理接受程度提高的原因是? [多选题] *□传统文化影响□国家政策推动□人们健康意识提高□中医药优势凸显□中医药服务覆盖面扩大□其他35. 您会首选中医药治疗慢性病吗? [单选题] *○愿意○看情况○不愿意○无所谓36. 您选择中医治疗慢性病的原因? [单选题] *○名中医坐诊○个体化诊疗○费用低○安全性高○治疗效果好○治疗方式灵活○其他37. 您不选择中医治疗慢性病的原因? [单选题] *○诊断不清晰○见效慢○服务技术水平差○中医大夫水平参差不齐○其他38. 您选择中药的原因? [单选题] *○疗效好○副作用小○价格便宜○多种剂型○其他39. 你不选择中药的原因? [单选题] *○疗效不明显○煎煮麻烦○汤药携带不便○疗程长○中药质量存在问题○口感不好○有不良反应○报销比例低○其他40. 您会推荐家人或是朋友用中医手段治疗慢性病吗? [单选题] *○会○不会○看情况41. 您会选择哪类机构接受中医药治疗? [单选题] *○省市级综合性医院○中医院○社区卫生服务中心○私人诊所○药店○养生会所○其他医疗机构42. 您相信慢性病患者通过控制饮食可以改善疾病吗？ [单选题] *○非常相信○比较相信○一般相信○不太相信○非常不相信43. 您愿意练习中医健身术（如太极拳、剑、气功、五禽戏、八段锦、木棉扇等）来辅助治疗慢性病吗？ [单选题] *○非常愿意○比较愿意○一般愿意○不太愿意○非常不愿意44. 您愿意用中医饮食调理的方法和理论，并在日常饮食中加以运用，来辅助治疗慢性病吗？ [单选题] *○非常愿意○比较愿意○一般愿意○不太愿意○非常不愿意45. 您认为中医健康管理未来前景如何? [单选题] *○前景广阔○不好说○没有前景中医健康管理行为46. 您了解中医药知识的途径有哪些? [多选题] *□医生/药师□家人/亲戚/朋友□书籍/报纸/杂志□电视/广播□网络(微博、微信、手机软件等)□宣传栏□健康讲座□其他47. 您是否接受过中医健康管理服务? [单选题] *○接受过中医诊疗○没有看过中医，但服过中药○完全没有接受过48. 您接受过的中医药适宜技术有? [多选题] *□中药□中成药□针灸□艾灸□推拿按摩□拔罐□熏蒸□刮痧□牵引□敷贴□中药超声雾化吸入□无□其他49. 近半年您对中医适宜技术的使用次数为？ [单选题] *○1次○2次○3次○4次○5次及以上50. 您参加过中医健康管理知识讲座吗？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是51. 您近一年参加中医健康知识讲座的情况： [单选题] *○大于12次○6-12次○1-5次○从来没有52. 如果看了中医，您会严格按照中医医生要求去服药、调养、忌口吗？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是53. 您有采用过中医传统健身术来锻炼身体吗？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是54. 您练习中医健身术（如太极拳、剑、气功、五禽戏、八段锦、毽子、木棉扇）的频率？ [单选题] *○每周七次及以上○每周1-6次○从来没有○其他55. 您有根据自己体质情况来选择运动方法或种类吗？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是56. 请您回忆一下，近一年购买食品及选择烹调方式时，您是否考虑了季节、食物的寒凉属性及您自己的体质情况？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是57. 您有采用过药膳来辅助治疗慢性病吗？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是58. 您有根据四季变化调整生活起居吗？ [单选题] *○从不○偶尔○经常○总是。

附件3采血体检血压测量调查问卷备注空腹服糖后根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。

魏都区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：____________电话：_____________________性别：________出生日期：年月日（年龄：_____岁）调查点名称（县/区）：_________________乡镇/街道名称：_________________乡镇/街道编号：□□村/居委会名称：________________村/居委会编号：□□调查员签名：____________日期：________年_____月_____日质控员签名：____________日期：_______年______月______日有无糖尿病：________ 贴个人编码条处第一部分基本信息A1 您的出生日期调查员注意：以身份证为主，哪项记不清则在相应项内填“-9”□□□□年□□月□□日A2 性别1男 2 女□A3 您的民族1汉族 2 回族 3 其他民族□A4 您的文化程度1文盲 2 小学3 初中4 高中/中专/技校5 大专6本科及以上□A5 您目前的婚姻状况1未婚 2 已婚/同居3 离婚4丧偶5 分居88 其他□□A6 您的职业1机关、事业单位工作人员2 工矿企业职员3 商业、服务业人员4 农民5 军人6 学生7 无业或待业人员8 离退休人员9其他□□贴采血编码条处A7 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99 不清楚□第二部分吸烟情况现在吸烟情况B1 您现在吸烟吗？每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸…→ B33不吸…………………..………………→ B3□B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？□□周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”戒烟行为B3 您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸………………………→ B5□B4 若为过去吸烟，现在不吸烟的话，那您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。

慢性病健康调查问卷篇一：慢性病调查问卷3慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。

以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈 C 不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。

慢性病保健评估问卷下列表格描述了慢性病保健的服务水平，表格中的条目代表慢性病保健的关键方面，每个方面都被划分为不同的水平来描述慢性病保健改进的不同阶段。

这些阶段通过从“0~11”分值来体现，分值越大表明所描述的措施被执行得越全面。

请根据您所在机构慢性病保健的具体做法来回答每个问题，在每一行的0~11分值中，您认为最能描述现阶段服务水平的分值选项上画“√”（每行0~11分值，仅选1个）。

1.健康保健系统的组织：如果提供健康保健的机构是以目标为导向的，并关注慢性病管理，这将使慢性病管理项目更加有效。

总分：_______ 平均分：_______2.社区联系：卫生服务系统 (或保健服务医务人员的实践)与社区资源之间的联系在慢性病管理中扮演重要的角色。

总分：_______ 平均分：_______3.实践水平：在个体医护实践中，有些内容显示出可以改善慢性病保健水平。

这些内容包括：自我管理支持，直接影响实践的服务系统设计、决策支持和卫生信息系统。

3a.自我管理支持：有效的自我管理支持能帮助患者和家属应对生活挑战，治疗慢性疾病，减少并发症和缓解症状。

总分：_______ 平均分：_______3b.决策支持：有效的慢性病管理项目能确保慢性病保健服务提供者获得为患者服务所必须的循证信息，包括有循证支持的实践指南或协议，专业咨询，服务提供者教育，以及激发患者，使服务团队采取更有效的治疗方法。

总分：_______ 平均分：_______3c.服务系统的设计：证据表明，有效的慢性病管理过程并不仅仅是关注急症照护的同时简单地增加额外干预。

它可能需要改变影响保健服务提供的实践组织。

总分：_______ 平均分：_______3d.卫生信息系统：对于慢性病患者个体和群体，及时的、有用的信息是有效项目的关键特征，尤其是那些基于群体干预的项目。

总分：_______ 平均分：_______4.慢性病保健模型中各组成部分的整合：有效的保健系统整合了慢性病保健模型中的所有要素，如将患者的自我管理目标和信息系统/注册相结合。

慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。

本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。

一、基本信息1、姓名＿＿＿2、性别＿＿＿ (1)男 (2)女3、出生日期＿＿＿年＿月＿日4、婚姻状况＿＿＿（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）分居（6）其他5、民族＿＿＿（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族（11）藏族（88）其他民族6、文化程度＿＿＿（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技工学校（5）大专（6）本科（7）研究生及以上7、职业类型＿＿＿（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务(12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？□2、您一般每周在家吃几天饭？□3、您家通常在一起就餐的人数（1）早餐人数□（2）中餐人数□（3）晚餐人数□4、其中6岁及以下的人数□5、你早餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□6、你午餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□7、你晚餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□（二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3、您平均每天吃多少水果？□□.□两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉□□.□两7、您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品□□.□两9、您通常食用蛋类的次数？①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？□□.□个11、您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13、您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？□□.□两15、您通常食用豆制品的次数？①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？□□.□两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？□□□□ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？□□.□两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？□□.□两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动？□（1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动）□（1）自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟（2）步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟（3）乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□. □□小时（3）快速步行锻炼□天/周；平均每天□□. □□小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□. □□小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□. □□小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□. □□小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

慢性病跟踪记录表——高血压
姓名：年龄：地址：电话：
主要症状：
1无症状□2头痛头晕□3恶心呕吐□4眼花耳鸣□5呼吸困难□6心悸胸闷□7鼻衄出血不止□8四肢发麻□9下肢水肿□
用药情况：主要记录用药种类，用药剂量和服药次数
测量时间测量结果测量时间测量结果测量时间测量结果测量时间测量结果
慢性病跟踪记录表——糖尿病
姓名：年龄：地址：电话：
主要症状：
1无症状□2多饮□3多食□4多尿□
5视力模糊□6感染□7手脚麻木□8下肢浮肿□
用药情况：主要记录用药种类，用药剂量和服药次数
测量时间测量结果测量时间测量结果测量时间测量结果测量时间测量结果。