建档立卡农村贫困人口慢性病用药情况调查表 (1)

慢性病调查表篇一：慢性病个案调查表1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用用以降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口 10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病病症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士护士对你迸行过糖尿病相应知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的学业成绩吗（1）否（2）是口16.你知晓低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因在于（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23. 对治疗糖尿病有无市场信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。

附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区 乡镇：十河镇 行政村： 自然村：
填报人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。

一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。

2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。

3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。

确认时间填写年月日。

西乡县两河口镇村卫生室基本公共卫生慢性病管理服务项目月报表
本村村民死亡人员登计表
备注;1.死亡地点①医疗卫生机构、②来院途中、③家中、④养老服务机构、⑨其他场所、0不详 2.致死的主要疾病(a)填直接死亡原因、（b)填引起(a)的疾病或情况，（c)填引起（b)的疾病或情况。

3.疾病最高诊断单位为①三级医院、②二级医院、③乡镇卫生院/社区卫生服务机构④村卫生室⑨其他医疗卫生服务机构、0未就诊。

4.疾病最高诊断依据填①尸检、②病理、③手术、④临床+理化、⑤临床、⑥死后推断（仅限死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服务机构”“其他、⑨不详。

建档立卡贫困人口门诊慢性病认定及报销实施方案为进一步提高我县建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）慢性病医疗保障待遇，有效解决因病致贫、因病返贫问题，县委、县政府决定在省、市城乡居民医保规定42种门诊慢性病的基础上，特为贫困人口新增18种门诊慢性病，使贫困人口门诊慢性病病种达到60种。

为确保程序简化、便捷报销，特制定本实施方案。

一、县增加18种慢性病病种及报销限额1.糖尿病（尚未合并严重并发症）、高血压（尚未合并严重并发症）、溶血性贫血，报销限额2000元/年。

2. 先天性心脏病、心肌病、严重心律失常、慢性肾炎、痛风、过敏性紫癜、慢性关节炎、中枢神经系统炎性疾病、布病、抑郁症、脑瘫、高位截瘫，报销限额3000元/年。

3. 结蹄组织病、恶性肿瘤（非放、化疗）、肝硬化（代偿期），报销限额5000元/年。

二、城乡居民医保规定42种慢性病病种及报销限额（一）普通慢性病病种（35种）1.重症精神疾病、急性脑血管后遗症、甲状腺功能亢进（或减退）、糖尿病（合并严重并发症）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、强直性脊柱炎、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、脉管炎、心脏病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、风湿性心脏病、冠心病（非隐匿型）、慢性化脓性骨髓炎、心脏换瓣膜术后、癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、肾功能不全、慢性溃疡性结肠炎、活动性结核病（免费项目除外）、白癜风、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍），统一核定报销限额5000元/年。

2.肾病综合症、肝硬化失代偿期、银屑病、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度症病毒性肝炎，统一核定报销限额8000元/年。

3. 重症肌无力、特发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死、血管支架植入术后、终末期肾病，统一核定报销限额10000元/年。

（二）特殊慢性病病种（7种）1.肺结核全监治疗，报销限额5000元/年。

2.恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射性药物治疗，报销限额10000元/年。

表1.1 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
县级基本情况调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
表1.2 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
项目县2009年人口信息调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县组织领导机制建设调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
控烟---建立无烟学校、无烟医院等；
全民健身---与体育局等其他部门联合制定全民健身有关政策。

填表人：联系电话：
项目县慢病补偿政策调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
县（区）疾控机构慢病防控能力调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
1 人员数量（没有请填“0”）
2 2007-2010年慢病防控专业人员信息登记表（与1.2人数统一，常规慢病从事人员）
填表说明：性别：①男②女；所学专业：①预防医学②临床医学③其他医学专业④非医学专业；学历：①硕士及以上②本科③大专④中专及以下；职称：①高级②中级③初级④无⑤其它；从事慢病专业：①健康教育②慢病监测③临床诊疗④实验室检测⑤其他
3 慢病机构设置
2010年，您单位慢病防控工作科室建设情况：
(1)专门的慢性病防控科
(2)非专门慢性病防控科
4 业务经费情况（没有请填“0”）
5 机构慢病防控教育培训与指导能力（没有请填“0”）5.1. 慢病培训情况
5.2. 慢病防控指导情况
6 2007-2010慢病防治工作开展情况
填表人：联系电话： .。

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.18 1.51 2012-07-12 120 86 57 0 0 0 0 7 不服药许秀淑女1945-06-06 1.55 2010-10-27 164 100 67 0 0 0 0 6 规律徐秀婷女1948-11-23 1.58 2010-10-02 180 100 90 0 0 0 0 6 间断张凤梅女1935-08-10 1.50 2011-03-15 180 100 45 0 0 0 0 6 规律王献丰男1941-07-15 1.66 2011-03-15 160 100 50 10 0 0 0 6 规律王万章男1943-12-25 1.64 2010-10-01 120 80 69 0 0 0 0 6 规律王凤明男1946-09-28 1.70 2010-10-09 150 100 65 0 0 0 0 6 规律王志花女1947-12-22 1.58 2011-03-16188 100 50 0 0 0 0 6 规律赵金芝女1957-01-03 1.60 2011-12-04140 108 70 0 0 0 0 6 规律王月梅女1943-05-03 1.62 2012-07-17160 90 50 0 0 0 0 7 间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16 124 78 57 0 0 0 0 7 不服药是许秀淑2013-11-16 134 84 65 0 0 0 0 6 规律是徐秀婷2013-11-16 138 88 96 0 0 0 0 6 规律是张凤梅2013-11-16 136 86 44 0 0 0 0 6 规律是王献丰2013-11-16 106 70 53 10 0 7 30 6 规律是王万章2013-11-16 116 72 71 0 0 0 0 6 不服是王凤明2013-11-16 118 82 63 0 0 0 0 6 规律是王志花2013-11-16134 86 50 0 0 0 0 6 规律是赵金芝2013-11-16114 74 66 0 0 0 0 6 规律是王月梅2013-11-16136 86 52 0 0 0 0 7 规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-18 1.63 2010-10-15 140 100 11.4 67 0 0 0 0 6 间断王金太男1946-08-06 1.58 2010-10-27 130 82 10.1 64 0 0 0 0 8 规律郭银梅女1948-11-24 1.54 2010-11-10 164 86 7.3 77 0 0 7 60 7 规律胡宝平女1970-08-16 1.56 2011-12-04 130 90 6.5 72 0 0 0 0 7 规律武秀梅女1952-05-01 1.48 2012-06-29 156 102 6.9 56 0 0 7 30 8 间断吴玉莲女1946-11-27 1.62 2012-07-04 150 96 5.5 72 0 0 0 0 6 规律王小刚男1976-09-20 1.67 2011-03-05 110 80 5.6 75 0 0 0 0 8 规律韩贵芝女1949-08-15 1.54 2012-09-21122 78 9.7 63 0 0 0 0 6 规律王三子女1958-08-01 1.60 2010-10-08140 90 6.8 69 0 0 0 0 7 规律张月桂女1964-03-10 1.55 2012-07-0190 60 5.6 67 0 0 0 0 8 规律2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16 124 78 6.8 62 0 0 0 0 6 规律是王金太2013-10-16 120 78 6.8 61 0 0 0 0 8 规律是郭银梅2013-11-20 128 80 6.3 75 0 0 7 60 7 规律是胡宝平2013-11-09 116 74 6.7 70 0 0 0 0 7 规律是武秀梅2013-11-04 110 78 7.0 55 0 0 0 0 8 规律是吴玉莲2013-11-12 126 84 6.7 70 0 0 5 30 6 规律是王小刚2013-11-03 10 68 6.2 73 0 0 0 0 8 规律是韩贵芝2013-11-07124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 规律是王三子2013-11-05124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断是张月桂2013-10-3104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律是1填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。

基层医疗机构基本药物使用情况调查表（一）
上报县（市、区）局（盖章）填报人：联系电话：
注：1.机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。

2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。

基层医疗机构基本药物使用情况调查表（二）上报县（市、区）局（盖章）填报人：联系电话：
注：1. 机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。

2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。

3.国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009 版）请查阅卫生部网站。