建档立卡农村贫困人口慢性病用药情况调查表 (1)

慢性病调查表篇一：慢性病个案调查表1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用用以降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口 10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病病症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士护士对你迸行过糖尿病相应知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的学业成绩吗（1）否（2）是口16.你知晓低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因在于（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23. 对治疗糖尿病有无市场信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。

户主姓名
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病：⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症（有功能障碍）⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病（合并并发症）⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗（仅限于抗排斥免疫调节剂）。
请选择以上序号：
重大慢性病：⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号：
以上均不符合，请描述病情：
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字：
户主确认签字：
签字：
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位：乡（镇）村
注：1、此表只填写未办理慢性病证的人员；2、患病史：是指患病起止时间；3、病种选择：只填选患病相应的序号，均不符合选项的可填写实际病种；4、家庭人口为1人的，不再填写患病者；5、此表一式四份，县、乡、村、户各执一份。

附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区 乡镇：十河镇 行政村： 自然村：
填报人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。

一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。

2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。

3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。

确认时间填写年月日。

西乡县两河口镇村卫生室基本公共卫生慢性病管理服务项目月报表
本村村民死亡人员登计表
备注;1.死亡地点①医疗卫生机构、②来院途中、③家中、④养老服务机构、⑨其他场所、0不详 2.致死的主要疾病(a)填直接死亡原因、（b)填引起(a)的疾病或情况，（c)填引起（b)的疾病或情况。

3.疾病最高诊断单位为①三级医院、②二级医院、③乡镇卫生院/社区卫生服务机构④村卫生室⑨其他医疗卫生服务机构、0未就诊。

4.疾病最高诊断依据填①尸检、②病理、③手术、④临床+理化、⑤临床、⑥死后推断（仅限死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服务机构”“其他、⑨不详。

建档立卡贫困人口门诊慢性病认定及报销实施方案为进一步提高我县建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）慢性病医疗保障待遇，有效解决因病致贫、因病返贫问题，县委、县政府决定在省、市城乡居民医保规定42种门诊慢性病的基础上，特为贫困人口新增18种门诊慢性病，使贫困人口门诊慢性病病种达到60种。

为确保程序简化、便捷报销，特制定本实施方案。

一、县增加18种慢性病病种及报销限额1.糖尿病（尚未合并严重并发症）、高血压（尚未合并严重并发症）、溶血性贫血，报销限额2000元/年。

2. 先天性心脏病、心肌病、严重心律失常、慢性肾炎、痛风、过敏性紫癜、慢性关节炎、中枢神经系统炎性疾病、布病、抑郁症、脑瘫、高位截瘫，报销限额3000元/年。

3. 结蹄组织病、恶性肿瘤（非放、化疗）、肝硬化（代偿期），报销限额5000元/年。

二、城乡居民医保规定42种慢性病病种及报销限额（一）普通慢性病病种（35种）1.重症精神疾病、急性脑血管后遗症、甲状腺功能亢进（或减退）、糖尿病（合并严重并发症）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、强直性脊柱炎、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、脉管炎、心脏病合并心功能不全、慢性心力衰竭、肺心病、风湿性心脏病、冠心病（非隐匿型）、慢性化脓性骨髓炎、心脏换瓣膜术后、癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、肾功能不全、慢性溃疡性结肠炎、活动性结核病（免费项目除外）、白癜风、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍），统一核定报销限额5000元/年。

2.肾病综合症、肝硬化失代偿期、银屑病、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度症病毒性肝炎，统一核定报销限额8000元/年。

3. 重症肌无力、特发性紫癜、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死、血管支架植入术后、终末期肾病，统一核定报销限额10000元/年。

（二）特殊慢性病病种（7种）1.肺结核全监治疗，报销限额5000元/年。

2.恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射性药物治疗，报销限额10000元/年。

表1.1 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
县级基本情况调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
表1.2 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
项目县2009年人口信息调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县组织领导机制建设调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
控烟---建立无烟学校、无烟医院等；
全民健身---与体育局等其他部门联合制定全民健身有关政策。

填表人：联系电话：
项目县慢病补偿政策调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
县（区）疾控机构慢病防控能力调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
1 人员数量（没有请填“0”）
2 2007-2010年慢病防控专业人员信息登记表（与1.2人数统一，常规慢病从事人员）
填表说明：性别：①男②女；所学专业：①预防医学②临床医学③其他医学专业④非医学专业；学历：①硕士及以上②本科③大专④中专及以下；职称：①高级②中级③初级④无⑤其它；从事慢病专业：①健康教育②慢病监测③临床诊疗④实验室检测⑤其他
3 慢病机构设置
2010年，您单位慢病防控工作科室建设情况：
(1)专门的慢性病防控科
(2)非专门慢性病防控科
4 业务经费情况（没有请填“0”）
5 机构慢病防控教育培训与指导能力（没有请填“0”）5.1. 慢病培训情况
5.2. 慢病防控指导情况
6 2007-2010慢病防治工作开展情况
填表人：联系电话： .。

附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字

被调查 对象原 来被诊 表 断为糖 26 尿病情 况构成 表 有没有 诊断过 糖尿病 有 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 没有 √ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
不 同 年 表 龄 27 糖 尿 病 患 患 病 （ 男 ）
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1
被调 查对 象感 表 觉孤 32 独情 况构 成表 感觉 孤独 人数 慢性 恶性 其他 呼吸 肿瘤 系统 从未 很少 有时 经常 总是 √ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
BMI=体 重 （kg） ÷身高 （m） 身高 157 156 160 168 173 159 173 167 160 158 174 158 167 160 160 159 173 168 156 164 体重 55 52 58 69 70 54 62 69 53 60 70 62 62 58 61 56 84 68 54 58 腰围 91 64 84 75 72 69 69 79 86 83 68 75 75 72 76 76 85 83 73 76
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.18 1.51 2012-07-12 120 86 57 0 0 0 0 7 不服药许秀淑女1945-06-06 1.55 2010-10-27 164 100 67 0 0 0 0 6 规律徐秀婷女1948-11-23 1.58 2010-10-02 180 100 90 0 0 0 0 6 间断张凤梅女1935-08-10 1.50 2011-03-15 180 100 45 0 0 0 0 6 规律王献丰男1941-07-15 1.66 2011-03-15 160 100 50 10 0 0 0 6 规律王万章男1943-12-25 1.64 2010-10-01 120 80 69 0 0 0 0 6 规律王凤明男1946-09-28 1.70 2010-10-09 150 100 65 0 0 0 0 6 规律王志花女1947-12-22 1.58 2011-03-16188 100 50 0 0 0 0 6 规律赵金芝女1957-01-03 1.60 2011-12-04140 108 70 0 0 0 0 6 规律王月梅女1943-05-03 1.62 2012-07-17160 90 50 0 0 0 0 7 间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16 124 78 57 0 0 0 0 7 不服药是许秀淑2013-11-16 134 84 65 0 0 0 0 6 规律是徐秀婷2013-11-16 138 88 96 0 0 0 0 6 规律是张凤梅2013-11-16 136 86 44 0 0 0 0 6 规律是王献丰2013-11-16 106 70 53 10 0 7 30 6 规律是王万章2013-11-16 116 72 71 0 0 0 0 6 不服是王凤明2013-11-16 118 82 63 0 0 0 0 6 规律是王志花2013-11-16134 86 50 0 0 0 0 6 规律是赵金芝2013-11-16114 74 66 0 0 0 0 6 规律是王月梅2013-11-16136 86 52 0 0 0 0 7 规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-18 1.63 2010-10-15 140 100 11.4 67 0 0 0 0 6 间断王金太男1946-08-06 1.58 2010-10-27 130 82 10.1 64 0 0 0 0 8 规律郭银梅女1948-11-24 1.54 2010-11-10 164 86 7.3 77 0 0 7 60 7 规律胡宝平女1970-08-16 1.56 2011-12-04 130 90 6.5 72 0 0 0 0 7 规律武秀梅女1952-05-01 1.48 2012-06-29 156 102 6.9 56 0 0 7 30 8 间断吴玉莲女1946-11-27 1.62 2012-07-04 150 96 5.5 72 0 0 0 0 6 规律王小刚男1976-09-20 1.67 2011-03-05 110 80 5.6 75 0 0 0 0 8 规律韩贵芝女1949-08-15 1.54 2012-09-21122 78 9.7 63 0 0 0 0 6 规律王三子女1958-08-01 1.60 2010-10-08140 90 6.8 69 0 0 0 0 7 规律张月桂女1964-03-10 1.55 2012-07-0190 60 5.6 67 0 0 0 0 8 规律2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16 124 78 6.8 62 0 0 0 0 6 规律是王金太2013-10-16 120 78 6.8 61 0 0 0 0 8 规律是郭银梅2013-11-20 128 80 6.3 75 0 0 7 60 7 规律是胡宝平2013-11-09 116 74 6.7 70 0 0 0 0 7 规律是武秀梅2013-11-04 110 78 7.0 55 0 0 0 0 8 规律是吴玉莲2013-11-12 126 84 6.7 70 0 0 5 30 6 规律是王小刚2013-11-03 10 68 6.2 73 0 0 0 0 8 规律是韩贵芝2013-11-07124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 规律是王三子2013-11-05124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断是张月桂2013-10-3104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律是1填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。

基层医疗机构基本药物使用情况调查表（一）
上报县（市、区）局（盖章）填报人：联系电话：
注：1.机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。

2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。

基层医疗机构基本药物使用情况调查表（二）上报县（市、区）局（盖章）填报人：联系电话：
注：1. 机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。

2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。

3.国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009 版）请查阅卫生部网站。

血糖控制
日期
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
2021/01/01
2021/01/02
2021/01/03
2021/01/04
2021/01/05
药物使用情况
药物名称
用量}
以上是慢性病患者健康状况监测记录表的模板，用于记录患者的健康指标、血糖控制和药物使用情况。根据实际情况，填写患者的个人信息和监测数据，以便及时掌握患者的健康状况，做出相应的调整和治疗计划。
慢性病患者健康状况监测记录表【模板】
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
联系
住址：
慢性病情况
病种：
确诊日期：
主治医生：
健康状况监测
血压及心率
日期
早上(收缩压/舒张压)
中午(收缩压/舒张压)
晚上(收缩压/舒张压)
心率
2021/01/01
2021/01/02
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）
零差率 销售补 偿情况
2010年4－12月 2011年1－8月
应补偿金额 应补偿金额
实际补偿金额 实际补偿金额源自实行门诊统筹（一元钱看病）（是/否） 城镇居民/职工医保定点单位（是/否） 新型农村合作医疗定点单位（是/否）
基本药物 目录序号 药品名称(通用名称） 剂型 规格
未纳入 原因
中标企业名称
目前配 送不到 位药品 品种 （可续 页）
基层医疗卫生机构药品使用情况调查表
基层医疗卫生机构名称：
基本药 物使用 情况 国家基本药物品种数 省增补基本药物品种数 时间 计划申购药品品种数 实际配送药品品种数 1.所申购药品配送企业不能供应（ ） 1月 2月 化学药品 化学药品 3月 4月 5月
填表时间：
中成药 中成药 6月 7月 8月
2.配送公司因地理位置偏僻等原因不愿意配送（ ） 2011年 药品 3.现允许使用的药品不能满足临床和患者需求（ ） 申购 配送不到位的原因 4.对允许使用的部分药品不熟悉或不习惯使用（ ） 配送 （请在您认为的主要原 情况 因后划○，次要原因后 5.基本药物零差率销售补偿不到位（ ） 划△，其他原因用文字 6.工作任务繁重，无力开展基本医疗服务（ ） 表述） 7.机构未纳入医疗保险范畴，患者因不能报销而不愿就诊（ 8.其他原因：
负责人：
填表人：
联系电话：

0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1
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（二）抗阿米巴病药及抗滴虫病药
（四）抗血吸虫病药
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国家基本药物目录+省乡镇卫生院目录 第一部分 化学药品和生物制品
序号 品种名称 英文名称 剂型 2009年是否 在使用 该药品是否 需要保留 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0
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国家基本药物目录+省乡镇卫生院目录 第一部分 化学药品和生物制品
序号 品种名称 英文名称 剂型 2009年是否 在使用 该药品是否 需要保留 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1
国家基本药物目录+省乡镇卫生院目录 第一部分 化学药品和生物制品
序号 品种名称 英文名称 剂型 2009年是否 在使用 该药品是否 需要保留
填写规则：请填写红色字体的两栏，“是”的话填“1”，“否”的话填“0”，于11月 9日前直接以电子邮件形式反馈fjncws@ 一、抗微生物药 （一）青霉素类 1 青霉素 青霉素V 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 2 3 4 5 6 7 8 9 10 苯唑西林 氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾 头孢唑林 头孢氨苄 头孢氨苄 头孢呋辛 头孢曲松 头孢克洛 头孢拉定 头孢拉定 头孢哌酮舒巴坦 头孢羟氨苄 （三）氨基糖苷类 11 12 阿米卡星 庆大霉素 庆大霉素 妥布霉素 （四）大环内酯类 13 14 红霉素 阿奇霉素 琥乙红霉素 罗红霉素 克拉霉素 （五）其他抗生素 Erythromycin Azithromycin Erythromycin Ethylsuccinate Roxithromycin Clarithromycin 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型 Amikacin Gentamycin Gentamycin Tobramycin 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 Benzylpenicillin Phenoxymethylpenicillin Benzathine Benzylpenicillin Procaine Benzylpenicillin Oxacillin Ampicillin Piperacillin Amoxicillin Amoxicillin and Clavulanate Potassium Cefazolin Cefalexin Cefalexin Cefuroxime Ceftriaxone Cefaclor Cefradine Cefradine Cefoperazone and Sulbactam Cefadroxil 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 缓释控释剂型 口服常释剂型、注射剂 注射剂 口服常释剂型、缓释控 释剂型、注射剂 口服常释剂型、注射剂 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂

慢性病及危险因素监测调查信息表尊敬的调查对象：为了解我市慢性病相关情况，特开展本调查。

本次调查不会泄露您的任何信息，不涉及隐私，请放心填写，谢谢您的配合。

一、基本信息1、姓名＿＿＿2、性别＿＿＿ (1)男 (2)女3、出生日期＿＿＿年＿月＿日4、婚姻状况＿＿＿（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）分居（6）其他5、民族＿＿＿（1）汉族（2）壮族（3）满族（4）回族（5）苗族（6）维吾尔族（7）彝族（8）土家族（9）蒙古族（10）朝鲜族（11）藏族（88）其他民族6、文化程度＿＿＿（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技工学校（5）大专（6）本科（7）研究生及以上7、职业类型＿＿＿（1）农林牧渔水利业生产人员（2）生产、运输设备操作人员及有关人员（3）商业、服务业人员（4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（5）办事人员和有关人员（6）专业技术人员（7）军人（8）其他劳动者（9）在校学生（10）未就业（11）家务(12)离退休人员二、膳食信息采集用表（一）就餐习惯1、您一般每天吃几餐？□2、您一般每周在家吃几天饭？□3、您家通常在一起就餐的人数（1）早餐人数□（2）中餐人数□（3）晚餐人数□4、其中6岁及以下的人数□5、你早餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□6、你午餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□7、你晚餐通常在哪吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□（二）各类食物摄入情况1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3、您平均每天吃多少水果？□□.□两4、您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯5、您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃6、您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉□□.□两7、您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃8、您平均每次吃多少水产品□□.□两9、您通常食用蛋类的次数？①每天2次及以上②每天1次③每周3-5次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃10、您平均每次吃多少蛋类？□□.□个11、您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃12、您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13、您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃14、您平均每次吃多少干豆类？□□.□两15、您通常食用豆制品的次数？①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃16、您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两17、您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃18、您平均每次吃多少甜点？□□.□两19、您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝20、您平均每次喝多少饮料？□□□□ml21、您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃22、您平均每次食用多少坚果？□□.□两（三）调味品以下信息以家庭为单位回答1、您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月2、您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3、您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4、您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月5、您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月6、您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月7、您家通常每个月吃多少两味精？□□.□两/月三、身体活动信息采集表请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有的填“0”）1、您的工作主要属于以下何种活动？□（1）无工作（2）以座位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、宝洁等（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下哪种交通工具上下班、上下学、购物等？使用的时间大概是多少？（只计算每次持续10分钟以上的活动）□（1）自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟（2）步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟（3）乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□. □□小时（3）快速步行锻炼□天/周；平均每天□□. □□小时4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）（1）重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□. □□小时（2）中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□. □□小时5、闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□. □□小时6、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□. □□小时四、饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

建档立卡贫困人口医保二、提高基本医疗保险待遇(一)门诊统筹将农村建档立卡贫困人口纳入城乡医保门诊统筹保障范围。

贫困人口门诊统筹不设起付线，封顶线为每人每年400元，报销比例为70%。

贫困人口在市域内定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用，享受门诊统筹医疗保险待遇。

(二)门诊特别疾病1、一般门诊慢性病。

农村建档立卡贫困人口一般门诊慢性病包括：慢性心功能衰竭、心脏支架术后、心脏起搏器安置术后、心脏搭桥术后、高血压(有心、脑、肾、眼底并发症之一)、慢性堵塞性肺气肿、肺心病、脑血管病后遗症(有严峻功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病(合并有并发症)、类风湿性关节炎(有严峻肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、甲状腺功能特别(甲亢、甲减)、再生障碍性贫血、血小板削减性紫癜、精神类疾病、风心病、心肌梗塞、慢性肾炎、癫痫、活动性结核病、帕金森氏病、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调整剂)、肾病综合征、脉管炎。

一般门诊慢性病病种共有27种，门诊费用报销不设起付线，每个病种封顶线为6000元/年，报销比例为75%;2、门诊重症疾病门诊重症疾病包括：恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、终末期肾病、重症精神病。

门诊重症疾病病种共5种，门诊费用报销不设起付线，封顶线为每人每年15万元，报销比例为90%。

(三)住院1、住院报销起付线减半。

住院报销比例：县内定点医疗机构报销比例90%;县外住院的：市内二级定点医疗机构报销比例为80%，三级为65%;转往市外定点医疗机构住院报销比例为50%。

2、贫困人口域外住院未经市、县(市、区)医保经办机构备案的，不享受上述规定的待遇政策。

三、提高大病保险报销待遇。

(一)对自付合规医疗费用达到当年城乡居民大病保险起付线的农村建档立卡贫困人口，取消大病保险费用报销起付线，封顶线提高到每人每年50万元。

(二)贫困人口域外住院未经市、县(市、区)医保经办机构备案的，不享受上述规定的待遇政策。