D3手术治疗进展期右半结肠癌临床分析
- 格式：pdf
- 大小：167.83 KB
- 文档页数：2
煎墨Ｅ医药２Ｑ！Ｑ生兰旦笠！兰鲞筮鱼翅旦！照ｉ丛笪ｉ型』Ｑ婴坐：垫！Ｑ：ｙ竺！丝丛墅盟壁：垒Ｄ３手术治疗进展期右半结肠癌临床分析崔国平蔺建章郭强扬峥周跃宁【摘要】目的总结Ｄ３手术治疗进展期右半结肠癌经验。
方法回顾性分析２００２年１月至２００９年１月进展期右半结肠癌根治术２６例的－临床资料。
结果术中未出现副损伤，手术清扫淋巴结１２—２２枚／例，平均１４．６杉例。
术后并发症切口感染３例，肺部感染ｌ例，吻合口瘘ｌ例。
无围手术期死亡病例。
术后随访３—８４个月，术后肝转移６例，随访中４例死亡。
结论Ｄ３手术治疗进展期右半结肠癌并不增加手术并发症，并可减少肿瘤复发。
【关键词ｌ进展期右半结肠癌；手术【中图分类号】Ｒ６５６．９【文献标识码】Ａ【文章编号】１００２—７３８６（２０１０）０６－０６９７—０２结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前临床以进展期多见。
手术是治疗结肠癌的首选方式，合理的、规范的根治手术，是减少术后复发最有效的手段。
我院于２００２年１月至２００９年１月对２６例进展期右半结肠癌行Ｄ３手术，报告如下。
ｌ临床资料１．１一般资料本组病例２６例，其中男１５例，女１ｌ例；年龄３４—７６岁，平均年龄５５岁。
肿瘤位置：盲肠８例，升结肠１２例，结肠肝曲６例。
１．２病理类型与分期高、中分化腺癌１６例，低分化腺癌３例，粘液癌４例，印界细胞癌３例。
Ｄｕｋｅｓ分期Ａ期４例，Ｂ期９例，ｃ期１３例。
１．３手术方法上腹部正中切口或经右侧腹直肌切口进腹探查，切开幽门下区胃结肠韧带与横结肠系膜前叶紧密粘连处的横结肠系膜前叶，至胰腺下缘胰固有筋膜表面，显露胃结肠静脉干（Ｈｅｎｌｅ静脉干）于根部结扎并离断副右结肠静脉。
将小肠推向左侧腹，于肠系膜上静脉干表面切开肠系膜表面显露之，于跟部显露、结扎并离断回结肠动静脉，右结肠动静脉；继续向上显露中结肠动静脉清除周围淋巴结，并于根部结扎离断中结肠血管右支，及相应的横结肠系膜。
沿Ｔｏｌｄｔ筋膜与Ｇｅｒｏｔａ筋膜间隙分离右结肠系膜后叶，由内向外切除胰十二指肠前筋膜，越过肾前筋膜至肝结肠韧带及升结肠外侧腹膜。
切开肝结肠韧带及升结肠外侧腹膜与与中间人路会合并继续向下至回盲部，距回肠１５—２０ｅｍ离断回肠系膜并与中间入路汇合，离断回肠及横结肠，移除标本后，行回横结肠端侧吻合。
若系肝曲癌尚须清扫幽门下淋巴结及根部离断结肠中动脉。
１．４结果本组２６例进展期右半结肠癌，术中未发生副损伤。
清扫淋巴结１２～２２枚／例，平均１４．６枚／例。
术后切口感染３例，肺部感染１例，吻合口瘘ｌ例。
无围手术期死亡病例。
术后２０例获得随访３—８４个月，肝转移６例，随访中４例死亡。
２讨论外科手术是右半结肠癌治疗最重要、最有效的手段。
对于作者单位：１０００７１北京市，北京丰台医院普外科（桥北部）６９７・论著・进展期右半结肠癌根治术而言，应包括癌肿肠管及其系膜的切除、Ｄ３淋巴结的彻底清扫，并遵循无瘤操作原则。
２．１肠管的切除范围对于进展期结肠癌根治术术式切除肠管范围：以往多认为切除距肿瘤两端１０ｃｍ及相应系膜即足够，这是基于结肠癌向纵轴浸润一般局限在５～８ｃｍ…的认识。
随着解剖学的发展及ｌ临床研究的进展，目前大多学者认为切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目及结肠旁淋巴结可能涉及转移的范围来决定。
右结肠动脉主干包括：回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支。
我们认为：进展期右半结肠癌切除肠管应包括１０—１５ｃｍ末段回肠、升结肠、右１／３横结肠符合根治术的要求。
２．２淋巴结的清扫淋巴结的清扫是进展期右半结肠癌根治术的重要内容，有研究报告结肠癌的淋巴转移率为３５．３％一４６．Ｏ％Ｌ２］。
１９８５年日本大肠癌研究会将右半结肠系膜淋巴结分为４站：肿瘤七下缘各５ｃｍ内结肠壁内和结肠旁淋巴结为第一站（Ｎ１），肿瘤上下缘各５～１０ｃｍ内结肠壁内和结肠旁淋巴结、Ｎ１区域淋巴结流注到的中间淋巴结为第二站（Ｎ２），Ｎ１、Ｎ２区域的淋巴结流注主淋巴结为第三站（Ｎ３），Ｎ３以远为第四站（Ｎ４）。
伴随大肠的切除进行包括Ｎｌ、Ｎ２、Ｎ３淋巴结清扫为Ｄ３手术∞Ｊ。
淋巴结的转移与否足结肠癌的蕈要预后因素之一，同时也是分期、决定术后进一步治疗的重要指标Ｈ１。
有研究表明Ｎ３转移率为７．５％且实施Ｄ３根治术后５年生存率仍可达４２．８％ＬｓＪ。
本组２６例患者进行Ｄ３根治术，术中淋巴结数量为１２～２２枚／例，平均１７．６枚／例，而术后Ｎ３淋巴结转移阳性者６例。
传统的右半结肠根治术不是从根部结扎动脉，往往遗留了Ｎ３淋巴结，造成术后复发。
故而我们认为进展期右半结肠癌行Ｄ３根治术是非常必要的。
２．３Ｄ３根治术的技术要求２．３．１无瘤操作技术：术中防ＩＪ＝播散及种植是核心要求。
术中先断血管、细绳结扎欲切除肠段、避免术中挤压肿瘤等均系防止术中播散的措施。
内野纯一１６１曾报告，预先阻断肿瘤的支配血管者，肝转移率为１２．６％；未预先阻断肿瘤支配血管肝转移率为１９．３％。
因此，我们认为进展期右半结肠癌根治术中采用自上而下、中线入路并由内向外的切除原则是最有效的无瘤煎ｊ竖医麴至Ｑ！Ｑ生！旦筮丝鲞筮垒甥坐垒笪丛！尘！塑』垒坚盟垡：垫！Ｑ，！！！１２丛些．盟！：鱼操作技术，有助于减少高危患者术后肝转移发生。
２．３．２术中寻找解剖平面在进展期右半结肠癌行Ｄ３根治术中的应用：现代解剖学研究认为右半结肠存在系膜后叶，在胚胎时期，中肠以肠系膜上动脉为轴心逆向旋转１８００，其背侧系膜中下部与后腹膜融合形成Ｔｏｉｄｔ筋膜，上部与胰头及十二指肠筋膜前叶融合形成胰头十二指肠前筋膜，向上与横结肠系膜相连续。
Ｔｏｌｄｔ筋膜与胰头十二指肠前筋膜即是右半结肠系膜后叶。
供应右半结肠的主干血管及与之伴行的淋巴结均包含于右半结肠系膜前后叶中。
中线入路充分暴露肠系膜上静脉干，根部结扎血管。
在Ｔｏｌｄｔ筋膜与其深部的Ｇｅｍｔａ筋膜之间存在着的自然移行的解剖间隙平面进行解剖。
术中采用此技术可以做到“整块”切除肠管、系膜、相应淋巴结，输尿管、生殖血管均于Ｇｅｒｏｔａ筋膜之下，且在直视下进行，故能有效预防损伤。
术中采用反向牵拉及移动性牵引维持张力性暴露；电刀锐性分离并选择凝固切开状态，使用尽可能小的功率町基本达到无血操作。
本组２６例患者术中采用此方法均未发生并发症。
综上所述，我们认为进展期右半结肠癌Ｄ３根治术，术中采心心用由横结肠卜而下、自中线人路充分暴露肠系膜上静脉干、清除主淋巴结及中间淋巴结、在Ｔｏ｜ｄｔ筋膜与其深部的Ｇｅｍｔａ筋膜之间平面进行解剖、遵循无瘤操作原则，不仅可以防止术中并发症的发生，而且可以避免癌残留及术中播散，最大限度的防止复发。
参考文献１汪建平．结直肠癌．见：陈孝平主编．外科学．第ｌ版．北京：人民卫生出版社。
２００２．６２６．２郑树主编．结自肠肿瘤基础研究与临床实践．第ｌ版．北京：人民卫生出版社，２００６．１３６．３ＬｉｕＢＳ．ＸｕＹＣ，ＷａｎｇＨ，ｅｔａｌｅｄｉｔｏｒｉｎｃｈｉｅｆ．ＴｈｅＯｎｅｏｌｏｇｙｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌａｎｄＡｎｕｓ．Ｃｈｅｎｇｄｕ：ＳｉｃｈｕａｎＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｒｅｓｓ。
１９８８．５６９－５８５．４罗勇，吴伟立．改良右半结肠切除术并顺行性淋巴结清扫治疗右半结肠癌疗效视察．中｝目仝科医学，２００９，１２：５０２．５康旭，李有柱．结肠癌根治术中值得注意的几个问题．中国医师进修杂志外科，２００８，７：１－３．６内野纯一．大肠癌与肝转移和诊治．外科，１９８９，５Ｉ：８９４－８９７．（收稿口期：２００９—０９—２３）脏瓣膜手术同时双极射频消融手术治疗房颤动周继梧肖连波安淑芬白川盟张玉辉张楠李国靖宋书田杨明【摘要】目的评价风湿性心脏病合并心房颤动（ＡＦ）心内直视下双极射频消融治疗的手术效果。
方法２００６年３月至２００８年１２月风湿性心脏病患者２０例接受瓣膜置换术加双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术治疗。
结果术后窦性心律１４例（７０％），ＡＦ心律３例（１５％），结性和起搏心律３例（１５％）。
平均随访１８．２个月，８４．２％（１６／１９）维持窦性心律，１０．５％（２／１９）为ＡＦ心律。
结论风湿性心脏痛合并ＡＦ术中双极射频消融治疗，术后长期窦性心律维持率较高，双极射频消融手术作为心脏手术的附加手术具有安全、省时、治疗ＡＦ效果好等优点。
【关键词】风湿性心脏病；心房颤动；双极射频消融术【中图分类号】Ｒ５４１．７５【文献标识码】Ａ．【文章编号】１００２—７３８６（２０１０）０６—０６９８一０２心房颤动（ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＡＦ）是一种常见的心律失常，在接受风湿性心脏瓣膜手术的患者中７９％伴有ＡＦ，而术前有ＡＦ的患者中，在心脏手术后超过８０％仍为ＡＦ心律，能恢复窦性心律的多为阵发ＡＦ或ＡＦ病史小于１年患者…。
而恢复窦性心律可以恢复房、事的正常收缩功能，减少心左房血栓的发生，减轻患者心悸、易疲劳等自觉症状，因而在施行心脏手术的同时手术治疗ＡＦ具有重要意义拉ｏ。
由Ｃｏｘ提出的迷官Ⅲ犁手术是治疗难治性ＡＦ的安全有效的手术。
笔者２００６年３至２００８年１２月共为２０例风湿性心脏病伴慢性ＡＦ的患者施行了瓣膜置换术加双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术，随访１４—２６个月，远期结果报告如下。
１资料与方法作者单位：０６１００１河北省沧州市中心医院心胸外科・论著・１．１一般资料２０例中，男８例。
女１２例；年龄３ｌ一６６岁，平均年龄（５３．４±４．５）岁；心脏超声提示二尖瓣狭窄合并关闭不全１８例，合并主动脉关闭不全５例，三尖瓣关闭不全７例，左心房血栓３例。
心脏射血分数（ＥＦ）值４４％一７ｌ％，平均（５８±７）％；左心房前后径４０—７５ｍｍ，平均（４８．４±５．３）Ｉｌｌｍ。
心电图均提示ＡＦ，ＡＦ病史２—２５年。
术前心功能（ＮＹＨＡ）Ⅱ级６例，Ⅲ级ｌＯ例，Ⅳ级４例。
１．２手术方法手术取胸骨正中人路，常规建立体外循环，心脏搏动下行右心房射频消融，完成后阻断升主动脉，心脏停搏，行左心房射频消融。
消融径线遵循迷宫Ⅲ型术式，但部分操作简化。
消融径线如下：右心房切口至上腔，右心房切口至下腔，右心房切口至肺静脉，右心房切口至三尖瓣环，房间隔至三尖瓣环，左肺静脉，右肺静脉，右上肺静脉的左心引流管切口至二尖瓣环，切开左心耳，左心耳至左肺静脉。
消融设备采用。
