下载文档原格式
养老机构老人入住协议书3篇篇1甲方（养老机构）：_________________________乙方（入住老人）：_________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上，就乙方入住甲方养老机构达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在老人入住养老机构过程中的权利和义务，保障老人的合法权益，促进养老机构的健康发展。
二、入住基本信息1. 乙方选择入住甲方养老机构，床位号为____________。
2. 入住时间：自______年______月______日起。
3. 服务费用：乙方应按照甲方规定的费用标准支付服务费用。
三、服务内容1. 甲方应为乙方提供符合标准的居住环境，保证安全、卫生、舒适。
2. 甲方应按照约定为乙方提供膳食服务，保证食品的质量和安全。
3. 甲方应为乙方提供生活照料服务，包括但不限于日常起居、洗漱、穿衣、洗澡等。
4. 甲方应为乙方提供健康护理服务，包括定期体检、疾病预防、康复训练等。
5. 甲方应为乙方提供心理关爱服务，关心乙方的身心健康，及时提供帮助和支持。
四、费用支付与结算1. 乙方应按照约定的费用标准支付服务费用，如需要调整费用，应提前与甲方协商。
2. 乙方应按时支付服务费用，如逾期未支付，甲方有权要求乙方支付滞纳金。
3. 甲方应为乙方提供收费明细，并接受乙方的监督。
五、入住规则与要求1. 乙方应遵守甲方的入住规则，尊重其他居住者，维护居住环境。
2. 乙方不得在房间内擅自更改设施、装饰等，如有需要，应提前与甲方协商。
3. 乙方应爱护公共设施，如有损坏，应照价赔偿。
4. 乙方应遵守安全规定，不得在房间内使用明火、私拉乱接电线等。
六、合同的变更与解除1. 合同期间，如甲乙双方需要变更合同内容，应协商一致并书面确认。
2. 合同期间，如乙方因身体状况不适宜继续居住，应提前通知甲方，并办理离院手续。
养老院入住协议书（通用3篇）1.养老院入住协议书第1篇1养老院入住协议书甲方（养老院）：____________________法定代表人：________________________住所地：____________________________：______________________________乙方（入住老人）姓名：______________________________年龄：______________________________性别________________________________身份证号：__________________________原单位：____________________________丙方（亲属或本市担保人）亲属姓名：__________________________与入住人的关系：____________________工作单位：__________________________身份证号：__________________________住所地：____________________________联系：__________________________担保人姓名：________________________协议总则一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
养老院入院协议书篇一：敬老院入院协议敬老院入院协议甲方：王厂镇敬老院乙方（院民）：丙方（院民亲友代表或监护人）：根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》的规定，结合我院自身实际情况，现与乙方、丙方签订如下协议：一、甲方的权利和义务：1、甲方为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、建立完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应的服务。
3、甲方有权拒绝接受有精神病史、传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。
4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原则上甲方不予接收，但确因情况特殊必须由甲方和丙方共同协商，由丙方出钱雇人在敬老院内照顾，方可入院。
5、甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。
6、为保证院民享有独自购买日用品的能力，甲方每人每月发给乙方零用钱三十元整。
7、乙方病危期间由丙方安排其主要亲戚轮流陪护，费用自理。
乙方去世后由甲方及时上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。
二、乙方的权利和义务：1、办理入住手续、签订入住协议。
2、服从甲方管理，积极参加甲方组织的各项活动，外出须向管理人员请假，行动不便的确实需要外出的必须由丙方接送，否则擅自外出造成严重后果，均与甲方无关。
3、遵守公共道德，讲文明礼貌，不打骂人，爱护公物，视院如家，遵守各项制度，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头等，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。
5、危险物品及闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、乙方在外欠款均由乙方自行承担与甲方无关。
7、乙方入住前在所在村（居）组的耕地、经济林等由所在村（居）组出租、出售，所得款统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后火化入葬费用，不便动的贵重资产由村（居）组妥善安排保管。
养老院养老协议书规范模板6篇篇1甲方（养老院）：_________________________乙方（养老人员家属/代理人）：___________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上，就乙方将自家人送到甲方养老院养老事宜达成如下协议：一、协议目的甲方同意接受乙方送来的养老人员（以下简称“老人”）在本院居住养老。
为明确双方权利义务，特签订本协议。
二、养老服务内容1. 甲方为老人提供居住、餐饮、生活照料、卫生清洁、健康管理、文化娱乐等基本养老服务。
2. 甲方根据老人的身体状况和需求，提供特殊护理服务，包括但不限于康复护理、心理关爱等。
3. 其他服务内容根据双方协商确定。
三、服务期限本协议的服务期限自老人入住之日起至约定或老人离院之日止。
四、费用及支付方式1. 养老服务费：包括基本养老服务费和特殊护理费，根据老人的身体状况、服务需求及甲方提供的服务内容确定。
2. 支付方式：乙方应按照约定的时间和金额支付养老服务费，甲方需提供正规发票。
3. 其他费用：如老人需要额外的医疗服务、物品购置等，相关费用由乙方承担。
五、双方权利义务1. 甲方应提供符合协议内容的养老服务，确保老人的基本生活需求得到满足。
2. 乙方应按时支付养老服务费，并确保老人入住时的身体状况符合甲方的接收标准。
3. 乙方有权了解老人的养老情况，甲方应予以配合。
4. 双方应共同保障老人的合法权益，尊重老人的意愿。
六、违约责任1. 如因甲方原因未能提供符合协议的服务，甲方应承担违约责任。
2. 如因乙方原因未能按时支付费用或隐瞒老人的真实情况，乙方应承担违约责任。
3. 双方均应承担因违约造成的相应损失。
七、协议解除与终止1. 在协议期限内，双方协商一致可以解除本协议。
2. 老人因身体状况需要离院的，乙方应办理离院手续并支付相关费用。
3. 本协议到期或双方协商一致终止的，甲方应在办理完离院手续后结算剩余费用。
养老机构老人入住协议书6篇篇1甲方（养老机构）：____________________乙方（入住老人）：____________________丙方（家属或担保人）：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙丙三方本着平等、自愿、协商一致的原则，就乙方入住甲方养老机构事宜达成以下协议：一、协议目的甲方同意接受乙方入住，提供养老护理服务。
丙方作为乙方的家属或担保人，对乙方的入住及相关事宜进行确认和承担相应责任。
二、入住事项1. 乙方基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、健康状况、特殊需求等。
2. 入住房间类型：_____床型、房间号、面积等。
3. 入住期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
4. 费用及支付方式：包括入住费、护理费、餐费及其他相关费用，支付方式为_____（如：现金、银行转账等）。
三、服务内容1. 甲方提供的服务内容包括但不限于：提供住宿、餐饮、洗浴、日常护理、健康监测等。
2. 乙方有特殊需求的，甲方应根据实际情况提供相应服务。
3. 甲方应保障乙方的合法权益，尊重乙方的人格尊严和人身自由。
四、责任条款1. 甲方应确保提供的服务质量符合相关标准，因服务质量问题造成乙方损失的，应承担相应责任。
2. 乙方应遵守甲方的规章制度，因乙方行为造成自身或其他人员损失的，应由乙方承担相应责任。
3. 丙方应保证乙方的入住信息真实有效，如因信息不实造成甲方损失的，丙方应承担相应责任。
4. 乙方在入住期间发生意外事故的，甲方应积极配合处理，但甲方不承担因乙方自身疾病或意外事件导致的责任。
五、协议解除与终止1. 乙方在入住期间有下列情形之一的，甲方有权解除协议并要求乙方离开：（1）违反甲方规章制度，且情节严重；（2）患有传染病或其他严重疾病，危及他人健康；（3）有暴力倾向或其他危害他人安全的行为。
2. 协议解除或终止时，乙方应及时搬离甲方住所，丙方应承担相应责任和费用。
养老院入住协议模板4篇篇1养老院入住协议一、协议双方甲方（养老院）：___________乙方（入住老人）：___________二、入住时间及费用1.入院时间：___________2.入住费用：___________（具体费用以实际收费标准为准）3.支付方式：___________（一次性支付或按月支付）三、服务内容及标准1.提供住宿、饮食、医疗、护理、文化娱乐等服务；2.保障老人的人身、财产安全；3.做好老人的心理抚慰和情感疏导；4.定期进行体检和疾病治疗；5.细心照料老人的生活起居和个人卫生；6.配合家属进行沟通和协调；7.组织老人进行文体活动和社交聚会。
四、双方权利和义务1.乙方有权对养老院提供的服务进行监督和评价；2.甲方有权要求乙方遵守养老院的规章制度；3.乙方应按时缴纳费用，不得擅自离院，如需出院须提前通知甲方；4.甲方应尊重乙方的人格尊严，保护乙方的合法权益；5.双方均应积极配合完成各项服务内容。
五、违约责任1.乙方违反协议规定产生的费用和损失由乙方承担；2.甲方因违约造成乙方损失的，应承担相应的责任。
六、协议变更和终止1.本协议如需变更，需经双方协商一致，并签订书面变更协议；2.本协议自签订之日起生效，如有终止需提前30天通知对方。
七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决，若协商无果可向相关部门投诉或诉至法院。
八、其他事项1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；2.本协议的签署地点为___________，签署日期为___________。
甲方（养老院）：___________乙方（入住老人）：___________篇2养老院入住协议模板养老院入住协议甲方：___________________（以下简称“甲方”）乙方：___________________（以下简称“乙方”）鉴于甲方为老年人士提供养老护理服务，乙方自愿入住甲方所管辖的养老院，双方本着平等自愿、安全健康、互相尊重的原则，经双方协商一致，达成以下协议：第一条入住时间乙方自愿选择入住甲方养老院，入住时间为________年____月____日。
第1篇甲方（以下简称“甲方”）：[养老院名称]地址：[养老院地址]联系电话：[联系电话]乙方（以下简称“乙方”）：[入住者姓名]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方入住甲方养老院事宜，经友好协商，达成如下协议：一、入住事项1. 乙方自愿入住甲方养老院，甲方同意乙方入住。
2. 乙方入住时间为：[入住日期]，入住期限为[入住期限]，具体到期时间为[到期日期]。
3. 乙方在入住期间，应遵守甲方制定的各项规章制度，服从甲方工作人员的管理。
二、费用及支付方式1. 乙方入住甲方养老院，需支付以下费用：（1）入住押金：[押金金额]，入住后由甲方收取，乙方离院时，如无损坏，甲方将全额退还。
（2）床位费：[床位费金额]，每月[床位费支付周期]支付一次。
（3）餐费：[餐费金额]，每月[餐费支付周期]支付一次。
（4）护理费：[护理费金额]，每月[护理费支付周期]支付一次。
（5）其他费用：[其他费用金额]，根据实际情况按月或按次支付。
2. 乙方应在每月[支付日期]前将相关费用支付至甲方指定账户。
三、乙方权利与义务1. 乙方享有以下权利：（1）享有甲方提供的各项服务，包括生活照料、医疗护理、文化娱乐等。
（2）享有人身安全、财产安全、隐私权等合法权益。
（3）有权要求甲方改善居住条件，提高服务质量。
（4）有权对甲方的工作提出意见和建议。
2. 乙方应履行以下义务：（1）遵守甲方制定的各项规章制度，服从甲方工作人员的管理。
（2）爱护甲方提供的设施设备，不得随意损坏。
（3）按时缴纳各项费用。
（4）保持个人卫生，维护环境卫生。
（5）尊重他人，和睦相处。
四、甲方权利与义务1. 甲方享有以下权利：（1）对乙方进行入住前的健康检查，确保乙方符合入住条件。
（2）对乙方在入住期间的行为进行管理，维护养老院的正常秩序。
（3）根据实际情况调整收费标准。
入住养老院协议书
甲方：养老院
乙方：入住老人
丙方：家属或监护人
一、入院条件及期限
1. 经甲、丙方审核通过，符合国家法律、法规和政策规定的年满六十岁无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人的，或者其赡养人和扶养人确无赡养能力或者扶养能力的非精神病、传染性疾病患者的老年人。
2. 乙方入住前需向甲方提供乙方的健康状况、生活习惯、性格特点等信息，以便甲方更好地为乙方提供服务。
3. 试住期限为30天，试住期满后，如乙方及丙方满意甲方提供的服务，可签订正式入住协议。
二、服务内容及要求
1. 甲方应为乙方提供生活照料服务，包括但不限于饮食、起居、卫生等。
2. 甲方应为乙方提供医疗护理服务，包括但不限于定期健康检查、疾病预防与控制、突发疾病处理等。
3. 甲方应确保乙方的人身安全和财产安全，采取必要的安全措施，防止意外事件的发生。
4. 甲方应尊重乙方的隐私权和个人尊严，不得随意泄露乙方的个人信息。
三、费用及支付方式
1. 乙方入住的费用按甲方规定的收费标准收取，具体费用及支付方式由甲、丙方协商确定。
2. 如乙方在试住期内终止入住，需按照甲方规定支付相应的费用。
四、协议的变更和解除
1. 本协议的变更和解除需经甲、乙、丙三方协商一致。
2. 在协议履行过程中，如发生争议，应协商解决；协商不成的，可向法院提起诉讼。
五、其他事项
1. 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
2. 本协议自签订之日起生效，具有法律效力。
养老院入住协议5篇篇1甲方（养老院）：______________________乙方（入住人）：______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方经友好协商，就乙方入住甲方养老院的事宜达成以下协议：一、协议目的甲方同意接受乙方入住，为乙方提供养老居住服务。
乙方自愿入住甲方养老院，享受甲方提供的养老服务。
二、入住事项1. 乙方入住前需向甲方提供真实有效的身份证明、健康证明及其他相关材料。
2. 乙方应按照甲方的规定按时支付入住费用，包括床位费、护理费、餐费等。
3. 乙方需遵守甲方的各项规定，维护养老院的秩序和安全。
三、服务内容1. 甲方应为乙方提供安全、舒适的居住环境，保障乙方的居住权益。
2. 甲方应提供全天候护理服务，确保乙方的日常生活需求得到满足。
3. 甲方应定期组织医疗检查，及时处理乙方的健康问题。
4. 甲方应提供康复设施，协助乙方进行康复训练。
5. 甲方应组织文化娱乐活动，丰富乙方的精神生活。
四、费用及支付方式1. 乙方应按照甲方的收费标准支付入住费用，具体金额及支付方式如下：______________________。
2. 乙方需提前支付入住费用，如未按时支付，甲方有权按照约定收取滞纳金。
3. 如乙方需要额外服务，应另行支付相关费用。
五、合同期限及续签1. 本协议自双方签字之日起生效，合同期限为______年/月。
2. 合同到期前，双方可协商续签合同事宜。
3. 若一方违反协议规定，另一方有权解除合同。
六、违约责任1. 若乙方未按时支付入住费用，甲方有权要求乙方支付滞纳金或解除合同。
2. 若乙方违反养老院规定，甲方有权要求乙方改正或解除合同。
3. 若因甲方原因造成乙方损失，甲方应承担相应法律责任。
七、争议解决1. 本协议的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
医养结合机构(养护院养老和医院住院)入住协议书XXX养老入住协议书甲方：XXX乙方：性别、公民身份证号、住址等个人信息丙方（连带责任人1）：公民身份号码、与乙方关系、住址、单位、联系电话等个人信息丙方（连带责任人2）：公民身份号码、与乙方关系、住址、单位、联系电话等个人信息甲方是一家经市民政局登记注册的养老机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理或精神支持服务等一系列养老服务。
乙方经过实地考察甲方，并结合身体状况需要，要求入住甲方养护院，接受甲方的养老生活护理服务。
丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，愿意与乙方共同负担乙方养老生活护理服务等相关费用。
乙方自年月日起在甲方入住，接受养老生活护理服务。
因此，本着诚实信用、平等自愿的原则，经甲、乙、丙三方协商同意签定下列有关协议，明确三方权利和义务，共同遵守。
一、甲方的权利和义务：一）按民政部门有关规定，规范生活护理行为，为乙方提供生活护理照料等服务，按相关规定收取相关费用。
二）根据乙方老年人入住时的健康状况和生活自理能力，确定护理等级。
根据老年人在入住过程中的病情变化，可以更改护理等级，调整相应的床位，并及时通知乙方/丙方。
乙方/丙方需予以配合并负担与乙方护理等级相对应的相关费用。
三）乙方老年人在入住期间，若发生疾病或者病情变化需住院治疗、转院或者请外院专家会诊时，甲方应及时通知乙方/丙方，并征得乙方同意。
产生的费用由乙方承担。
若发生紧急情况可能危及乙方生命时，甲方有权先行将乙方直接护送转院治疗再通知丙方。
且可直接使用乙方住院押金支付医疗费用。
住院押金不足支付的，由乙方和丙方补齐。
四）为保证乙方老年人安全，甲方拒绝乙方自备药品和外送食物。
若乙方擅自使用自备药品或外送食物出现的异常反应如过敏、中毒等，甲方有权紧急处置。
但不承担因此而产生的责任和费用。
五）乙方老年人因年龄、疾病等因素致身体各系统功能衰退，如视力和听力下降、肌肉萎缩、骨质疏松、反应迟缓、意识障碍等，时常会发生意想不到的情况。
XX养老院自理老人试住协议书甲方：xx养老院乙方：_____________________丙方：_____________________根据公平、自愿、有偿服务原则，经甲、乙、丙三方协商一致订立本协议：一、根据丙方提供的乙方信息资料，及甲方工作人员的初次评估，拟暂确定乙方居住____区域____房间____床，试住七天，试住期间，乙方发生的所有经济责任及不规责于甲方的责任，乙方与丙方共同承担。
二、乙方入住之日起交纳医疗押金3000元，备品押金1000元，用于乙方发生意外时紧急抢救或与乙方有关的责任赔偿。
三、乙方试住不合格，或乙方突发情况不适宜在甲方入住的，乙方入住甲方的费用在抵押金内扣除，按照试住区域、房间类型的标准按日计算；如乙方试住合格后，正式入住甲方的，根据甲方评估确定的房间类型，乙方从试住之日起缴纳费用，原缴纳的押金作为乙方正式入住的押金处理。
四、乙方入住前，要进行必要的身体健康状况检查，项目包括心电、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具体见体检表）。
五、试住期间乙方需自备生活用品及特殊的个人常用物品、衣物等。
六、试住期为七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
七、抵押金一次性缴纳，但乙方因身体等自身原因不适合在甲方居住或提前退院的，按照乙方实际试住天数计费，甲方给予退费。
八、在试住期内，由甲方工作人员对乙方精神、状态、身体健康进行观察，试住期满由甲方出具二次评估意见，对乙方是否适合入住自理区做出肯定或否定的意见。
如乙方、丙方不接受甲方评估结果，甲方有权单方解除协议。
因此发生的不利后果，由乙方和丙方承担。
九、对于不符合入住条件的，乙方必须在期满当日离开甲方，并办理离院手续。
十、乙方在试住期间发生非归责于甲方的各种意外情况，如：自杀、自伤、走失、车祸、伤亡、情绪激动而引发的疾病、伤亡，以及因自身原因造成的外伤、摔伤、碰伤、坠床等意外事件，甲方除及时告知丙方外，不承担任何责任。
十一、乙方在试住期间，应遵守甲方的各项制度，爱护公共设施，团结友爱。
如因乙方或丙方故意或过失造成他人人身、财产损失的由乙方、丙方承担连带责任，造成甲方公共设施损毁的，由乙方或丙方照价赔偿。
十二、在试住期内，乙方不遵守甲方规章制度，或身体明显不适合继续居住，甲方有权随时通知乙、丙方办理离院手续。
十三、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。
甲方：xx养老院签订日期：年月日乙方签字：签订日期：年月日丙方签字；签订日期：年月日自理区入住申请**社会福利院：本人______已阅读并同意安康社会福利院关于入住的各项协议，自愿来此居住，同时遵守福利院的各项规章制度，服从院方的统一管理，按时向院方缴纳相应费用，并保证做到：1、入住前如实提供自己的各项情况，包括并不限于脾气秉性、既往病史、家庭情况、家庭住址、监护人或联系人的有关情况。
2、入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护院方提供的各项服务设施，如有损坏照价赔偿。
3、与其他入住老人搞好团结，和睦相处。
4、按约定时间和金额支付各种费用。
对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。
5、本人指定__________ ,为我的监护人及紧急情况下的代理人，并承担我在入住安康社会福利院期间发生的一切费用的连带责任。
申请人：年月日请假外出协议鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。
1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。
针对以上1、2项，如老人身体突发疾病或出现我方认为需要告知的事项，我院会根据实际情况，告知担保人或家属。
3、身体状况较差，认知能力较差，老人请假外出时，我院管理员将告知担保人或家属，在征得担保人或家属同意的情况下，方可允许老人外出；4、身体情况差，认知能力差，行动不方便不适应单独外出，老人需外出的，我院管理员将告知担保人或家属，由担保人或家属及指定人员来院接离。
特别说明：我院作为专门的养老机构，目前主要接收完全能够自理的老人，只负责老人入院后的生活起居，老人与家属间的问题我院不予参与，请担保人及家属做好沟通，入院时填写的联系人即是我方可以相信及联系的老人家属，我院不负责甄别工作。
选择第一项的老人，签订本合同后，我院即为老人办理长期出门证，老人外出时向管理员告知去向及返回时间即可，无需填写请假单，老人外出发生的一切事宜，老人及家属承担；对于此外出协议，担保人及家属拒绝签字的，我院一律视为选择第四项，如老人需外出，皆由担保人或家属接离，无家属陪同的，我院可拒绝老人外出，因此出现的后果，担保人及家属承担，特此告知。
乙方选项________________甲方：安康社会福利院乙方：丙方：时间：时间：时间:承诺书由于________老人患有心脏病，时有发生________症状，随时会有发作风险可能危及生命，但鉴于对贵院的信任，及给老人一个利于身心健康的生活环境，我们强烈要求入住贵院自理区房间。
并做如下承诺：1、积极配合安康管理人员的工作，加强与安康工作人员的沟通，并配合安康职工，积极做好疾病的治疗及预防工作；2、______在院期间，由于发病引起的伤残等，后果自负，与贵院无关；3、______在院期间，发病时，贵院为了确保______的生命安全而实施的抢救行为，发生的不良后果，与贵院无关，我们自行负责；4、______在院期间，发生因病情原因需要调整房间、转区、或退院接受系统治疗等情况，我们服从贵院安排。
承诺人：担保人：年月日高龄老人跌伤告知同意书关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。
您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任。
我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康。
但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况。
诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。
您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下。
仍有可能诱发跌伤。
相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字。
告知人：哈尔滨市**社会福利院被告知人：入住老人签字：担保人签字：与老人关系：担保人身份证号码：签字日期：年月日试住介助老人七日跟进记录房间：姓名：性别：年龄：入住日期：公寓主任签字：备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！哈尔滨市**社会福利院护养区介护老人评估单ஐ1.需要提供专人护理者ஐ2.无精神类疾病，但由于小脑萎缩导致的多疑、健忘、暴躁、异常兴奋、容易走失、自闭、有潜在自虐行为的痴呆者ஐ3.双目光感弱或失明ஐ4.因各种原因长期卧床者ஐ5.生活完全需要护理者ஐ6.大小便失禁或排便需帮助者ஐ7.同时患有两种以上慢性疾病或患有某种疾病后遗症，身体协调能力极差、行动极度不便，日常生活大部分依赖护理者ஐ8.思维功能障碍，影响日常生活，躁动者ஐ9.因疾病痰液过多，需要吸痰者ஐ10.带导尿管或膀胱造瘘需要定时放尿、更换尿袋者ஐ11.口腔疾病，吞咽困难，具有饮食特殊需要，喂食（半流质，流质）鼻饲者ஐ12.其它护理有较大难度或特殊要求者备注：以上选项凡符合其中一项者即为介护老人。
符合第1—第3项中任意一项者必为1:1护理。
在第8—第12项中每符合一项，需加收护理费100元。
综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在（），护工配比为，护理费为。
评估人签字：老人担保人确认签字：年月日高龄老人跌伤告知同意书关爱老人，促进健康一直是我院的服务理念。
您的老人即将入住我院，感谢您对我院工作的肯定和信任。
我们将以严谨的态度、专业的职业操守、规范的护理服务，热忱呵护他们的健康。
但由于老人生理、心理机能减退，身体各器官功能衰退：如视力、听力、肌肉萎缩，关节活动受限、意识障碍等，因此常会发生各种意想不到的跌伤情况。
诸如坠床及跌倒后的软组织损伤、骨折等并发症。
您的老人系自理老人，因年龄高，行动力减退，故我院为您配备护理人员协助老人的日常生活，但并非一对一护理，即使在护理人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下。
仍有可能诱发跌伤。
相信您已充分了解跌伤的诱发因素，故由此而发生跌伤，导致人身伤害的不良后果，与我院无关，请您充分理解，并请您同意后签字。
告知人：哈尔滨市**社会福利院被告知人：入住老人签字：担保人签字：与老人关系：担保人身份证号码：签字日期：年月日哈尔滨市**社会福利院护养区介助老人评估单ஐ1.思维中度障碍，理解能力稍差，但能进行沟通，能基本领会对方语句意思ஐ2.日常生活依赖扶手、拐杖和升降设施等帮助能行走ஐ3.患有慢性疾病，病情比较稳定者；ஐ4.大小便需要间歇性协助者；无失禁、无造瘘、尿管。
ஐ5.日常生活需要指导照顾者；ஐ6.协助进食，无需喂饭，无留置胃管、无吞咽困难。
ஐ7.需要提醒吃药、打胰岛素者。
ஐ8.有健忘、答非所问等轻微小脑萎缩的表现。
ஐ9.由青光眼、白内障等眼病导致的视力模糊，但最少能看到20米以外。
ஐ10.由于某些疾病后遗症导致的一侧肢体活动不便，需要协助穿、脱衣服者。
备注：凡符合其中任意3项者即为介助老人，护理费为1500元/月，其中选项中每增加一项即加收护理费100元。
综上所述，根据对老人的现行评估标准，将老人划分在区，护工配比为，护理费为。
评估人签字：公寓主任签字：老人担保人确认签字：年月日试住介助老人三日跟进记录房间：姓名：性别：年龄：入住日期：公寓主任签字：备注：针对以上试住老人的七日跟进记录，结合护养区介助老人评估单，进行二次评估，根据评估结果，安排老人入住区域、房间类型及护工的配比，请家属仔细阅读，多谢配合！试住协议鉴于老人身体及精神的状况，经常会出现不适应单独外出的情况，为了保障老人的人身安全，请担保人结合老人自身情况，选择老人请假外出时我院的服务方式，对于您的选择，请认真对待，因此而产生的后续问题及不良后果，老人及担保人自行负责。
1、身体状况良好，神智清楚，可自行外出的，办理长期出门证，我愿将不再告知担保人或家属;2、身体状况较好，辨别能力较强，可以单独外出，办理简单事项，可随时请假，我院将不再告知担保人或家属。
