项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录

项痹病（血瘀气滞证保守治疗）临床路径项痹病-神经根型颈椎病住院病人临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为颈椎病(神经根型)得患者。

一、项痹病中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为项痹病(TCD编码:ＢGＳ000)西医诊断:第一诊断为颈椎病(ＩCD－IO编码:Ｍ4７.２21+(G55.２*)(二)诊断依据1.疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

２.疾病分期(1)急性期(２)缓解期(3)康复期３.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”、1。

风寒痹阻证:2、痰湿阻络证:3.血瘀气滞证:4。

气虚血瘀证:５.气血亏虚证:６.肝肾亏虚证:(三)治疗方案得选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”。

１、诊断明确,第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。

２.患者适合并接受中医治疗、(四)标准住院日为≤１4天。

(五)进入路径标准1、第一诊断必须符合项痹病(TCＤ编码:ＢＧS000、ｌCＤ—１０编码: M47。

2２1+Ｇ５5、2*)得患者。

2。

门诊治疗疗效不佳者、3.患者同时并发其她疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入本路径。

4.有以下情况者不能进入本路径:(1)有手术指征者(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值二椎管矢状径／椎体矢状径＜0、75)(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者(4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候得主症、次症、舌、脉特点。

注意证候得动态变化。

(七)入院检查项目１.必需得检查项目(1)颈椎张口位、正侧位DR片;颈椎CT或MRＩ、(2)血常规、尿常规、便常规(3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、风湿系列、(4)心电图(5)胸部透视或胸部X线片2、可选择得检查项目:根据病情需要而定,如肌电图、颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位DR片。

颈椎劳伤血瘀完整病例颈椎劳伤血瘀完整病例入院记录姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211姓名：肖家娥性别：女年龄：64岁婚姻：已婚民族：汉职业：务农出生地：衡南县住址：泉湖镇入院日期：2018年8月16日10：59记录时间：2018年8月16日13：00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。

现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。

今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。

，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。

为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。

起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。

婚育史：父母均体健。

家族史：家族中无特殊遗传病史可询。

中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。

舌暗红苔微黄，津少,脉涩。

入院记录（二）体格检查：T 36.9°C P69次/分BP130/85mmHg R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

全身皮肤，巩膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。

颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。

入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。

之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。

现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。

门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。

入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。

过敏史否认有药物，食物过敏史。

其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。

病程记录XXXX－XX－XXXX：XX主治医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

3~6舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。

口服复方丹参片10#potid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。

颈椎CT可鉴别。

四、中药汤剂以活血化瘀，疏通经脉为法，方用桃红四物汤加减：桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15当归10 生地15 桔梗10 甘草5枳壳12 柴胡15饮片4剂，水煎温服，日1剂。

住院医师：XXX主治医师：XXX xxxx－xx－xxxx：xx科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

张，压痛，C3~6舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：项痹（气滞血瘀），西医：颈椎病二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+苦碟子针40ml或银杏达莫针20ml静滴活血通络。

口服复方丹参片10#potid。

三、患者XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。

项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病，病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。

下面，我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。

患者，男性，50岁，颈椎病史4年。

既往有长期办公室工作史，工作环境较差，长时间保持固定姿势，经常低头使用电脑等。

刚开始时，患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛，但没有重视，并未及时就医。

逐渐地，他开始感觉脖子僵硬，头晕、头痛的症状也随之出现。

为了缓解疼痛，患者经常自己按摩颈部，但这种自我治疗没有带来明显的改善。

1年前，患者的症状逐渐加重，并开始出现其他病症。

每天早上醒来时，他常常感到颈部僵硬，这种感觉持续一整天。

他还经常出现头昏、视觉模糊的情况，尤其是在长时间低头或抬头看高处时。

他还偶尔出现胳膊麻木的症状，伴有轻微的手抖。

患者开始寻求医生的帮助，并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。

从患者的症状来看，首先可以判断他患有气滞的病理证型。

气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状，这些都是因为气机不畅所引起的。

由于患者长期办公室工作，精神紧张，使得气血运行不畅，导致气机郁结而形成气滞。

治疗措施方面，患者首先采取了药物治疗。

通过使用活血化瘀的中药，如川芎、红花、桃仁等，来改善气滞血瘀的病理状态。

同时，患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段，帮助恢复颈椎的正常功能。

此外，医生还建议患者进行颈椎保健，注意劳逸结合，避免长时间低头或抬头，适当进行颈部运动等。

治疗后，患者的症状有所改善。

颈部僵硬的感觉减轻了，头晕、头痛的症状也明显减少。

患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。

经过一段时间的治疗，患者的症状基本消失，他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。

综上所述，颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。

通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段，可以改善患者的症状，帮助他恢复健康。

对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说，及早的诊断和治疗非常重要，以防病情进一步恶化。

中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。

1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。

现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。

患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。

2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。

3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。

4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。

西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。

2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。

4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。

2012.09.14 10:00 出院记录患者蔡正顺，男，49岁，入院时间：2012年08月22日，出院时间：2012年09月14日，共住院23日。

入院情况：1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。

现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。

患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

辅助检查：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30 信阳市肿瘤医院）。

入院诊断：中医诊断：项痹病（气虚血瘀证）西医诊断：颈椎病（椎动脉型）诊疗经过：入院后，给予康复科护理常规，Ⅲ级护理；完善各项入院检查；卧床休息；予牵引缓解动脉受压；电针通络止痛、宣通气血；中频电治疗舒经通络；给予扩张血管，改善循环，止眩类药物治疗。

治疗过程中，患者头晕反复发作，经查诊断为“脑动脉硬化症、腔隙性脑梗塞”，给予活血化瘀及扩张血管治疗。

出院情况：经过治疗，患者颈项部疼痛及头晕基本消失，颈项部活动自如，生活自理；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（—），屈颈试验（—），双侧臂丛神经牵拉试验（—）。

疾病好转出院。

出院时，神志清，精神可，纳眠及二便正常。

出院诊断：中医诊断：项痹病（气虚血瘀证）西医诊断：颈椎病（椎动脉型）脑动脉硬化症腔隙性脑梗塞出院医嘱：1、清淡饮食，低枕位休息；2、适度锻炼颈项部肌肉；3、定期复查，不适随诊。

主治医师：。

项痹的中医辨证及病历书写项痹的中医辨证及病历书写1、风寒湿痹证：患者颈、肩、上肢窜痛麻木、以痛为主、头有沉重感、颈部疆硬，活动不利、恶寒畏风、舌淡、苔白、脉紧。

综合中医四诊，诊断为项痹病，风寒湿痹证。

治法：散寒祛风除湿、通络止痛。

方药：蠲痹汤加减：羌活10.0独活10.0桂枝10.0当归15.0川芎10.0桑枝30.0乳香6.0木香10.0海风藤15.0全蝎6.0蜈蚣2条炙甘草10.0葛根15.0三七粉6.0方解：羌活、独活祛风除湿，当归、川芎、三七、乳香活血止痛，桂枝、桑枝海风藤、葛根、全蝎、蜈蚣通络解肌止疼，木香理气助活血之力，甘草健脾调和诸药。

2、气滞血瘀证：患者颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗、瘀斑脉弦涩。

综合中医四诊，诊断为项痹病，气滞血瘀证。

治法：行气活血、通络止痛。

方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花10.0当归15.0川芎10.0赤芍12.0生地15.0熟地15.0桑枝15.0葛根15.0水蛭5.0乳香6.0丹参15.0木香10.0香附15.0全蝎5.0蜈蚣2条方解：桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，熟地、生地滋补肝肾，桑枝、葛根通络解肌，水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香通络止痛，木香、香附行气止痛助活血之力。

3、痰湿阻络证：患者头晕、目眩、头痛如裹，四肢麻木不仁。

舌暗红、苔厚腻、脉弦滑。

综合中医四诊，诊断为项痹病，痰湿阻络证。

治法：化痰开窍，祛湿通络方药：半夏白术天麻汤加减：半夏12.0白术15.0天麻10.0勾藤10.0陈皮10.0竹茹10.0茯苓15.0伸筋草15.0石菖蒲10.0丹参15.0木香10.0全蝎5.0蜈蚣2条甘草6.0三七粉6.0方解：半夏、陈皮、茯苓、天麻、竹茹、石菖蒲、白术化痰祛湿开窍，丹参、三七活血止痛，钩藤平肝祛风，全蝎、蜈蚣、伸筋草活血通络止痛，木香行气止痛，甘草调和诸药。

4、肝肾不足证：患者眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、失眠多梦，肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦细。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。

现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。

刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

有肝炎病史2年。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。

平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。

XXXXXXXX社区卫生服务站入院记录姓名：XXX 出生地：XXX性别：X 职业：居民年龄：XX岁文化程度：XX婚姻状况：已婚入院日期：2011年7月17日民族：X族记录日期：2011年7月17日病史陈述者：患者本人地址：XXXXXXX可靠程度：可靠发病节气：主诉：颈肩部疼痛伴双上肢麻木2+年。

现病史:患者自诉2+年前，无明显诱因出现颈部疼痛，呈刺痛，夜间加重，入睡困难。

活动受限，伴双上肢麻木，无上举困难，无头晕，无上肢肌肉萎缩等不适。

自行给予药物治疗（具体药物不详），此后每遇劳累后，未行正规治疗，病情时轻时重，今日来我院医治，门诊以" 颈椎间盘突出症"收入我科住院治疗。

既往史:(含既往输血史)既往体健。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血及应用血制品史。

否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生并生活于本地，无外地久居史。

无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫水、疫区及流行病区接触史，无食生鱼、生肉史。

否认性病及冶游史。

婚育史:已婚，夫妻关系和睦，子女身体均健康。

家族史:否认家族遗传及传染病史.否认家族类似病史。

体格检查T 36.0℃P 90次/分R 18次/分BP 120/ 82mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，步入病房，神志清楚，查体合作，双目有神，面色荣润有光泽，形体适中，体态自如，言语清晰，无特殊气味，舌淡红，苔薄白，脉数。

皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染无出血及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，未扪及包块，五官端正，额纹对称存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双眼各方活动自如，眼睑无水肿及下垂。

粗测双眼视力正常，无视野缺损。

耳廓无畸形，未见疱疹，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测双耳听力正常。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。

二、现病史。

患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。

可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。

而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。

这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。

经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。

患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。

有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。

这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。

三、既往史。

患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。

没得过什么大病，也没有做过什么手术。

患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。

四、过敏史。

患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。

触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。

肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。

在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。

活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。

低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。

仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录2012年 10月 09日 09时 40分患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。

入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。

舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。

起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。

既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。

伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。

神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。

望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。

闻诊:无特殊异味。

切诊:脉弦紧。

专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。

门诊资料 :暂缺。

仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

2014－XX－XX XX：XX 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。

”由门诊拟“颈椎病”于XXX年XX月XX日XXX收入我科。

病例特点：1. 患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。

否认药物、食物及接触等过敏史。

2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。

颈椎生理曲度变直，颈活动受限。

两侧项背肌紧张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂3~6丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。

（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。

（气血亏虚型）3.辅助检查：XXX4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

（风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。

（气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。

（痰湿阻络型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。

（肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。

（气血亏虚型）辨病辩证依据：患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。

XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45 现住址：XXX 邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。

现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。

入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。

既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。

婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。

夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。

家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。

1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。

神志清，精神可。

自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

精选全文完整版首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。

病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。

2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。

b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。

c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。

d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。

e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。

3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。

舌淡红，苔薄白，脉弦数。

全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

咽无充血，扁桃体无红肿。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院记录住院病案号XXX 病人XX XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2021-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开场出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。

之后患者腰痛反复加重，患者连续于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者病症稍有缓解。

现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出〔后正中型〕；2、L4/5椎间盘膨出并突出〔左后外侧型〕，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。

门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出〞收入院。

入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。

过敏史否认有药物，食物过敏史。

其他情况〔个人史、婚育史、家庭史等〕生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒X，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒X，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。