颈椎病病历

颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。

主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。

病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。

近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。

家族史及个人史：无。

体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。

辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。

初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。

治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。

②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。

③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。

每日1次，每次20分钟，连续进行五天。

④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。

⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。

病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。

根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。

关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。

患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。

预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。

随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。

患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。

总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。

患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。

合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。

颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。

二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。

三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。

四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。

3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。

4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。

五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。

六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。

2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。

3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。

4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。

颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。

三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。

四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。

五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。

（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。

（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。

（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。

六、实验室检查未进行实验室检查。

七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。

八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。

九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。

十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。

继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。

颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。

在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。

如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。

祝患者早日康复！。

颈椎病的病例范文# 颈椎病病例。

一、患者基本信息。

患者姓名：老张。

性别：男。

年龄：45岁。

职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。

二、主诉。

“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像有个小恶魔在那儿又掐又拧似的，脑袋也跟着嗡嗡的，感觉自己都快变成歪脖子树了。

”三、现病史。

老张说他这脖子不舒服已经有小半年了。

刚开始的时候，就是偶尔觉得脖子有点发僵，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被人偷偷打了个小结。

他当时也没太在意，觉得可能就是累着了，休息休息就好了。

可是啊，这情况越来越糟糕。

现在每天早上一睁眼，脖子就开始疼，那种疼就像是有个小刺球在脖子的肌肉里滚来滚去。

而且，肩膀也跟着遭罪，又酸又胀，就像扛了一袋大米走了十里地似的。

有时候，他想扭头看看旁边的东西，那脖子就跟生锈的机器一样，得慢慢转，还“咔咔”响，就像恐怖片里的老木门被风吹动的声音，可吓人了。

工作的时候更难受，看电脑屏幕看一会儿就眼睛发花，头晕乎乎的，感觉脑袋像是被一团棉花塞住了，注意力也集中不起来。

这可把老张愁坏了，本来工作效率挺高的一个人，现在因为这脖子的事儿，工作老是出错，还被领导批评了几次呢。

四、既往史。

老张以前身体还算不错，没什么大病。

就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。

不过呢，他有个小毛病，就是喜欢躺着看手机，每天晚上睡觉前都要刷个把小时的短视频，姿势那叫一个千奇百怪，有时候半躺着，有时候歪着脖子，他自己也知道这个习惯不太好，可就是改不了。

五、体格检查。

1. 颈部外观。

颈部肌肉紧张，尤其是斜方肌和颈后肌群，看起来就像两根绷紧的绳子。

老张的头还有点微微前倾，就像一只好奇的鹅在探路。

2. 活动度。

前屈：正常情况下能轻松地将下巴贴到胸口，老张只能下弯到一半的程度，还皱着眉头喊疼。

后伸：正常能仰头看到天花板，老张仰头的时候，脖子就像被什么东西拉住了，只能仰一点点，还伴随着几声“咔咔”的响声，把旁边的小护士都吓了一跳。

侧屈和旋转：左右侧屈和旋转也都受到了限制，就像脖子被装上了一个不太灵活的转轴。

颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。

既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。

颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。

中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。

中医诊断，颈椎病。

治疗原则，祛风除湿，活血通络。

治疗方案，针刺配合中药熏洗。

处方，逍遥散加减。

医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。

2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。

3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。

4.遵医嘱用药，定期复诊。

随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。

注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。

患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。

于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。

患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。

2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

颈椎病的病例书写范文# 颈椎病病例。

一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这脖子啊，想不出问题都难）二、主诉。

脖子疼、肩膀酸，还老是觉得头晕晕的，就像脑袋上顶了个棉花球似的，这种情况都持续好几个月了。

特别是每天工作到下午的时候，那难受劲就更明显了，感觉脖子都不是自己的了。

三、现病史。

1. 发病情况。

大概从几个月前开始吧，就偶尔觉得脖子有点不得劲，当时也没太在意，以为就是坐久了，活动活动就好了。

可是啊，这情况越来越严重，就像那小毛病慢慢变成了大麻烦。

刚开始是轻微的疼痛，就像有个小蚂蚁在脖子上咬似的，不怎么影响工作。

但后来这疼痛就像小蚂蚁叫来了一群小伙伴，疼得更厉害了，而且还开始往肩膀上蔓延，就像有根绳子在拉扯着肩膀一样。

2. 症状演变。

脖子疼的范围越来越大，从刚开始只是脖子后面一小块地方疼，到现在感觉整个脖子都在疼。

而且这疼痛还不是一直一个样，有时候是刺痛，就像突然被针扎了一下；有时候又是钝痛，闷闷的疼，难受得很。

肩膀酸也是越来越严重，以前只是工作久了有点酸，现在哪怕是早上刚起来，都觉得肩膀沉甸甸的，像扛了一袋米似的。

头晕这个症状是后来才出现的。

刚开始是偶尔晕一下，就像突然晃了一下神。

现在可倒好，时不时就晕，特别是低头看电脑时间长了，或者突然转头的时候，那头晕得就像在坐过山车一样，感觉周围的东西都在转圈圈。

3. 伴随症状。

有时候还会觉得手有点麻，就像有小电流通过一样，不过这种情况不是很频繁。

主要是右手，感觉手指尖麻麻的，就像冬天手冻麻了的那种感觉，但是没那么严重。

脖子活动的时候会有响声，就像那种老房子的门，一推就嘎吱嘎吱响。

每次听到这个声音，心里就“咯噔”一下，觉得这脖子肯定是出大问题了。

4. 诊治经过。

自己在家里贴过几次止痛膏，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像是舒服了一点，但是过不了多久就又疼起来了，根本就是治标不治本。

也自己做过一些简单的按摩，就是让老婆帮忙捏捏脖子和肩膀，当时捏的时候是挺舒服的，可是过一会儿就又恢复原样了，就像给一个漏气的气球打气，气一会儿就又没了。

颈椎病病历书写模板患者基本信息。

姓名，XX 性别，男年龄，45岁。

主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。

现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。

疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。

头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。

近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。

未在其他医疗机构就诊。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。

辅助检查。

颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。

诊断。

颈椎病。

治疗方案。

1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。

2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。

3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。

随访计划。

患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。

加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。

如症状加重或出现新的不适，及时就诊。

患者教育。

1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。

2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。

3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。

4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。

5. 定期复诊，及时调整治疗方案。

患者签字，日期，年月日。

医生签字，日期，年月日。

以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。

如有疑问，请及时咨询医生。

颈椎病的病例范文一、基本信息。

患者姓名：老张。

性别：男。

年龄：45岁。

职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。

二、主诉。

“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被人狠狠掐着一样，脑袋也晕乎乎的，感觉随时能掉下来。

”老张皱着眉头，一脸痛苦地说道。

三、现病史。

老张说他这个毛病已经有一段时间了。

最开始就是觉得脖子有点僵硬，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被打了结似的。

他当时也没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是啊，这情况越来越严重。

现在不仅脖子僵硬，肩膀也跟着疼起来了，就像有两个小恶魔在那里又掐又拧。

而且啊，他经常感觉头晕，尤其是突然转头或者抬头的时候，那感觉就像天旋地转的，有一次差点在办公室摔倒。

这头晕还影响他的工作效率，看文件都觉得字在眼前晃悠，脑子也像一团浆糊，没法集中精力。

晚上睡觉也不踏实，总觉得怎么躺脖子都不舒服，翻来覆去的，搞得他老婆都有意见了。

老张无奈地叹了口气说：“这病可把我折磨惨了，以前我可是个精神小伙儿，现在就像个病秧子。

”四、既往史。

老张回忆了一下，说自己身体一直还算不错，没有什么大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

他这个工作性质决定了他大部分时间都是坐着的，而且一坐就是老半天。

以前年轻的时候还经常运动，打打篮球啥的，这几年工作忙起来，就很少运动了。

五、体格检查。

我让老张坐在检查椅上，先看了看他的脖子。

发现他的颈部肌肉很紧张，特别是两侧的斜方肌，硬邦邦的，就像两块石头。

然后我轻轻按了按他的颈椎棘突，刚一按，老张就“嘶”的一声叫了起来，看来压痛很明显。

接着检查他的活动度，让他低头、抬头、左右转头，发现他的活动范围明显受限。

低头的时候只能勉强下巴碰到胸口，抬头也只能看到天花板的一小部分，左右转头的时候更是小心翼翼，就像个生锈的机器人。

再检查他的上肢，牵拉他的手臂的时候，能感觉到他的神经根有受压的表现，因为他说手臂会有一阵麻痛，就像被电了一下。

最后检查了他的神经系统，反射什么的基本正常，但是感觉方面，他说有时候手指会有轻微的麻木感，就像有小蚂蚁在爬。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。

二、现病史。

患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。

可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。

而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。

这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。

经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。

患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。

有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。

这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。

三、既往史。

患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。

没得过什么大病，也没有做过什么手术。

患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。

四、过敏史。

患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。

触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。

肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。

在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。

活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。

低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。

颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。

近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。

患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。

现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。

症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。

患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。

查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。

辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。

诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。

同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。

治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。

继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。

病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。

该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。

因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。

同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。

患者姓名：张某性别：女年龄： 45岁入院日期： 2023年4月10日入院科室：骨科诊断：混合型颈椎病主诉：患者自述近期出现颈部疼痛、僵硬，伴有右上肢放射性疼痛，疼痛程度为中度，劳累后加重，休息后可缓解。

伴有头痛，睡眠质量下降，无发热、咳嗽、乏力等症状。

现病史：患者于2023年4月8日出现颈部疼痛，初期未重视，后疼痛逐渐加重，并出现右上肢放射性疼痛。

患者自行服用止痛药效果不佳，故来我院就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

个人史：患者长期从事办公室工作，每日工作时长约8小时，工作姿势多为低头看电脑。

无吸烟、饮酒史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 神经系统检查：- 颈部活动度：轻度受限，尤其向左侧旋转时受限明显。

- 感觉检查：C5-T1神经根分布区感觉减退。

- 力度检查：C5-T1神经根支配区肌肉力量减弱。

- 病理反射：未引出。

2. 颈椎检查：- 颈部无畸形，活动受限。

- 颈椎棘突无压痛。

- 颈椎旁肌肉压痛，尤以C5、C6棘突旁明显。

- 颈椎斜角肌压痛。

- 上肢皮肤感觉减退。

辅助检查：1. X线片：- 颈椎生理曲度变直。

- C5、C6椎体间隙变窄，椎间孔狭窄。

- 椎体边缘骨质增生。

2. CT：- 颈椎间盘突出，C5/6椎间盘突出明显。

- 椎管狭窄。

3. MRI：- C5/6椎间盘突出，压迫脊髓。

- 椎管狭窄。

诊断：混合型颈椎病（神经根型、脊髓型）治疗计划：1. 保守治疗：- 颈椎牵引治疗，每日1次，每次30分钟。

- 物理治疗，包括超短波、微波等，每日1次，每次30分钟。

- 中药熏蒸，每日1次，每次30分钟。

- 口服颈痛灵、甲钴胺等药物，改善神经根症状。

2. 手术治疗：- 若保守治疗无效，可考虑颈椎前路或后路手术。

3. 生活指导：- 注意颈部保暖，避免颈部受凉。

- 改善坐姿，避免长时间低头工作。

- 增加颈部活动，做颈椎保健操。

首次病程记录时间： 2023年4月10日记录者：主治医师李某备注：患者目前病情稳定，无明显不适。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。

患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。

说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。

大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。

当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。

可谁知道呢，这脖子越来越不听话。

慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。

患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。

最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。

肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。

问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。

”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。

二、既往史。

患者身体以前还算可以，没得过啥大病。

就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。

也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。

三、过敏史。

患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。

四、体格检查。

1. 颈部。

望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。

左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。

触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。

两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。

2. 上肢。

臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。

颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。

颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。

下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。

第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。

第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。

无明显外伤史，无家族遗传史。

第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。

第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。

第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。

第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。

颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。

第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。

第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。

第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。

2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。

3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。

4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。

第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。

同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。

颈椎病病历书写范文
《颈椎病病历书写范文》
患者基本信息：
姓名：XXX
性别：女
年龄：45岁
主要症状：颈部疼痛，局部麻木，手部无力
病史：曾有颈部外伤史
就诊时间：XXXX年XX月XX日
首次就诊症状描述：
患者主诉颈部疼痛数月，疼痛较为局部且加重，同时伴有颈部僵硬感。

近期开始出现手部无力感和局部麻木，活动受限。

患者曾有颈部外伤史，但并未及时就医治疗。

近期症状加重，故前来就诊。

体格检查：
颈部活动受限，加压颈部疼痛明显，颈部肌肉紧张。

神经系统检查发现手部肌肉力量减弱，感觉异常。

颈部X光及MRI检查显示颈椎间盘膨出、颈椎退行性病变，神经根受压。

诊断：
1. 颈椎间盘膨出
2. 颈椎退行性病变
3. 颈椎病变引起的神经根受压
治疗方案：
1. 综合治疗：病情轻者可采用药物治疗、物理理疗等方式；病情较重者需考虑手术治疗。

2. 术后康复：术后需进行康复训练，加强颈部肌肉力量，改善颈椎生理曲度。

随访计划：
术后定期复查，随时调整治疗方案，密切观察病情变化。

医生签名：____________
日期：XXXX年XX月XX日
以上为颈椎病病历书写范文，仅供参考。

颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。

现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。

疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。

无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。

既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。

个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。

家族史：
无遗传病史。

体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。

生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。

辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。

神经电生理学检查提示颈椎病变。

诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。

随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。

观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。

签名：医师签字
日期：年月日。

颈椎病住院病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，颈部疼痛、头晕、手麻。

现病史，患者自述约半年前起，出现颈部疼痛、头晕、手麻的症状，疼痛部位位于颈部后方，呈持续性钝痛，伴有局部僵硬感。

头晕时有眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状。

手麻主要表现为双手指尖感觉减退、握力减弱。

平素曾服用止痛药物缓解症状，但效果不佳。

近期症状逐渐加重，因疼痛影响日常生活，遂来我院就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，平素体健，无不良嗜好。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态正常。

颈部活动受限，颈椎生理曲度减小，局部压痛明显。

生理反射存在，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级，双侧Tinel征、Phalen征阴性。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能等均在正常范围内。

辅助检查，颈椎X线片示，颈椎生理曲度减小，C5/6、C6/7椎间盘突出，C5～C7椎间孔狭窄。

诊断，颈椎病。

治疗经过，入院后，患者给予颈部局部热敷、颈椎牵引、保守治疗，并给予镇痛、改善血液循环的药物治疗。

经过一周的治疗，患者颈部疼痛明显减轻，手麻症状有所改善，头晕症状明显减轻。

患者情绪稳定，饮食、睡眠良好，大便正常。

患者病情稳定后，于今日出院，建议继续康复治疗，避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉，加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。

出院医嘱，1.避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉。

2.加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。

3.定期复查，遵医嘱用药。

以上为本次就诊情况，患者病情已经得到缓解，希望患者能够按照医嘱进行康复治疗，祝患者早日康复。

颈椎病病历范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。

主诉，颈部疼痛、僵硬。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。

伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。

曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。

辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。

诊断，颈椎病。

治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。

注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。

医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。

因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。

同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。

希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。