医疗机构放射卫生监督内容

放射卫生监管档案医疗机构名称：中西医结合医院单位地址：县城关镇电话：县中西结合医院放射安全管理文件根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使我院一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，成立放射事件领导小组，组织、开展放射事件的救援工作，领导小组组成如下：组长：院长：欧阳副组长：分管院长刘成员：放射科3人电话：二0二0年一月十日中西医结合医院放射科工作场所及个人剂量监测制度一、CR工作场所的放射工作人员在工作时必须按规定佩戴好个人剂量监测计。

二、个人剂量监测计必须佩戴在工作衣左胸口，如穿铅防护服时可佩戴在左衣领上。

三、CR工作人员个人剂量当量每年不大于20MSV。

四、个人剂量监测计必须按照实际接受剂量，不得随意放在CR机房内。

五、CR工作人员下班，不得将戴有剂量监测计的工作服放在CR机房内。

六、个人剂量检测按委托检测部门的要求定期（90天/次）进行个人剂量计的检测。

七、定期委托有资质的技术服务机构对放射工作场所进行职业病危害因素现场检测（一年一次）。

八、发现工作人员有超剂量照射时，应及时配合有关部门查明原因，及时整改。

九、放射科工作人员工作调动时，应将个人剂量档案资料转入所调入单位的放射防护部门，并向有关部门备案。

中西医结合医院放射科安全防护与质量保证制度为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》和《放射诊疗管理规定》等法律、行政法规的规定，特制订放射科放射安全防护与质量保证制度：一、科主任负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。

其主要职责是：（一）组织制定并落实科室放射诊疗和放射防护管理制度；（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；（三）组织本科室放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；（四）制定本科放射事件应急预案并组织演练；（五）记录本科室发生的放射事件并及时报告院主管科室和院领导。

卫生部《放射诊疗管理规定》全文第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本规定。

第二条本规定适用于开展放射诊疗工作的医疗机构。

本规定所称放射诊疗工作，是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。

第三条卫生部负责全国放射诊疗工作的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射诊疗工作的监督管理。

第四条放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理：(一)放射治疗;(二)核医学;(三)介入放射学;(四)X射线影像诊断。

医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可(以下简称放射诊疗许可)。

第五条医疗机构应当采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求。

第二章执业条件第六条医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：(一)具有经核准登记的医学影像科诊疗科目;(二)具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施;(三)具有质量控制与安全防护专(兼)职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器;(四)产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案;(五)具有放射事件应急处理预案。

第七条医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：(一)开展放射治疗工作的，应当具有：1、中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师;2、病理学、医学影像学专业技术人员;3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员;4、放射治疗技师和维修人员。

(二)开展核医学工作的，应当具有：1、中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师;2、病理学、医学影像学专业技术人员;3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。

放射卫生监督常见问题和典型案例、医疗机构放射卫生监督要
点培训
放射卫生监督常见问题和典型案例：
1. 医疗机构未按照规定进行放射卫生安全评估，导致辐射剂量超标。

2. 医疗机构未对放射工作人员进行必要的培训和考核，导致操作不规范。

3. 医疗机构未建立健全的放射卫生管理制度，导致管理混乱。

4. 医疗机构未按照规定进行设备维护和保养，导致设备故障率增加。

5. 医疗机构未按照规定进行废物处理，导致环境污染。

医疗机构放射卫生监督要点培训：
1. 了解相关法律法规和标准，掌握放射卫生监督的基本要求。

2. 学习如何进行放射卫生安全评估，包括评估方法、评估内容和评估报告的编制等。

3. 掌握放射工作人员的培训和考核要求，包括培训内容、考核方式和考核标准等。

4. 学习如何建立健全的放射卫生管理制度，包括制度制定、实施和监督等。

5. 掌握设备维护和保养的方法和要求，包括设备检查、维修和更换等。

6. 学习如何进行废物处理，包括废物分类、收集、运输和处置等。

医疗机构监督检查要点(1) 《医疗机构执业许可证》是否有效(2)医疗机构是否按规定时间校验 (3)医疗机构的名称、地点、法定代表人、诊疗科目等是否与执业登记的内容一致；(4)医疗机构的牌匾是否与核准登记的名称相同； (5)医疗机构是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：即是否存在出租、承包或者合作经营科室的行为或者存在非法设点或者未经变更执业地点进行行医(6)医疗机构核准登记诊疗科目是否与实际开展的诊疗科目一致；(7)是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为(8)是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作(9)人流、引产、药流等计划生育技术服务工作或者母婴保健执业技术服务是否许可目的内容、项目、从业人员及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。

问询当事人执业登记和核准诊疗科目情况，改变地址执业或者超范围执业的时间、内容、项目、从业人员及资质、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等；采集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。

项目、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。

问询当事人和非卫生技术人员的聘用关系，非卫生技术人员的数量以及从事的时间、内容、项目、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等；等。

记录从事医疗行为的主体所开展的内容、时间、项目、从业人员的聘用及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、处方、检验单、收费单等。

采集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单、合作合同协议等。

机构资质：检查机构的《母婴保健技术服务执业许可证》及有效期、许可范围；人员资质：检查从事母婴保健技术服务人员的合格证书及内容，如《母婴保健技术考核合格证书》等；c 执业行为：通过执业许可证或者批准文件、病历、检查单等资料，检查母婴保健服务执业许可范围和实际开展项目、出具医学证明文件的真实性和擅自进行胎儿性别鉴定等行为。

医疗机构医院放射诊疗管理规定（2019年版）第一章总则第一条为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《医疗机构管理条例》《放射诊疗管理规定》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用**省范围内医疗机构放射诊疗工作监督和管理。

第三条县级以上地方人民政府卫生行政部门依照《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的有关规定，负责本行政区域内医疗机构放射诊疗的监督管理工作。

第二章审查与管理第四条开展放射诊疗的医疗机构应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，并取得所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。

开展放射治疗、核医学、介入放射学工作的，向地级以上市卫生行政部门申请办理，地级以上市卫生行政部门不得再次委托。

开展X射线影像诊断工作的向县级卫生行政部门申请办理。

各地级以上市卫生行政部门每年1月31日前将上一年度辖区内放射诊疗监管情况报送省卫生健康委。

第五条放射诊疗许可包括下列主要内容：（一）医疗机构名称、负责人、地址、许可项目、校验记录；（二）证书编号、发证机关、发证日期；（三）许可范围（副本）；医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理相应诊疗科目登记手续。

卫生行政部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。

未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。

第六条开展放射诊疗的医疗机构是放射诊疗安全、放射性职业病防治的责任主体，并对本单位违反《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》等违法行为承担法律责任。

开展放射诊疗的医疗机构负责人对本单位的放射诊疗、职业病防治工作全面负责。

第七条医疗机构应当加强对本机构放射诊疗工作的管理，定期检查放射诊疗管理法律、法规、规章等制度的落实情况，保证放射诊疗的医疗质量和安全。

放射卫生监督内容与要求一、预防性卫生监督一放射诊疗建设项目开始施工前,卫生审核的主要内容是：1.职业病危害放射防护预评价报告；2.放射防护设施设计文件职业卫生专篇,限A类建设项目；3.立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目,还应当审核卫生部指定的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术审查意见;二放射诊疗建设项目竣工验收的主要审核内容是：1.职业病危害控制效果放射防护评价报告；2.放射诊疗设备的性能验收检测报告；3.立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目,还应当审核卫生部指定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术评审意见和设备性能检测报告;二、日常监督工作内容与要求一放射诊疗许可的日常监督重点查验下列内容：1.医疗机构是否经取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证;2.放射诊疗许可证与所开展的放射诊疗业务的符合情况;3.取得放射诊疗许可证后,是否办理相应诊疗科目登记手续、定期进行校验情况;4.有无放射诊疗项目变更,放射诊疗项目变更是否经过卫生行政部门批准;二放射诊疗工作人员1.放射诊疗工作人员的任职资格是否符合规定；2.有无非专业人员从事放射诊疗工作；3.放射诊疗工作人员持有放射工作人员证情况；4.放射诊疗工作人员配戴个人剂量计的情况,查验其个人剂量监测档案；5.放射诊疗工作人员职业健康检查情况,查验其职业健康监护档案,检查项目、检查周期与法规、标准符合情况；6.放射诊疗工作人员法律知识和放射防护知识培训情况,查验其培训档案；7.医疗机构有无负责放射诊疗质量保证和安全防护的专兼职管理人员;三设备与设施1.放射治疗场所是否按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置;2.放射治疗科室是否配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；3.核医学科室是否设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所,放射性废物屏蔽设备和存放场所;4.核医学科室是否配备活度计、放射性表面污染监测仪;5.介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所是否配备和使用工作人员防护用品和受检者个人防护用品;6.是否存在使用国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的违法情节7.新安装或大修后的放射诊疗设备是否经验收检测；查验其验收检测报告,确认是否验收合格;四、卫生防护与质量控制1.安全防护、质量保证有关规章制度的制定与落实情况;2.放射诊疗设备及其相关设备是否按规定进行稳定性检测和状态检测,技术指标和防护性能的检测结果与相关标准的符合情况,查验其检测报告;3.对患者和受检者进行医疗照射时,对邻近照射野的敏感器官和组织是否采取防护措施,是否履行告知患者和受检者辐射对健康影响的义务;4.有无对婴幼儿及少年儿童进行核素显像或X射线胸部常规检查的情节;5.对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查时,是否采取了控制措施;6.因患者病情需要他人陪检时,是否对陪检者采取防护措施;7.有无使用便携式X射线机进行群体透视检查的情节;8.有无跨省、区或全辖区开展放射影像健康普查的情节；如有,是否按规定经过卫生行政部门批准;9.放射治疗过程中,治疗现场至少应有2名放射诊疗工作人员,检查其是否符合规定;10.对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制的情况;11.放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物处理情况;五放射性标示1.电离辐射标志：装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器应有电离辐射标志;2.电离辐射警告标志：以下场所应有电离辐射警告标志：1放射性同位素和放射性废物储存场所；2放射诊疗工作场所的入口处；3控制区进出口及其他适当位置;3.工作状态指示灯：放射诊疗工作场所的入口处应有工作状态指灯;六放射事件的应急1.有无处置放射事件的应急预案;2.是否发生过下列放射事件,是否有放射事件记录,并及时报告卫生行政部门：1诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的；2放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的；3人员误照或误用放射性药物的；4放射性同位素丢失、被盗和污染的；5设备故障或人为失误引起的其他放射事件;第二节卫生行政处罚一、医疗机构违反放射诊疗的设置与批准规定案一适用范围1．未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的；2．未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的；3．未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的;二违反条款放射诊疗管理规定第四条第二款、第六条第一项、第十一条、第十六条、第十七条;三处罚依据放射诊疗管理规定第三十八条;四行政处罚1．给予警告、责令限期改正,并可以根据情节处以3000元以下的罚款；2．情节严重的,吊销其医疗机构执业许可证;二、医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作规定案一适用范围医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的;二违反条款放射诊疗管理规定第七条;三处罚依据放射诊疗管理规定第三十九条;四行政处罚1．责令限期改正,并可以处以5000元以下的罚款；2．情节严重的,吊销其医疗机构执业许可证;三、医疗机构违反放射诊疗安全防护与质量保证规定案一适用范围1．购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的；2．未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的；3．未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的；4．发生放射事件并造成人员健康严重损害的；5．发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告的;二违反条款放射诊疗管理规定第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条至第三十二条;三处罚依据放射诊疗管理规定第四十一条;四行政处罚1．给予警告,责令限期改正；2．并可处一万元以下的罚款;四、医疗机构违反建设项目卫生审查、竣工验收有关规定案按照中华人民共和国职业病防治法的规定进行处罚;五、违反放射工作人员职业健康管理规定案医疗机构违反放射诊疗管理规定和放射工作人员职业健康管理办法对于放射工作人员的放射工作人员证、培训、个人剂量监测、职业健康监护有关管理规定的,按照放射工作人员职业健康管理办法的规定进行处罚;。

医疗机构卫生监督工作手册医疗机构卫生监督工作手册第一章总则第一条为了规范医疗机构卫生监督工作，加强医疗机构的卫生管理，保障患者的安全和健康，制定本工作手册。

第二章工作职责第二条医疗机构卫生监督工作是指对医疗机构的卫生情况进行监督和检查，并采取相应的措施进行纠正，确保医疗机构的卫生条件达到规定的要求。

第三条卫生监督工作应当以服务患者为中心，充分尊重医疗机构的权益，与医疗机构建立良好的合作关系，以达到共同的目标。

第四条医疗机构卫生监督工作应当遵循法律法规、政策规定，确保工作的公正、公平、公开。

第五条卫生监督工作应当与其他部门密切配合，形成合力，共同推动医疗机构的卫生管理工作。

第三章监督内容第六条医疗机构卫生监督工作的内容包括但不限于以下方面：1. 医疗机构的环境卫生情况，包括内外墙体清洁、空气质量、噪声控制等；2. 医疗机构的医疗废物管理，包括收集、运输、处理等环节；3. 医疗机构的医疗器械消毒和灭菌情况，包括设备的清洁、维护和定期检测等；4. 医疗机构的卫生防疫措施，包括传染病的预防和控制等；5. 医疗机构的医护人员的卫生状况，包括手卫生、穿戴操作服的规范等；6. 医疗机构的用药管理，包括药品的采购、配送、储存和处方合理性等。

第四章监督方法第七条医疗机构卫生监督工作采取定期检查和不定期抽查相结合的方式进行。

第八条定期检查应当按照医疗机构的风险等级进行安排，高风险的医疗机构应当加大监督力度。

第九条不定期抽查应当根据医疗机构的违法违规情况、投诉举报等线索进行。

第十条监督方法包括但不限于以下方面：1. 到医疗机构现场进行检查；2. 采集医疗机构的卫生样本进行实验分析；3. 召集医疗机构的负责人进行听证会等。

第五章监督措施第十一条医疗机构卫生监督工作应当采取合理有效的措施进行纠正，包括但不限于以下方面：1. 对于卫生条件不合格的医疗机构，应当责令其限期整改；2. 对于严重违法违规的医疗机构，应当依法予以处罚；3. 对于涉及患者安全和健康的问题，应当立即采取措施进行处理；4. 对于不配合的医疗机构，应当依法采取强制措施。