巨幼细胞贫血血液病诊疗指南

巨幼细胞性贫血诊断治疗指南辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。

大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。

中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。

白细胞和血小板计数大多轻度减少。

偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。

二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。

这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。

三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。

血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L (100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。

红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。

四、生化检查血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围，尿胆原增高。

血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。

血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。

血清同型半胱氨酸正常值为7~22μmol/L，叶酸缺乏和维生素B12缺乏均可升高。

五、胃液分析胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。

血液内科巨幼细胞贫血患者诊治规范巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B2缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。

（一）临床表现1.贫血起病大多缓慢，特别是维生素B2缺乏者。

由于叶酸在体内的贮存量少，当有胃肠道疾病、孕妇或长期胃肠外营养的患者，也会急性发作。

临床上表现为中度至重度贫血。

除一般慢性贫血的症状，如乏力、头晕、活动后心悸、气短外，部分患者还可出现轻度黄疸。

2.胃肠道症状常有食欲减退、腹胀、便秘或腹泻。

舌质红，舌乳头萎缩而致表面光滑（牛肉舌）。

3.神经系统维生素B12缺乏患者由于周围神经、脊髓后侧束联合变性或脑神经受损，表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调，部分腱反射消失及锥体束征阳性，特别是老年患者可表现出精神异常、无欲、抑郁、嗜睡等。

（二）辅助检查1.血常规属大细胞性贫血，MCV＞100fl，可呈现全血细胞减少。

血涂片中红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主；中性粒细胞分叶过多，可有6叶或更多的分叶；网织红细胞数正常或轻度增多。

2.骨髓象骨髓增生活跃，以红系细胞最为显著。

各系细胞均可见到“巨幼变”，细胞体积增大，核发育明显落后于胞质。

骨髓铁染色增多。

3.生化检查血清胆红素可稍增高，血清叶酸及维生素B2水平均可下降，分别＜6.81nmol/L（3ng/mL）及＜74pmol/L（100ng/mL）；红细胞叶酸水平降低，＜227nmol/L（100ng/mL）。

血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。

4.其他如果怀疑恶性贫血，还应进行内因子抗体测定，如内因子抗体（IFⅡ型抗体）为阳性，还应做维生素B12吸收试验（Schillingtest）来证实。

根据病史及临床表现，血常规呈现大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，可考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞呈现典型的“巨幼变”者则可肯定诊断。

（三）治疗1.去除病因治疗基础疾病。

2.补充叶酸或维生素B12原则上是缺什么补什么。

血液内科常见疾病诊疗常规第一节缺铁性贫血（IDA）【诊断标准】1、小细胞低色素性贫血：MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31g/L2、血清铁﹤50ug/dl。

3、骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞﹤15%。

4、血清铁蛋白﹤14ug/L。

5、有明确的缺铁病因，用铁剂治疗有效。

符合上述1～5条中任2条以上者可诊断。

【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。

2、血清铁+转铁蛋白。

3、血清铁蛋白。

4、骨髓涂片及铁染色(必要时)。

5、大便潜血、虫卵。

6、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。

7、妇科检查(月经过多的患者)。

8、肝、肾功能。

【鉴别诊断】铁粒幼细胞性贫血，慢性病性贫血，海洋性贫血等【治疗】1、去除或治疗病因。

2、铁剂补充治疗：元素铁150～200mg/天，静脉补铁等。

3、疗程：血象恢复正常后，血清蛋白﹥30～50ug/L时再停药。

【疗效标准】1、治愈：Hb恢复正常，MCV﹥80fl，血清铁及铁蛋白，FEP均恢复正常。

贫血病因消除。

2、有效：Hb增高﹥20g/L，其他指标部分恢复。

3、无效：四周治疗Hb较治疗前无改变或反下降。

第二节巨幼细胞贫血【诊断标准】1、巨幼细胞贫血(1) 临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。

(2) 实验室检查：外周血：大细胞性贫血(MCV﹥100fl)；中性粒细胞分叶过多，5叶者﹥5%或6叶者﹥1%;骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞﹥10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。

2、叶酸缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。

有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。

实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸﹤3ng/ml(﹤6.81nmol/L)，红细胞叶酸﹤100ng/ml(227nmol/L)。

3、维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。

素食或回肠疾患或胃手术切除史。

巨幼细胞性贫血（诊断与治疗）辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。

大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。

中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。

白细胞和血小板计数大多轻度减少。

偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。

二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。

这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。

三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。

血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。

红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。

四、放射性维生素B12吸收试验（Schilling试验）：第一部分，受试者口服放射性钴（57Co或Co）标记的维生素B120.5微克，2小时后肌肉注射未标记的维生素B121毫克，然后测定24小时内尿排出的放射性钴。

维生素B12吸收正常者，24小时内能排出摄入的放射性钴超过7％。

巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血，以周围血液中红细胞体积变大，数目明显减少及骨髓中粒红系统巨幼变为特点，主要因缺乏维生素B12及叶酸所致的一种大细胞性贫血。

发病年龄以6~12 个月多见，2 岁以上极少。

一、病因1 ．摄入不足婴儿期由于维生素B12 在体内储存较多，而需要量又低，因而由于摄入不足而发病的较少，但幼儿和儿童时期由于生长发育较快，血容量扩充较大，故较易因摄入不足而发病。

(1) 饮食中维生素B12每日低于0．5 μg，见于营养不良或长期素食。

(2) 母亲缺乏维生素B12 ，则婴儿体内维生素B12储存不足；母乳中B12含量又极低。

2．吸收不良即使摄入充足，若患儿吸收维生素B12 的各个环节出现障碍，也可以导致巨幼红细胞性贫血。

(1) 内因子分泌障碍：此类多发生在成年人，30 岁以下很少发生。

(2) 小肠吸收障碍：①维生素B选择性吸收障碍；②服用螯12合剂如乙二胺四乙酸(EDTA)；③广泛的肠吸收障碍，如回肠切除、局限性回肠炎、回肠远端结核或淋巴瘤等。

：如由于小肠憩室、肠(3) 肠内细菌或寄生虫竞争维生素B12瘘、多发性肠狭窄、胃酸减少而致细菌过度繁殖，或由于肠道内阔节裂头绦虫的寄生。

3．运转障碍如先天性运钴胺Ⅱ缺乏。

4．维生素B12 代谢障碍发生在肝脏病患者和长期服用某些药物如对氨基水杨酸、新霉素等的患者。

二、诊断要点1 ．发病缓慢，进行性面色蜡黄，呈虚胖样，头发黄细、稀疏，肌肉无力，肝脾稍大。

2．神经精神症状有表情呆滞，对周围反应差。

智力和体格发育倒退，少哭不笑，嗜睡，手足不规则震颤，轻者睡眠时消失，重者睡眠时亦抖动。

3．常有厌食，恶心，呕吐，腹泻，伴有舌炎、舌面光滑等消化系统症状。

4．血常规检查红细胞数减少，呈正色素大细胞性贫血，白细胞计数减低，粒细胞核分叶增多，血小板计数可减少。

5．骨髓象造血呈代偿性增生，尤其表现在原红细胞和早幼红细胞阶段，粒红系统各期细胞均可见巨幼变，胞体大，核染色质疏松，具有核发育落后于胞质的表现。

巨幼细胞性贫血病情说明指导书一、巨幼细胞性贫血概述巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是因叶酸或维生素 B12（Vit B12）缺乏，或应用某些影响核苷酸代谢的药物，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血。

本病的特点是呈大红细胞性贫血，母链内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。

此类贫血的幼红细胞 DNA 合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。

患者常有头晕、心悸、食欲缺乏、恶心、共济失调等症状，通常预后良好。

英文名称：megaloblastic anemia，MA其它名称：巨幼细胞贫血、恶性贫血、幼红细胞增殖异常性贫血相关中医疾病：暂无资料。

ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：血液系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：与遗传无关发病部位：全身常见症状：头晕、心悸、乏力、舌痛、食欲缺乏、恶心、肢体麻木、共济失调主要病因：叶酸或维生素 B12缺乏、应用某些影响核苷酸代谢的药物检查项目：体格检查、血常规、血涂片、骨髓象、血清维生素 B12和叶酸测定、内因子抗体、Schilling 试验重要提醒：一定要注意饮食平衡，避免发生巨幼细胞性贫血。

临床分类：1、根据缺乏物质的种类可将巨幼细胞性贫血分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯 Vit B12缺乏性贫血、叶酸和 Vit B12同时缺乏性贫血。

2、根据病因分类（1）食物营养不够：叶酸或 Vit B12摄入不足；（2）吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；（3）代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；（4）需要增加：哺乳期、孕妇；（5）利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。

二、巨幼细胞性贫血的发病特点三、巨幼细胞性贫血的病因病因总述：巨幼细胞性贫血的病因主要为叶酸或Vit B12缺乏。

二者缺乏将导致 dTTP 形成减少，DNA 合成障碍、复制延迟，RNA 合成所受影响不大，细胞内 RNA/DNA 比值增大，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。

营养性巨幼细胞性贫血的诊疗及护理
营养性巨幼细胞性贫血，是指叶酸、维生素B12缺乏引起的贫血。

妊娠期妇女、婴幼儿生理需要量增加，更易发生营养性巨细胞性贫血。

【主要表现】
(1)症状体征：面色苍白、疲乏无力、心悸气短、头晕等。

常有食欲缺乏、腹胀、腹泻、手足麻木、感觉障碍、共济失调，小儿和老年患者可出现健忘、兴奋、抑郁、精神失常等。

可有轻度肝脾肿大。

(2)辅助检查：血检验显示大细胞性贫血，白细胞和血小板可轻度减少，骨髓检查显示增生明显活跃，巨幼红细胞≥10%，粒细胞系和巨核细胞系也可有巨形变。

【治疗与护理】
(1)消除病因：积极治疗原发疾病，改善饮食结构。

(2)药物治疗：一般可给予叶酸5~10毫克/次，3次/日，口服。

维生素B12250~500微克/次，1次/日，肌内注射，2周后可每周2次，连续4周后，再改为每月1次。

(3)护理措施：①一般护理，改善饮食结构，及时增加副食，纠正偏食习惯。

②用药护理，在医生指导下酌情应用叶酸、维生素B12。

等药物。

【小提示】
小儿应及时加强营养，增加副食，改善饮食结构，预防营养不良性贫血。

如发现小儿有面色苍白，要及早到医院查明原因，作出诊断，
根据不同的贫血原因进行相应的治疗，切忌自行滥服“补血药”。

巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血（Beta Thalassemia Major）是一种常
见的遗传性血液病，主要由于基因突变导致造血细胞合成正常血红蛋白的能力受损，从而引发贫血的疾病。

下面我们将对巨幼细胞性贫血进行详细介绍。

一、疾病概述
巨幼细胞性贫血是由一个受累基因引起的自体隐性遗传疾病，儿童患病的可能性较大。

巨幼细胞性贫血的特点是患者红细胞体积较小且血红蛋白含量减少，导致贫血，严重者需持续输血。

巨幼细胞性贫血的治疗方案主要包括输血治疗、铁螯合剂治疗和造血干细胞移植。

二、病因和发病机制
巨幼细胞性贫血是由HBB基因突变引起的。

正常情况下，人体的HBB基因编码β-地中海型贫血的治疗原理是通过突变，导
致体内β-地中海型贫血的治疗原理是通过β-地中海型贫血
的治疗原理是通过。