头皮裂伤手术知情同意书

XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。

手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。

4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。

应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。

经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。

经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。

患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。

手术知情同意书(公共模板)手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他其他手术潜在风险和对策医生已经向我说明了病情及手术治疗的必要性。

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我了解任何所用药物都可能发生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危急生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3）术中根据病变情况或因剖解部位变异变换术式；4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘道及窦道形成；5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷；6）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8）尿路感染及肾功能衰竭；9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13）水、电解质平衡紊乱；14）诱发原有疾病恶化；15）后病理报吿与术中快速病理检査结果不符；16）再次手术；17）因病灶或患者建康原因，终止手术；18）病灶切除不全，或肿病残体存留；19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

手术知情同意书我也来交流一下:xxx人民院附属医院———————————同意书姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：患者经我院医师检查诊断为：根据病情拟施行：经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人治疗或检查。

—————————————目的：——————————————————术中或术后可能出现以下情况：1. □麻醉意外导致死亡。

2. □术中术后呼吸、心跳停止死亡。

3. □术中出血有生命危险及死亡可能。

4. □术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。

术后出现严重并发症及功能障碍。

5. □术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。

6. □术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。

7. □术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、吞咽困难、脑脊液漏等可能。

8. □术后发生癫痫危及生命及致残可能。

9. □术前存在的症状及体征术后可能无好转甚至加重。

10. □术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。

11. □术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。

12. □术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。

13. □术后颅骨缺损需行修补手术。

14. □术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。

15. 术后感染扩散,脓肿形成,须再次手术,感染休克导致病人死亡的可能.同意书签署人：本人已经详细阅读以上内容，已经完全明白了由————————医师向本人解释的有关手术、治疗、检查的性质、原因及可能引起的危险及并发症。

经慎重考虑后——————————接受——————————，并愿意承担术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。

在施行该项手术、治疗、检查期间，如医师认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。

本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织或器官。

如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。

病人签名：法定代理人签名：xxx医院外科医师：签字时间：年月日。

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。

【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

备皮知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了防止您手术时，毛发掉入伤口，成为异物，而引发感染。

我们护理人员需要为您准备手术区域的皮肤，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

1、备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，请您有思想准备。

2、我们护士会根据手术切口的情况限定备皮的范围，对于您的隐私部位护士会注意遮挡。

3、备皮时您如有不适，可随时告诉我们护士。

4、备皮时请不要紧张，以免因您肌肉紧张痉挛而造成备皮时刮破皮肤。

5、备皮后您如能自理请自行清洁皮肤或洗澡，更换干净衣服，剪除指甲，注意保暖，防止感冒。

如果不能自理我们护士会协助您清洁、更衣。

护士签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行皮肤准备。

患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日。

切口裂开手术知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们的医院进行治疗。

在进行手术前，我们需要向您介绍一些手术相关的信息，并征得您的同意。

以下是有关手术的详细信息和风险提示，请您仔细阅读并签署知情同意书。

手术名称：切口裂开手术
手术目的：通过手术修复切口裂开，恢复受损组织的功能和外观。

手术过程：手术将在局部麻醉下进行，医生将使用缝合线将切口缝合起来。

手术时间大约为30分钟左右。

手术风险：手术可能会出现以下风险：
出血或感染的风险；
麻醉过程中可能出现过敏反应或其他并发症；
术后可能会出现疼痛、肿胀、淤血等不适症状。

术前准备：在手术前，您需要进行以下准备工作：
告知医生您的病史、用药情况和过敏史；
按照医生的要求进行必要的检查和化验；
在手术前一天晚上停止进食和饮水；
请家属或朋友陪同前来，以便照顾您。

术后护理：手术后，您需要遵守以下护理措施：
按照医生的要求服用药物；
注意伤口卫生，避免感染；
避免剧烈运动和重物提取；
定期复诊，及时处理术后并发症。

如果您对以上内容有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。

最后，我们希望您能够放心接受手术治疗，相信我们的医疗团队会为您提供最好的医疗服务。

谢谢！。

某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。

我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。