腹腔镜下穿孔修补术与开腹修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的效果比较

腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的诊治分析

随着腹腔镜技术的逐渐成熟,其手术范围和适应症也不断扩大。我院在2005年1月～2008年12月,对23例胃十二指肠良性溃疡穿孔患者行急诊腹腔镜修补术,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组23例患者中,男19例,女4例;年龄34～67岁,平均42.6岁。其中胃穿孔8例,十二指肠穿孔15例。入院前有胃溃疡病史3例,伴有消化道症状20例,穿孔距手术时间3-llh,平均7h。全部患者表现为剧烈腹痛,腹肌紧张,腹部平片示隔下游离气体口10例术前体温37.6-39℃,轻度休克2例,4例酸中毒,实验室检查血白细胞均有不同程度升高。术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证,给予术前准备后,行腹腔镜探查。

1.2 方法:静脉全身麻醉,气管插管,建立气腹、插入脐部鞘管、腔镜探查,寻找病变部位。有脓苔附着或大网膜包裹一般即是病灶部位。根据穿孔部位,决定其余鞘管的位置及大小。通常采用三孔法操作,即分别在平脐左右锁骨中线处5cm辅助。腔镜下清理腹腔脓液,对胃穿孔病人,切取穿孔边缘少许组织,送术中快速病理检查修补用4-0薇乔线、距穿孔缘lcm行全层间断缝合、大网膜覆盖固定。大量生理盐水充分冲洗腹腔,于温氏孔置引流管。术后给予禁食、胃肠减压、抗炎、制酸、营养支持等治疗。患者出院后,服用抗溃疡药物4-8周;3个月内镜复查。

2 结果

本组胃穿孔8例中,幽门管穿孔2例,胃窦部前壁穿孔5例,胃体部小弯侧穿孔1例。其中胃窦部1例术中快速病理报告为恶性,即中转开腹,行胃癌根治术。溃疡直径≤5mm 4例,6～10mm3例,≥11mm 1例。十二指肠穿孔15例,均位于球部前壁,溃疡直径≤5mm12例,6～10mm 3例。穿孔修补术手术时间35～60min,平均46min;术中出血量12～30ml,平均18ml;术后24h离床活动,18～72h恢复胃肠功能,2-3d停胃肠减压;术后住院5～8d,平均7d。复查血象正常,无切口及引流口感染,无穿孔部渗漏、腹腔感染及脓肿形成,无肠梗阻等术后并发症。17例良性溃疡随访6～24个月,平均18个月,无并发症发生。

７０８・临床护理・　

期间收治患者，均符合相关诊断标准　】。除外由内分泌疾病或精神病　

史者。上述患者采用简单随机方法分为两组，干预组（ｎ＝６２例）：男　４Ｏ例，女２２例，平均年龄为（７２．１土７．５）岁，左侧偏瘫３７例，右侧偏　

瘫２５例，病程３～１２年；对照组（ｎ＝６２例）：男４３例，女１９例，平均年　

龄为（７１．３±８．２）岁，左侧偏瘫３５例，右侧偏瘫２７例，病程５￣１５年，　

两组在性别、病变性质、病变严重程度和病程等方面比较无显著性差　

异（Ｐ＞０．０５）。　

１．２治疗方法　两组患者入院后均给予常规方法予以治疗，如脱水降低颅内压、　

改善脑循环状态、营养脑组织神经细胞、抗血小板聚集现象和防治各　

种并发症发生等。对照组患者仅给予一般性护理；干预组患者则给予　

综合性康复训练方法进行护理。　１．３综合性康复训练方法　

１．３．１心理干预措施　出现脑卒中偏瘫后，患者恢复肢体正常生理功能状态的意愿较为　

强烈，医护人员需及时与患者进行交流，可有效消除患者心理存在的　各种不良情绪，促其积极进行肢体的锻炼恢复运动。此外还应详细　向患者及其家属讲解脑卒中的发生、发展过程及临床治疗措施，使其　充分了解疾病的相关知识，解除其思想的种种焦虑和不安情绪，促进　

医患之间信任感，使其明确治疗的目标和步骤，树立战胜疾病的自信　

ｔ２，，提高患者的康复恢复质量。　

１．３．２康复护理干预措施　采取以下多种康复护理措施　］，包括：①康复基础性训练方法：　

体位定时变换，四肢肢位和关节进行被动性活动；②坐位维持训练方　法；③床上移动训练方法；④日常生活活动能力训练方法；⑤起坐、　

离床移动、乘轮椅、重心转移和负重等训练方法；⑥站立训练方法；　

⑦步行和上下楼梯训练方法。　

１．４观察指标　观察并比较两组患者治疗前及治疗后３个月肢体运动功能及Ｅｔ常　

生活自理能力的变化。肢体运动功能采用Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ运动量表进行评　

定；日常生活能力按Ｂａｔｈｅｌ指数评分进行评定。　

中国临床医学２０１０年１０月　第１７卷第５期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．５　６６５　

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孑Ｌ修补术　

与传统开腹手术的比较研究　

王庆　崔恒官　徐伟强　潘申　刘坚军　彭翔　

（复旦大学附属中山医院青浦分院普外科，上海２０１７００）　・论著・　

摘要　目的：比较腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术和传统开腹手术的临床效果。方法：回顾分析手术治疗的８１例胃十二指　肠溃疡穿孔患者的临床资料。其中２８例行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术（腹腔镜组），５３例行开腹胃十二指肠溃疡穿孔　修补术（开腹组），比较两组患者的手术时间、术中出血量、并发症发生率、术后肠道功能恢复时间、住院时间及住院费用。结　

果：与开腹组比较，腹腔镜组手术时间较长（Ｐ＜０．０５）、住院费用较高（Ｐ＜０．０１），但术中出血量较少、胃肠道功能恢复较早及　

住院时间较短（Ｐ＜０．０５），两组的并发症发生率无显著差异（Ｐ＞０．０５）。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术安全可靠，　与传统开腹手术比较创伤小、恢复快，但住院费用较高。　

关键词　腹腔镜；　胃十二指肠溃疡穿孔；　手术治疗　中图分类号Ｒ６５６．６　２　文献标识码　Ａ　

Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｔｏ　Ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｕｔｓ　ｗｉｈ　ＧａｓｔｒｏｄｕＯｄｅｎａｌ　Ｕｌｃｅｒ　Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　

ＷＡＮＧ　Ｑｉｎｇ　ＣＵｌ　Ｈｅｎｇｇｕａｎ　ｘＵ　Ｗｅｉｑｉａｎｇ　ＰＡＮ　Ｓｈｅｎ　ＬＩＵ　Ｊ　ｉａｎｊ　ｕｎ　ＰＥＮＧ　Ｘｉａｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　

ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｑｉｎｇｐｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｅｎｔｅｒ　ｏｆ　Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　

２Ｏ１７００。Ｃｈｉｎａ　

中老年患者行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术与开腹手术疗效比较李君豪（广州中医药大学附属三亚中医院，海南三亚572000）〔关键词〕腹腔镜；十二指肠穿孔修补术；开腹手术〔中图分类号〕R57〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）18-4058-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.18.105

第一作者：李君豪（1973-），男，主治医师，主要从事微创外科腹腔镜治疗工作。传统观念治疗十二指肠溃疡是立即手术修补或切除，随着对溃疡病因学研究的进一步深入和质子泵抑制剂等药物治疗水平的提高，很多患者已不需手术，手术适应证逐渐被局限〔1〕，但对于严重的十二指肠球部溃疡手术治疗是必要的。由于老年人体质弱，免疫力低，组织器官功能衰退，胃十二指肠球部溃疡穿孔的发病率呈上升趋势〔2〕，因此选择合适的手术方式治疗老年患者的十二指肠球部溃疡显得尤为重要。本文比较分析老年十二指肠球部溃疡患者行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术与开腹手术疗效。1资料与方法1.1临床资料选取2007年1月至2011年12月入我院治疗的54例十二指肠球部溃疡患者，采用开放随机法，分为腹腔镜组及开腹组各27例，其中腹腔镜组男14例，女13例，年龄58～75〔平均（63.3±5.2）〕岁，穿孔距手术时间5～30h，平均13.5h，穿孔直径0.6～1.1cm，平均0.9cm，腹腔积液350～800ml，平均500ml；开腹组男12例，女15例，年龄60～76〔平均（64.5±4.4）〕岁，穿孔距手术时间6～25h，平均12.4h，穿孔直径0.5～1.1cm，平均0.8cm，腹腔积液350～750ml，平均480ml。两组病例性别、年龄、距手术穿孔时间、穿孔直径、腹腔积液量均无显著性差异（P＞0.05）。1.2方法1.2.1腹腔镜组气管插管全身麻醉，患者取头高足低15°～30°，在脐下作10mm弧形切口建立气腹，气腹压力保持在10～13mmHg，插入30°腹腔镜（美国史塞克），剑突下偏左1～2mm处放置10mmTrocar，用吸引器吸净腹腔内渗液和脓液，找到穿孔部位，用3～0带针人工合成的可吸收线纵行缝合修补穿孔1～3针后打结，或加网膜片覆盖并固定于修补处，检查确认修补处无渗漏，用大量37℃生理盐水彻底冲洗，吸尽腹腔冲洗液体，放置引流管右中下腹辅助孔引出体外并固定。手术后给予胃肠减压、抗感染、禁止进食、营养支持等常规治疗，胃肠功能恢复后拔除引流管，并开始进食。1.2.2开腹组采用硬膜外加强化或气管插管全麻，左上腹肌切口，长约10cm，行常规修补手术后，并放置引流管，术后1～2d拔除。1.2.3观察指标观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛指数、住院时间和术后肠胃功能恢复状况，以及术后出现的并发症发生情况。1.3统计学方法应用SPSS11.0统计软件进行分析，数据资料以x±s表示，组间比较采用t检验或χ2检验。2结果2.1两组患者术中观察指标比较平均手术时间和平均住院时间开腹组显著长于腹腔镜组（P＜0.05），且开腹组的术中出血量显著多于腹腔镜组，术后疼痛指数显著高于腹腔镜组，见表1。表1两组患者术中观察指标比较（x±s，n=27）组别平均手术时间（min）出血量（ml）术后疼痛指数（分）平均住院时间（d）腹腔镜组61.21±2.4311.41±2.893.25±0.383.83±2.96开腹组85.45±3.2543.37±3.6211.42±0.688.38±2.42P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.052.2术后两组患者肠胃功能恢复情况比较开腹组的肠蠕动恢复时间、排气时间、排便时间均显著高于腹腔镜组。见表2。2.3两组患者术后并发症情况比较术后腹腔镜组的并发症发生率（3.76%，1例，为膈下积液）显著低于开腹组（14.89%，3例，1例切口感染，2例膈下积液）（P＜0.05）。表2术后两组患者肠胃功能恢复情况比较（x±s，n=27，d）组别肠蠕动恢复时间术后排气时间排便时间腹腔镜组2.02±0.352.62±0.723.69±1.78开腹组3.87±0.933.95±0.486.37±2.19P值＜0.05＜0.05＜0.053讨论十二指肠球部溃疡是消化道的常见疾病之一，其患者约占溃疡住院病例的10%～25%，占溃疡手术病例的20%〔3〕，发病机制尚未明确，目前研究认为是由于胃酸和胃蛋白酶对十二指肠的腐蚀作用（攻击因素）与胃肠道壁黏膜的防御功能（防御因素）失衡造成〔4〕；同时，幽门螺杆菌（Hp）感染和滥服非甾体抗炎药物也是导致十二指肠溃疡不可忽略的因素〔5〕。由于老年人的生理机能下降，腹肌对疼痛不敏感，所以大约40%～60%的老年十二指肠球部溃疡的临床症状会与病情不符，极易误诊和漏诊，从而延误治疗，给患者带来严重后果〔6〕。老年人的胃、十二指肠黏膜结构萎缩、退变，修复功能减退，溃疡直径大且深，内科药物治疗效果差，病情多反复，病程较长。穿孔直径大导致胃、十二指肠内酸性内容物大量漏入腹腔，造成腹腔严重污染，出现感染性休克，导致多器官功能障碍，致死率高。因此，方便有效的手术在老年十二指肠溃疡治疗中显得尤为重要。自1987年法国外科医生Mouret利用电视腹腔镜成功完成第一例腹腔镜胆囊切除术以来，微创理念和微创手术开始被世界各地的医师所接受〔7〕。通过腹腔镜，医师可以在电视屏幕上清晰地看到病变组织，与传统开腹手术相比，降低了患者术后死亡率和复发率，术后疼痛指数和住院时间明显减少〔8〕。本研究结果也证明，腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术治疗老年十二指肠球部溃疡穿孔可以大幅减轻患者痛苦，缩短住院时间，手术创伤性小、出血量少，术后患者可以较快恢复，并发症发生率低，优于传统的开腹手术。4参考文献1陈道达，陈剑英.胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不是合理的选择〔J〕.中华胃肠外科杂志，2006；9（6）：470.2张瑞佳，杨俊香.老年人消化性溃疡68例临床分析〔J〕.临床荟萃，2007；22（14）：1024-5.3岳奇俊，黄汉涛，赵端仪.腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用〔J〕.中国普通外科杂志，2005；14（12）：950-1.4张立志.腹腔镜与开腹手术治疗十二指肠溃疡穿孔的对比研究〔J〕.中国现代医生，2010；48（32）：186-7.5章水林，王国富，赵伟军.老年人消化性溃疡穿孔57例分析〔J〕.临床医学，2008；28（2）：64.6李世拥.老年急腹症的特点与治疗对策〔J〕.临床外科杂志，2005；13（12）：747.7郑民华.腹腔镜外科的现状与进展〔J〕.中国医疗器械信息，2006；12（8）：1-4.8熊邦文.腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠穿孔的疗效比较〔J〕.中国现代医生，2010；48（1）：122-5.〔2012-01-03收稿2012-02-28修回〕（编辑袁左鸣）心理和药物干预对冠心病介入治疗患者血小板活化的影响穆树敏（唐山联合大学附属医院血液科，河北唐山063000）〔关键词〕心理干预；药物干预；冠心病；介入治疗；血小板活化〔中图分类号〕R541.6〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）18-4059-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.18.106