腹腔镜与开腹修补术治疗十二指肠溃疡合并穿孔的效果

２０１０年１０月第１７卷第３０期　医护论坛　腹腔镜下单纯修补治疗胃十二指肠溃疡穿孔的　临床体会　李君豪，王明月　（海南省三亚市中医院，海南三亚５７２０００）　【摘要】目的：探讨应用腹腔镜技术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法和疗效。方法：对１３例胃、十二指肠溃疡穿孔患　者行腹腔镜诊断．镜下缝合穿孔、放置腹腔引流。结果：１２例镜下修补成功，１例因镜下缝合困难中转开腹。无手术并　发症，手术平均时间为１　ｈ，术后住院时间为４～１３　ｄ，平均７　ｄ。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有患者痛　苦小，损伤轻，术后恢复快，术中腹腔冲洗引流方便、彻底等优点，可以作为有条件医院的首选手术方式在临床推广　应用。　【关键词】腹腔镜手术；消化性溃疡穿孔；修补术　【中图分类号】Ｒ５７３．１　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）１Ｏ（ｃ）一１７９－０２　胃十二指肠溃疡穿孔是临床普通外科较常见的急腹症　之一，一般需急诊手术治疗，常用术式有：穿孔单纯缝合修补　术、一期胃大部分切除术、胃穿孔修补加选择性迷走神经高　位结扎术等。本院通常采取电视腹腔镜下单纯修补术，２００８　年１月～２０１０年５月在完全腹腔镜下治疗胃肠穿孔１３例，　均获成功，效果满意，现报道如下：　１资料与方法　１．１一般资料　本组１３例中，男１１例，女２例，年龄２４～６１岁，平均　３３．５岁。有溃疡病史１０例，合并高血压３例，糖尿病１例。穿　孔至手术时间为１．５～６．０　ｈ，平均２．５　ｈ；穿孔直径为０．３～１．５　ｃｍ，　平均０．７　ｃｍ。病例选择标准：①具有弥漫性腹膜炎体征，膈下　游离气体；生命体征平稳，能耐受麻醉及手术。②无上腹部手　术史。③穿孔至手术时间不超过２４　ｈ。④为良性穿孔，穿孔直　径十二指肠＜Ｏ．６　ｃｍ，胃＜２　ｅｎｌ。⑤无幽门梗阻及大出血。　１．２手术方法　前置胃管，采用静脉全身麻醉，气管插管，患者可头高脚　低位，脐上缘或脐下缘小切口置入气腹针，建立１２～　１４ｍｍＨｇ气腹。经脐切口１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ穿刺，置人腹腔镜全　面探查腹腔，镜下直视分别于左右肋缘下３（３１１３处分别置人　５　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，分别放置腹腔镜器械，充分吸净食物残渣及渗　液，探查穿孔位置、大小、范围、水肿程度，钳夹少许穿孔边缘　组织，术中快速冰冻病理切片检查。判断非癌性穿孔后。腹腔　镜下以４号丝线常规缝合穿孔，网膜覆盖穿孔处，彻底冲洗腹　腔，放置引流管。病理报告为癌性穿孔者需中转开腹。出院后　继续行规律抗溃疡治疗　美拉唑４０　ｍ　，阿莫西林２　０００　ｍｇ／ｄ，　甲硝唑８００　ｍｇ／４１。　２结果　手术时间为４０－１２０ｒａｉｎ，平均１　ｈ，修补缝合时间２０－４０ｍｉｎ，　术后常规胃肠减压、禁食水、抗感染、抗溃疡治疗。术后４　ｄ　进食５例，５　ｄ进食７例。患者经治疗后出院均无穿孔再发、　腹腔脓肿等不良并发症发生。术后随访：６个月行电子纤维　胃镜检查，穿孔处表面平坦。无环堤及出血或浅表溃疡，胃镜　活检无恶性肿瘤细胞。幽门螺杆菌阳性５例，继续口服抗溃　疡药物。随访６～１２个月，仅２例有轻度的嗳气、返酸、腹胀等　消化道症状。　３讨论　随着内科治疗消化性溃疡方法的进展及药物疗效的不　断提高，目前胃十二指肠溃疡穿孔的治疗越来越倾向于简单　的穿孔修补手术或保守治疗。同时胃十二指肠溃疡穿孔在行　修补手术后．经过正规的内科治疗多能取得良好的疗效【”。　１９９０年Ｍｏｕｒｅｔ　Ｐ等脚首次将腹腔镜技术用于治疗消化性溃　疡穿孔。就手术修补的效果而言，有文献显示腹腔镜胃肠穿　孔修补与开腹手术同样安全可靠，具有与开腹手术同样的治　疗效果【３１。而且腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，具有安　全、可靠、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间　短等优点．具有很好的临床应用价值州。　腹腔镜优势在于微小创伤的条件下可对整个腹腔进行　最大程度的探查，视野清晰　，不受切口限制。腹腔镜探查时，　进镜后可以迅速发现并确定病变部位和性质，清楚地显示病　变范围及程度．避免了开腹手术时暴露病变部位困难的缺　点，腹腔镜下的重建性操作难度较大，但对于上消化道穿孔　修补・术来说，相对较容易。腹腔冲洗和置管引流方面腹腔镜　操作尤为见长，术中各部位冲洗放置引流管均在直视下进　行，可有效地防止术后腹腔脓肿的发生。上消化道穿孑Ｌ使腹　腔内存在严重的污染及感染，最易导致腹腔脓肿及切口感　染，腹腔镜的穿刺孔使患者无切口感染乃至刀口裂开之虞。　腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术操作虽然简单，但开始施　行此手术时往往打结较费力。需手术医生勤于练习，操作熟　练可以很大程度地节省手术时间。　胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补，术后辅以系统的内科治　疗，包括抗酸药、Ｈ：受体拮抗剂ｆＨ２ＲＡ）或质子泵抑制剂　（ＰＰ１）及抗Ｈｐ抗生素等药物的应用吨临床已成为共识。胃　十二指肠溃疡病系统的内科治疗是胃十二指肠溃疡穿孔修　补术术后顺利恢复的强有力保证。　（下转第１８２页）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣｌＮＥ中国当代医药

吉林医学２０１１年】２月第３２卷第３４期　

表１　１３例患者机械通气治疗前后检测体征对比（　±ｓ）　

注：撤机后与通气前比较，Ｐ＜０．０１　

３讨论　钩端螺旋体病患者多起病较急，出现寒战高热、眼结膜充　

血，全身肌肉酸痛等症状，同时伴有浅表淋巴结肿大、压痛，以　及肝肾损害。重症患者体内数目众多的钩体及其产生的毒素　可对肺部毛细血管造成损害，引起肺毛细血管内皮细胞被动　

开放，导致肺微循环障碍，大量红细胞渗入肺泡，使肺组织顺　应性降低，氧弥散出现障碍，引发急性呼吸窘迫综合征　］。肺　

弥漫性出血型重症钩体病患者的临床特点是肺出血、缺氧和　窒息，因患者自行咯出积血的能力逐渐减弱，可因阻塞窒息而　

死亡。　我院自进行人工气道机械通气治疗以来，临床疗效显著，　・７２４３・　

患者病死率大大降低。采用ＳＩＭＶ或ＰＳＶ或ＩＰＰＶ联合ＰＥＥＰ　通气模式，可在改善通气的同时减轻肺水肿，并扩张陷闭的肺　

泡及细支气管，从而有效保证肺组织顺应性，纠正低氧血症。　

因患者肺组织顺应性显著下降，如采用正常潮气量（１０～　１２　ｍｌ／ｋｇ）则可能引发通气肺损伤，故本组患者均采用小潮气　

量进行限压通气，均未出现通气肺损伤。另外应随时依据血　气分析的中ＰａＯ　值对ＰＥＥＰ进行调整。　

总之，在对于肺弥漫性出血型钩端螺旋体病并发急性呼　

吸窘迫综合症患者的救治过程中，应及时应用人工气道机械　通气进行辅助治疗，可显著降低病死率，值得临床推广。　

４参考文献　

［１］　涂燕云，丘海先．钩端螺旋体病的早期临床诊断标准探　讨一附１４２例临床分析［Ｊ］．中国人兽共患病杂志，２００５，２１　

（８）：７３６．　［２］陈灏珠，林果为．实用内科学［Ｍ］．第１３版．北京：人　

民卫生出版社，２００９：６９１．　［收稿日期：２０１１—０８一Ｏ４编校：王丽娜／郑英善］　

腹腔镜急性胃十二指肠溃疡穿孑Ｌ修补术　

薛忠海　（天津市大港医院外～科，天津３００２７０＂）　

［摘要］　目的：通过腹腔镜与开腹手术修补治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的方法比较，探讨腹腔镜方法治疗急性胃十二　指肠溃疡穿孔疗效、优势。方法：选择急性胃十二指肠穿孔患者４３例，随机分为腹腔镜组和开腹组，记录并分析两组患者的一般　

腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔

[ 08-07-28 09:47:00 ] 作者：孙小林，娄善华 编辑：studa20

【摘要】 目的：总结腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔的临床经验。方法：1997年6月至2007年12月35例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者施行腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术。结果：35例中十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔7例，穿孔直径0.5～0.8cm，手术时间80～180min，手术均获成功，术后患者疼痛轻微，均未使用止痛剂。术后康复顺利，术后住院5～10d，平均6.5d，切口均甲级愈合，痊愈出院。出院后予以内科根除幽门螺杆菌、口服H2受体拮抗剂治疗。结论：腹腔镜手术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔，与开腹手术同样安全有效。胃溃疡穿孔患者术中需快速病理检查，若为恶性病变应中转开腹。

【关键词】 腹腔镜术；溃疡，穿孔

【Abstract】 Ｏbjective:To summarize the clinical

experience of laparoscopic repair of acute perforation for

gastroduodenal ulcer.Methods:From June 1997 to December 2007，thirtyfive patients underwent laparoscopic repair of perforated peptic

ulcers.Results:Twentyeight patients were suffered from perforated

duodenal bulbar ulcer，and seven patients were suffered from

perforated gastric antrum ulcer.The diameter of the perforation was

■嘧回目密凰　腹腔镜技术在胃十二指肠溃疡穿孑Ｌ治疗中的应用　段泽辉　（南雄市人民医院，广东南雄５１２４００）　急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，大多数患者需　剖腹行单纯穿孑Ｌ修补术，术后辅以药物治疗，多能治愈。随着腹　腔镜操作技术的提高，在腹腔镜下行探查、单纯穿孑Ｌ修补术已　取得满意效果【ｌｌ。我院普外科２００５年１月—２００９年８月应用腹　腔镜对４２例术前诊断为胃十二指肠溃疡穿孑Ｌ患者进行探查治　疗，效果满意。现报道如下。　１　临床资料　１．１一般资料本组患者４２例，男２３例，女１９例；年　龄１４岁～５６岁，平均年龄３５岁。穿孔前有溃疡病史１６例，发　病至手术时间２　ｈ－７２　ｈ，平均１２　ｈ．腹腔镜检查示胃窦溃疡穿孑Ｌ　４例，十二指肠球部溃疡穿孔３６例，胃窦癌穿孔１例，急性坏　疽性穿孑Ｌ性阑尾炎１例。术前均有明显的腹膜炎体征，术前腹　穿抽出脓液３２例，术前腹部平片有膈下游离气体３９例。　１．２治疗方法均采用全麻。术前常规留置胃管，患者取　头高脚低仰卧位，并左侧倾斜１５。～３０。．于脐下缘做１Ｏ　ｍｍ穿　刺孔，气腹压力为１２ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），置入３０ｏ腹　腔镜。常规探查腹腔，胃、十二指肠穿孑Ｌ患者腹腔脓苔一般聚集　于穿孔部位，而阑尾炎穿孔者脓苔聚集于右下腹，镜下可见腹　腔内胃肠液、胆汁样液、脓液脓苔、食物残渣等，穿孑Ｌ部位明显　充血水肿，有脓苔，大网膜覆盖。在明确诊断后分别于剑突下、　左肋缘下、右肋缘下放置５，１０，５ｍｍ　３根操作套管。腹腔脓液为　５０～８００ｍＬ，洗净腹腔脓液，探查无出血和梗阻后，清除脓苔，暴　露穿孑Ｌ。胃溃疡穿孑Ｌ常规用腹腔镜活检钳在穿孔边缘取活检，　术中送冰冻病理学检查。４例胃窦穿孔者取少许组织活检，其　中３例为良性病变，１例为恶性病变，转开腹根治术；ｌ例坏疽　穿孔性阑尾炎转开腹阑尾切除术。穿孔直径０．３　ｃｍ～１．５　ｃｍ，均　采用单纯缝合修补术，用ＤＥＸＯＮ（３－０）缝线沿胃长轴方向全层　“８”字、间断缝合修补１～２针关闭穿孔，十二指肠球部溃疡穿孔　沿十二指肠长轴全层…８’字、间断缝合修补１￣２针关闭穿孑Ｌ。由　于穿孑Ｌ部位胃壁、十二指肠肠壁水肿，组织松脆，一般在穿孔的　一侧进针从穿孑Ｌ处出针，然后再从穿孔处进针从穿孔的另一侧　出针，完成一次缝合，并且人针、出针位置选择在距穿孑Ｌ边缘不　小于５　ｍｍ处，以免把胃或十二指肠肠壁撕裂，缝合方向与胃、　十二指肠纵轴平行，将部分大网膜覆盖并同定于穿孑Ｌ处。修补　确切后，冲洗腹腔干净，充分吸净腹腔内液体，于穿孔修补下方　置腹腔引流管，经合适的套管穿刺位置引出体外，给予胃肠减　压、抗感染、营养支持治疗。胃、十二指肠球部溃疡穿孔加用制　酸治疗，胃肠功能恢复后，拔除胃管进食流质。胃、十二指肠球　作者简介：段泽辉，男，３６岁，本科学历，毕业于湖南省南华大学　主治医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｕａｎｈｕｉｚｅ＠１　６３．ｃｏｍ　部溃疡穿孑Ｌ手术患者出院后予抗溃疡药物治疗６周～８周。　２结果　４２例均在腹腔镜下完成探查诊断，４０例腹腔镜下完成手　术，２例中转开腹手术。全组手术时间３３　ｍｉｎ～１００　ｍｉｎ，平均　４０　ｍｉｎ．患者均于２４　ｈ～３６　ｈ下床活动，７２　ｈ内拔除胃管；术后无　切ＫＩ感染、胃肠瘘、肠粘连、肠梗阻、出血和腹腔脓肿等并发症　发生；住院６　ｄ一１０　ｄ．４０例胃、十二指肠球部溃疡穿孔术后联合　药物治疗，随访３个月～２年，有１例术后６个月合并幽门梗阻　再次行胃大部分切除术，另外３９例未见复发。　３讨论　手术治疗消化性溃疡穿孔的术式多种多样，尚无一致意见　和统一标准，而治疗溃疡并发症本身不做胃大部分切除则已无　争论。经腹腔镜行溃疡穿孑Ｌ修补与开腹行溃疡穿孔修补术比较　可大大减少手术对患者的损伤，具有疼痛轻，手术时间短，切口　小，胃肠道干扰小，术后可早期离床活动，胃肠功能恢复快，肠　粘连、肠梗阻发生率低等优点，同时胃管留置时间短，不易发生　切口感染及切口疝１２］。另外，手术视野大，可对全腹实行实时直　观探查　，在腹腔镜引导下可充分吸净穿孔溢出的胃内容物，清　除脓苔，并可广泛冲洗腹腔，最大限度地清除潜在腹腔感染灶，　并直视下放置腹腔及盆腔引流管，可有效防止术后腹腔脓肿及　粘连性肠梗阻的发生。腹腔镜手术处理不同部位病变比传统剖　腹探查更灵活有效，用于溃疡病穿孑Ｌ可以明确其诊断，防止误　诊误治，可判断穿孔的部位、腹腔污染程度，对可疑病例亦可取　活检，并能成功完成缝合修补，避免了盲目开腹【　；术中遵循全　腹有序探查原则，可减少漏诊＿５Ｉ。与剖腹手术相比，手术适应证、　术前准备、术后处理相似，术后并发症无区别。总之，腹腔镜下　修补治疗十二指肠球部溃疡穿孑Ｌ具有手术创伤小、痛苦轻、腹　腔干扰小、不改变消化道、术后胃肠功能恢复快等显著优点。因　此，笔者认为腹腔镜下修补治疗十二指肠球部溃疡穿孑Ｌ是一安　全有效，能达到微创的手术，应该作为首选方法在临床上推广　应用，且可在基层医院开展。　参考文献　［１］刘国礼．现代微创外科学［Ｍ］．北京科学出版社，２００３：２０６—２０８．　［２］ＲｉｖａｓＨ，ＣａｃｃｈｉｏｎｅＲＮ，Ａｌｌｅｎ　ＪＷ．ＬａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＭｅｅｋ—ｅｌ’Ｓ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ　ｉｎ　ａｄｕｈｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００３，１７（４）：６２０—６２２．　［３］徐大华腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状ＩＪ】．中国实用外科杂志，　２００３，２３（７）：４４２．　［４］李波，胡三元，亓玉忠．腹腔镜治疗胃、十二指肠球部溃疡穿孔的应　用体会　腹腔镜外科杂志，２００３，８（４）：２０２．　【５］王存川．实用腹腔镜外科手术学［Ｍ】．广州：暨南大学出版社，２００２：　２７５．　（收稿日期：２０１０—０１—２４）　基层医学论坛２０１０年第１４卷６月上旬刊