应征公民走访调查笔录
乡（镇、街道）
姓 名 性 别 年 龄
民 族 学 历 政 治 面 貌
现住址
被走访人 电 话 签 字
走访笔录
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走访笔录 被走访人 电 话 签 字
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走访笔录
备注 走访调查对象：
应征公民本人、家长或亲属，居住地村、居委会领导、片区民警、邻居和村（社区）医生、就读学校领导、班主任或者同学，企事业单位领导或者同事等人员。
走访调查内容：
通过走访本人、家长或亲属，抓哟了解走访调查对象参军入伍的意愿，家庭是否支持、有无家族遗传病史等；
通过走访村（居）委会领导片区民警、邻居和村（社区）医生，主要了解走访调查对象及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现、政治情况，有无违法犯罪情况等；
通过走访就读学校领导、班主任或者同学，主要了解走访对象就读期间现实表现，奖惩情况，有无不良行为及违纪情况等；
通过走访企事业单位领导或者同事，主要了解走访对象现实表现、奖惩情况，有无不良行为及违纪情况等。
应征公民走访调查表
县（市、区）
姓名 性别 年龄
照片 民族 学历 政治
面貌
现地址 乡（镇、街道） 村（社区） 号
一、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症、梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病、癌症。
4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年以内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）：
有无以上病史： 如有是否己治愈：
是否自愿参军： 本人签名： 家长签名：
调查情况（含现实表现）：
调查人签名：
责任人签名： 基层武装部盖章： 年 月 日
表二
应征公民学校表现走访调查表姓名马学文性别男出生日期1998年8月14日民族藏族
学校名称民和县第二中学
调查就读阶段（√）高中（√）中专（）职校/技校（）大专/高职（）大学（）研究生（）
就读起讫年月2014年9月至2017年7月毕业（√）、在读（）
文化程度、在校表现及奖惩情况：
受访人签名：学校盖章：
受访人身份：日期：2017年8月20日
走访调查组成员签名：
走访调查组负责人签名：日期：年月日
走访调查要求：
学校表现应注明文化程度，文化程度按不同就读状况填写：
1、对于已经毕业的学生填写内容参照示例：“×××同学于××××年×月至××××年
×月在我校就读，本科（专科、高职、高中、职高、中专、技校）毕业；该同学在校期间学习
态度认真，尊敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”
2、对于翌年毕业的学生填写内容参照示例：“×××同学是2017年本科（高职、专科、中
等职业学校）毕业班学生，学习成绩合格，具备毕业资格；该同学在校期间学习态度认真，尊
敬师长，团结同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”注：翌年毕业的学生文化程度表述依据
总参谋部、总政治部、教育部、公安部、民政部、财政部关于印发《征集各级各类学校应届毕
业生工作暂行规定》的通知（2009年10月21日参动〔2009〕88号文）
3、对于高校在读的学生填写内容参照示例：“×××同学于××××年×月至××××年
×月在我校就读，本科（高职、专科）在读；该同学在校期间学习态度认真，尊敬师长，团结
同学，无违法违纪及其他不良行为记录。”
注：1.学校受访人为学校负责人或学生管理部门负责人、班主任等。(学校盖章：或院系行政公
章)
2.填写内容参照示例中的黑体字必须注明。
3.应征公民如有违法违纪及其他不良行为的应在栏内注明何时何因被何部门作何处理。
上海市人民政府征兵办公室制
上海市公安局
应征公民走访调查表
县（市、区）
姓名 性别 年龄
民族 学历 政治
面貌
现住址
一、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。
4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）
有无以上病史： 如有是否已治愈：
是否自愿参军： 本人签名： 家长签名：
调查情况（含现实表现）：
调查人签名：
责任人签名： 基层武装部（盖章） 年 月 日
应征公民走访调查表
_______________县（市、区）
姓 名 性 别 年 龄
照 片 民 族 学 历 政 治面 貌
现住址 乡（镇、街道） 村（社区） 号
一、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症、梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病、癌症。
4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年以内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）
有无以上病史：_________ 如有是否已治愈：_________________
是否自愿参军：________ 本人签名：______ 家长签名：________
调查情况（含现实表现）：
调查人签名：
责任人签名： 基层武装部（盖章） 年 月 日
说明：调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。
