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单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.2单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.3单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.4单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.5单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.2.1 单位（子单位）工程结构安全及
附表3. 单位（子单位）工程结构安全及
附表3.2.3 单位（子单位）工程结构安全及
附表3.2.4 单位（子单位）工程结构安全及
使用功能评价记录
附表3.2.5 单位（子单位）工程结构安全及
使用功能评价记录
单位（子单位）工程质量保证资料评价记录
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
附表3.5单位（子单位）工程质量竣工预验收记录
桥梁工程竣工测量记录编号：
2、连续梁、结合梁两条伸缩缝之间的允许偏差为±15mm。
![新版市政工程施工与质量验收规范表格[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/d281d3ea83c4bb4cf6ecd10d.png)
附件：
XXX检验批施工质量验收记录（n）
XXX分项工程施工质量验收记录
XXX子分部工程施工质量验收记录
注：如不存在子分部，用四张子分部验收记录代替“分部工程施工质量验收记录”，去掉“子”字。
XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录
XXX子分部工程涉及结构安全和功能质量检验资料核查、抽查记录
注：抽查项目由验收组协商确定。
XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录
注：抽查项目由验收组协商确定。
XXX分部工程施工质量验收记录
单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程影响道路安全使用
注：抽查项目由验收组协商确定
单位（子单位）工程外观质量检查评价记录
注：质量评价为差的项目，应进行返修 . .。
![新版市政工程施工与质量验收规范表格[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/0c4119570975f46526d3e195.png)
检验批施工质量验收记录（n）
检验批施工质量验收记录（n）
XXX分项工程施工质量验收记录
XXX子分部工程施工质量验收记录
XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录
XXX子分部工程涉及结构安全和功能质量检验资料核查、抽查记录
XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录
XXX分部工程施工质量验收记录
单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
施工单位项目经理:
总监理工程师: 年
单位（子单位）工程影响道路安全使用
和周围环境的参数指标抽查记录
注：抽查项目由验收组协商确定
单位（子单位）工程外观质量检查评价记录。
附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制。
分项工程质量验收记录
分部（子分部）工程验收记录
单位工程质量竣工验收记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
注：检查项目由验收组协商确定。
．
单位（子单位）工程观感质量检查记录
工程竣工报告
注：此《工程竣工报告》由施工单位和监理单位共同填写，报建设单位，并作为办理竣工验收备
案的附件送备案管理机构。
．
工程竣工报验单
工程名称沿河土家族自治县政府大楼室内装修工程：
建筑工程竣工验收通知书表：
（公章）建设单位：
电话：人：系联
填表要求：本表由建设单位填写，内容应真实、完整，字迹应工整；、1
2、完成工程设计和合同约定内容应明确完成情况，有无缺项或甩项内容，合同双方认可；验收组负责人应由建设单位技术负责人担任，验收组组成人员应包括参建各方主要专业技术人
3、员；；2002—GB50300有关建筑工程质量竣工验收要求详见《建筑工程施工质量验收统一标准》、4．。
XXX检验批施工质量验收记录（n）
XXX分项工程施工质量验收记录
XXX子分部工程施工质量验收记录
注：如不存在子分部，用四张子分部验收记录代替“分部工程施工质量验收记录”，去掉“子”字。
XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录
XXX子分部工程涉及结构安全和功能质量检验资料核查、抽查记录
XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录
注：抽查项目由验收组协商确定。
XXX分部工程施工质量验收记录
单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程影响道路安全使用
注：抽查项目由验收组协商确定
单位（子单位）工程外观质量检查评价记录。
分项工程质量验收记录分部（子分部）工程验收记录单位工程质量竣工验收记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录注：检查项目由验收组协商确定。
单位（子单位）工程观感质量检查记录工程竣工报告经检查，该工程已完成工程设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律和工程建设强制性标准。
项目经理：企业技术负责人：法定代表人：（公章）年月日监理单位意见：总监理工程师：（公章）年月日注：此《工程竣工报告》由施工单位和监理单位共同填写，报建设单位，并作为办理竣工验收备案的附件送备案管理机构。
工程竣工报验单工程名称：沿河土家族自治县政府大楼室内装修工程致：深圳市深龙港建设监理有限公司贵阳分公司（监理公司）我方已按合同要求完成了沿河土家族自治县政府大楼室内装修工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：1、分部、分项工程验收记录2、工程竣工报告3、相关质量保证资料4、单位工程质量竣工验收记录承包单位：项目经理：日期：审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国先行法律、法规要求；2、符合/不符合我国先行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求；综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：建筑工程竣工验收通知书表：建设单位：（公章）联系人：电话：填表要求：1、本表由建设单位填写，内容应真实、完整，字迹应工整；2、完成工程设计和合同约定内容应明确完成情况，有无缺项或甩项内容，合同双方认可；3、验收组负责人应由建设单位技术负责人担任，验收组组成人员应包括参建各方主要专业技术人员；4、有关建筑工程质量竣工验收要求详见《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300—2002；本表一式二份，一份报工程质量监督机构；一份由建设单位留存，作为建设单位填写《贵阳市建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告》（建筑工程）的依据5、。
建设单位：监理单位：合同号：施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称 项目经理分部(子分部)工程名称验收部位施工质量验收规范规定 执行标准 GB50268-2022施工单位检查评定记录原状地基土不得扰动、 受水浸泡或者受 冻。
地基承载力应满足设计要求。
地基处理时，压实度、厚度应满足设 计要求。
合格率 (%)土方 ±20槽底高程石方 +20，-200不小于规定不陡于规定专业工长 (施工员)施工单位检查评定结果年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日槽底中线每侧宽度 沟槽边坡沟槽开挖的允许 偏 差实测偏差(mm)允许偏差(mm) 质量检查员：主 控 项目一 般 项 目应检 点数合格 点数施工班组长123项目建设单位：监理单位：合同号：施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称项目经理执行标准 GB50268-2022、GB50202-2002验收部位施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录1 支撑方式、支撑材料应符合设计要求。
主 2 支撑结构强度、刚度、稳定性应符合设计要求。
控横撑不得妨碍下管和稳管。
支撑构件安装应坚固、安全可靠，位置正确。
支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案 设计要求钢板桩的轴线位移不得大于 50mm ，垂直度不得大 于 1.5%。
专业工长(施工员) 施工班组长施工单位检查评定结果质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日一 般 项 目 123 项目4建设单位： 施工单位：单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称验收部位施工单位检查评定记录1 回填材料符合设计要求。
2 沟槽不得带水回填，回填应密实。
3 回填土压实度应符合设计要求。
最低压实度(%)实测偏差(%)重型击实 轻型击实93 95 87 90沟槽在 87±2 (轻型)路基范 ≥90 (轻型)或者按设计要求围外预留沉降量，表面平整87 90胸腔部份87±2 (轻型)500mm 快速路及95 98主干路 次干路 支路在路快速路及93 95主干路围内次干路 支路快速路及87 90主干路1500 次干路 87支路 871 回填应达到设计要求，表面应平整。
附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制附件6：单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：注：质量评价为差的项目，应进行返修南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制。
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*附件1：分项工程质量检验记录质验表建设单位：监理单位：合同号：站监制附件2：分部（子分部）工程检验记录质验表建设单位：监理单位： 合同号：南通市建设工程质量监督站监制附件3：单位（子单位）工程质量竣工验收记录质验表建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：制附件4：单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程质量控制资料核查表质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：站监制附件5：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：注：抽查项目由验收组协商确定南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：提升泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（桥）建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：站监制单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（道路）建设单位：监理单位：合同号：单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（管道）建设单位：监理单位：合同号：注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
南通市建设工程质量监督站监制单位(子单位)工程观感质量检查记录质验表（桥梁）建设单位：监理单位：合同号：站监制创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*。
沟槽开挖与地基处理工程验收批质量验收记录质验表（水管）一1建设单位：____________________ 监理单位： __________________________ 合同号：______________________ 施工单位：编号：撑板、钢板桩支撑工程验收批质量验收记录质验表（水管）一2建设单位：____________________ 监理单位： __________________________ 合同号：______________________ 施工单位：编号：建设单位:监理单位:质验表（水管）一3合同号：刚性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录施工单位：编号：柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录质验表（水管）一4建设单位：___________________ 监理单位：__________________________ 合同号：______________________ 施工单位：编号：管道基础工程验收批质量验收记录质验表（水管）一5建设单位：___________________ 监理单位：__________________________ 合同号：_____________________接口连接工程验收批质量验收记录（钢管）质验表（水管）一6 建设单位： _ 监理单位：__________________________ 合同号：_____________________ 施工单位：编号：质验表（水管）一7建设单位：___________________ 监理单位：__________________________ 合同号：_____________________ 施工单位：编号：质验表（水管）一8建设单位：___________________ 监理单位：__________________________ 合同号：_____________________ 施工单位：编号：钢管阴极保护工程验收批质量验收记录质验表（水管）一9建设单位：____________________ 监理单位：__________________________ 合同号：______________________ 施工单位：编号：建设单位: 施工单位:监理单位:接口连接工程验收批质量验收记录（球墨铸铁管）质验表（水管）一10 合同号： ___________________________编号： _____________________________________________接口连接工程验收批质量验收记录（化学建材管）质验表（水管）一12 建设单位：监理单位：__________________________ 合同号： _____________________ 施工单位： ____________________ 编号：_______________________________________________________________管道铺设工程验收批质量验收记录建设单位：南京远古水业股份有限公司施工单位：南京同力建设集团有限公司质验表（水管）一13监理单位：南京苏宁建设监理有限公司编号：________工作井工程验收批质量验收记录定向钻施工管道工程验收批质量验收记录质验表（水管）一24建设单位：_____________________ 监理单位：________________________ 合同号：____________________支墩工程验收批质量验收记录质验表（水管）一35建设单位：____________________ 监理单位：__________________________ 合同号：______________________验收批质量检验记录分项工程质量检验记录质验表（水管）一37建设单位：____________________ 监理单位：_______________________ 合同号：_______________________ 施工单位：编号：分部（子分部）工程检验记录单位（子单位）工程质量竣工验收记录建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：单位（子单位）工程名称道路类型项目经理项目技术负责人工程造价开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论12345678910建设单位监理单位施工单位设计单位参加验收单位（章）（章）（章）（章）项目负责人：总监理工程师：单位负责人：项目负责人：年月日年月曰年月曰年月曰单位（子单位）工程质量控制资料核查记录质验表（水管）一40建设单位： ____________________ 监理单位： __________________________ 合同号： _____________________ 施工单位：编号：单位（子单位）工程安全和使用功能检验资料核查及抽查记录质验表（水管）一41 建设单位： _______________________ 监理单位： __________________________ 合同号： ____________________ 施工单位：_____________________ 编号： ______________________________________________________________单位（子单位）工程观感质量检查记录质验表（水管）一42建设单位：___________________ 监理单位：__________________________ 合同号：____________ 施工单位：编号：。
建设单位：监理单位：合同号：施工单位：单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称检验批数序检验批部位、区段号123456789101112131415编号：分项工程名称项目经理施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论施工单位检查评定结果专业工长(施工员)施工班组长质量检查员：年月日建设单位：监理单位：合同号：施工单位：单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称编 号：项目经理序分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定 验收意见号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12质量控制资料 安全和功能检验 (检测) 报告观感质量验收监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号：单位工程名称 项目经理开工日期序 号 123 45项目分部工程质量控制资料核查安全和主要使用功 能核查及抽查结果观感质量检验综合验收结论技术负责人年 月年 月 日 竣工日期日验收结论验收记录共 分部，经查 分部符合标准及 设计要求 分部共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项共核查 项，符合要求 项，共抽查 项；符合要求 项，经返工 处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项参 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位项目经理 项目经理项目负责人 项目负责人总监理工程师建设单位项目专业负责人年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日分包单位施工单位 勘察单位设计单位监理单位建设单位验 收 单 位建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号：工程名称序号 项目1 23 45 678 9 10 1112 13 14 15原材料构配 件(成品、 半成品)设备出厂合格 证书及进场检(试)验 报告 核查意 见图纸会审、设计变更、洽商记录工程定位测量、放线记录、测量复核记录 水泥出厂合格证、试验报告、复试报告钢材出厂合格证、试验报告、复试报告 沥青出厂合格证、试验报告、复试报告 焊接材料出厂合格证、试验报告砌块(砖、料石、预制块等)出厂合格证、试验报告、复试报告砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告 石灰出厂合格证、试验报告、复试报告 基层材料出厂合格证、试验报告、复试报 告面层材料出厂合格证、试验报告、复试报 告商品混凝土出厂合格证、试验报告管材、管件出厂合格证、试验报告、复试 报告混凝土预制构件出厂合格证、试验报告 井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井核查人 (公章)单位(项目)负责人：年 月 日(公章)单位(项目)负责人：年 月 日(公章)总监理工程师： 年 月 日 加 验 收 单 位年 月 日单位负责人：(公章)资 料 名 称份数盖复试报告其他有要求的材料、设备出厂合格证、试16验报告路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试18验报告施工试验报水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设19告及见证检计有要求的混凝土抗渗、抗冻试验报告20 测报告砂浆试块强度试验报告21 钢筋焊、连接试验报告22 其他有要求的试验报告23 隐蔽工程验收记录24 地基与基槽验收记录25 混凝土浇筑记录26 施工记录施工测温记录27 构件吊装施工记录28 其他有要求的施工记录29 新材料、新技术、新工艺施工记录30 地基基础及主体结构检验及抽样检测资料31 分项、分部工程质量验收记录32 工程质量事故及事故调查处理资料结论：施工单位项目经理：总监理工程师：年月日年月日监理单位：序号1 2 3 4 5 6 7工程名称资料名称份数①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐材质质量层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、保证资料水泥砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制结构、混凝土预制结构①管道接口连接质量检测(钢管焊接无损探伤检验、法兰或者压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验)；②内外防腐(包括补口、补伤)防腐检测；③预水压试验；④混凝土强度、混凝土抗渗、施工检测混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测。
①管道水压试验；②给水管道冲洗消毒；③管结构安全和使用功能性检测施工测量施工技术管理验收记录施工记录道位置及高程；④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管道渗水调查；⑥管道及抽升泵站设备 (或者系统) 调试、电气设备电试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载试验。
①控制桩(副桩)、永久(暂时)水准点测量复核；②施工放样复核；③竣工测量。
①施工组织设计(施工方案)、专题施工方案及批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单；⑤质量事故(问题)处理；⑥材料、设备进场验收，计量仪器校核报告；⑦工程会议记要；⑧施工日记。
①验收批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量验收记录；②隐蔽验收记录。
①接口组对拼、焊接、栓接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进(掘进、钻进、夯进)；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘焙、焊接热处核查意见建设单位：施工单位：合同号：编号：理；防腐层补口补伤等。
8 竣工图结论：结论：项目经理：总监理工程师：年月年月日日监理单位：序 号1 2 3 4 5 6 7891011 单位工程名称资料名称图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、交桩、放线、复核记录 施工组织设计、施工方案及审批记录 原材料出厂合格证书及进场检(试)验报告 成品、半成品出厂合格证及试验报告 施工试验报告及见证试验报告 隐蔽工程验收记录施工记录工程质量事故及事故调查处理资料分顶、分部工程质量验收记录新材料、新工艺施工记录份数 核查意见核查 人检查结论：检查结论：施工项目经理：年 月 总监理工程师：日 年 月日建设单位： 施工单位：合同号： 编 号：建设单位： 监理单位：施工单位： 编 号：工程名称序安全和功能检查项目号1 设计规定的道路弯沉试验2 设计规定的道路荷载试验3 压实度检验热拌沥青4 厚度检验5 沥青贯入 弯沉检验式面层6 抗滑性能7 冷拌沥青 压实度检验混合料面 层 厚度检验 9 混凝土弯拉强度水泥混凝结论：份数核查意 抽查结果 核查人见施工单位项目经理：总监理工程师：年 月 日 年 月日注：抽查项目由验收组商议确定10 面层厚度 土面层11 抗滑构造深度 12 人行地道结构实体检验 13 设计要求的降噪效果 14 防眩板遮光角度 8 混合料和合同号： 编 号：单位(子单位)工程名称序号12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15结论：安全和功能检查表 资料核查意见压力管道水压力试验(无压力管道严密性试 验)记录给水管道冲洗消毒记录集报告阀门安装及运行功能调试报告及功能检测 其他管道设备安装调试报告及功能检测 管道位置高程及管道变形测量及汇总 阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 钢管焊接无损检测报告汇总 混凝土试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 地基基础加固检测报告桥管桩基础动测或者静载试验报告 混凝土结构管道渗漏水调查记录 提升泵站的地面建造 其他结论：功能抽查结果项目经理：年 月日总监理工程师：年 月 日注：提升泵站的地面建造应符合现行国家标准《建造工程施工质量验收统一标准》 GB50300 的有关规定。
建设单位： 施工单位：监理单位：建设单位：施工单位：监理单位：合同号：编号：单位(子单位)工程名称序号安全和功能检查项目份数资料核查意见核查、抽查人1 地基土承载力试验记录2 基桩无损检测记录3 钻芯取样检测记录4 同条件养护试件试验记录5 斜拉索张拉力振动频率试验记录6 索力调整检测记录7 桥梁的动、静试验记录8 桥梁工程竣工测量资料91314151617结论：结论：总监理工程师：年月日施工项目经理：年月日建设单位：监理单位：合同号：施工单位： 编 号： 工程名称序 号1 2 34567 8 9 10 11 121314 15 16结论：机动车行 车道广场 与停车场 及人行道人行 地道附属 构筑 物 项 目沥青混凝土面层外观质量水泥混凝土面层外观质量 其他面层外观质量料石、预制块面层外观质量沥青混凝土面层外观质量水泥混凝土面层外观质量混凝土表面外观质量 砌筑墙体外观质量 混凝土挡土墙表面外观质量 砌体挡土墙外观质量 加筋土挡土墙外观质量 路缘石砌筑外观质量雨水口内壁、井框、井壁外观 质量隔离墩外观质量护栏外观质量 声障屏外观质量抽查质量情况质量评价一好 差般综合评价施工单位项目经理：总监理工程师：年 月 日年 月挡 土 墙日注：质量评价为差的项目，应进行返修建设单位：监理单位：合同号：施工单位：编号：序号1 2 3 456 7 8 9101112131415161718单位(子单位)工程名称检查项目管道、管道附件、附属构筑物位置管道设备附属构筑物管道工程顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管提升泵站大口径管道 (渠、廊)：管道内部、管廊内管道安装地上管道 (桥管、架空管、虹吸管) 及承重结构回填土管道结构防水、防腐管缝(变形缝)进、出洞口工作坑(井)管道线性附属构筑物下部结构地面建造水泵机电设备、管道安装及基础支架防水、防腐附属构筑物、工艺抽查质量情况好中差观感质量综合评价结论：项目经理：结论：总监理工程师：注：地面建造应符合现行国家标准《建造工程施工质量验收统一标准》 GB50300 的有关 规定。
年 月日年 月日监理单位：单位(子单位)工程名称序号检查项目1 墩(柱)、塔2 盖梁3 桥台4 混凝土梁5 系梁6 拱部7 拉索、吊索8 桥面9 人行道10 防撞设施11 排水设施12 伸缩缝13 栏杆、扶手14 桥台护坡15 涂装、饰面16 钢结构焊缝17 灯柱、照明18 隔声装置19 防眩装置观感质量综合评价结论：抽查质量情况结论：好普通差施工项目经理：年月日总监理工程师：年月日建设单位：施工单位：合同号：编号：。
