苯胺中毒事故案例分析

一起急性对硝基苯胺中毒事故的调查处理目的调查分析一起对硝基苯胺引起的中毒事故。

方法了解中毒经过、病例临床资料,通过现场劳动卫生学调查并结合检测结果进行分析。

结果调查发现此次事故因接触废弃蛇皮袋残留的对硝基苯胺引起,5名患者全部治愈。

结论加强工人的职业卫生教育，提高化学毒物的安全防范意识,保障劳动者身体健康。

标签：对硝基苯胺;中毒;调查2011年5月29日笔者所在市某乡镇，作坊工人对刚收购进来的100 kg左右的废弃蛇皮袋进行加工，引发的一起中毒事故，进行总结分析，现报告如下。

1中毒经过2011年5月29日8点左右，作坊工人对刚收购进来的100 kg左右的废弃蛇皮袋进行加工，到9∶30左右,5名工人开始出现头晕、乏力、恶心、口唇发绀等症状,其中负责蛇皮袋粉碎工序的1名工人症状最重，5名工人均被急送当地医院就诊。

2临床资料中毒者均为男性,年龄19～56岁,工龄2～5年。

临床表现：所有中毒者均存在气短、头晕、胸闷、乏力，3例出现呕吐、恶心。

查体：呈急性病容，口唇、皮肤明显发紫。

临床诊断:参照《职业性急性苯的氨基、硝基化合物中毒诊断标准》(GBZ30-2002),结合现场卫生学调查和临床表现，曾短时间接触对硝基苯胺，经职业病诊断医师集体会诊，此5例患者被诊断为中度急性对硝基苯胺中毒。

住院后，给予补液、吸氧、利尿等对症治疗，病因明确后静推亚甲兰，至病情得到缓解。

经临床治疗后，临床症状显著好转,48 h后康复出院。

3现场调查调查人员于2011年6月30日10∶00接报告后立即分两组前往医院和现场进行调查。

前往医院调查组，详细了解患者的临床资料和中毒经过。

前往现场组，仔细考察现场环境、生产流程等一般情况。

经相关部分调查核实，此生产作坊是三无企业，主要工作是将回收来的废弃包装袋加工成塑料粒子，然后再卖给加工垃圾袋的企业。

此厂房十分简陋，为一相对闭塞车间，无通风排气设施，车间内堆满回收来的废弃包装袋，卫生条件差，工人无任何防护设施。

苯胺中毒实例苯胺，C6H5NH2，分子量93.16，为油状液体，有特殊气味，水中溶解度3.4（20℃），能溶于大多数有机溶剂，遇明火、高热或氧化剂能引起燃烧。

大鼠经口LD50为442mg/kg、LC50为774.2mg/m3（4小时）。

易经完整皮肤吸收。

液态苯胺经皮吸收速率比其蒸气约快1000倍，在体内氧化为对氨基酚，代谢中间体产物苯基羟胺是致溶血的主要物质。

临床表现主要为高铁血红蛋白血症、溶血，严重者有肝、肾损害，尿中对氨基酚测定可作为生物接触指标之一。

实例1 1987年9月11日上午11时左右，上海嘉定区某市属制药厂退热冰车间工人朱某（男，35岁）在常规操作加入苯胺时，由于管道陈旧，导致短到爆裂，苯胺沾染衣服和皮肤，经洗澡换衣后继续工作，下班后感到头晕、恶心，继而出现口唇、指甲紫绀等症状即送医院救治，诊断为急性苯胺中毒。

事故原因：设备陈旧，年久失修和缺乏必要的安全检查，未及时发现事故隐患，职工也缺乏安全卫生意识和教育，皮肤污染稍做清洗后认为已无大碍而继续工作，导致重复接触，由于管道爆裂后苯胺气体在车间内逸散又加重了呼吸道的吸收，因而中毒不可避免。

实例2 上海港务局某装卸区装卸王某于1984年11月3日上午在危险品仓库内装卸铁桶装的苯胺时，因仓库内地面曾流散过一桶有泄漏的苯胺，由此王某在一段时间作业后，即出现口唇、指端紫绀及面色苍白等症状，经就近送区级医院职业病科救治，诊断为急性苯胺中毒。

危险品仓库内有泄漏的苯胺桶污染仓库内环境不作及时洗消处理；仓库内装卸危险化工品又不按规定配备必要的个人防护用品，装卸工不是化工品的专业装卸工，上岗前未经必要的培训，对所接触的苯胺毒性不知晓，装卸时作一般性货物对待，没有任何自我保护意识。

这些是造成这次中毒的主要原因。

实例3 1983年6片3日，上海港某装卸区安排5名临时工做夜班，在第七泊位装卸桶装苯胺。

由于装卸时铁桶已有破损，未采取必要的防护措施，在晚上连续作业八小时，于第二天早晨6时30分下班后，5人中有4人即刘某（男、30岁）、金某（男，26岁）、蒯某（男、20岁）、杨某（男、30岁）均出现乏力、面色苍白、气急、紫绀、恶心等症状，急送职业病防治专业机构医治，每人先后住院、病休7天才逐渐恢复健康。

一例急性苯中毒死亡事故调查本文基于真实案例，围绕急性苯中毒死亡事故进行了调查和分析。

一、事件概述2019年某日，某县某化工企业发生一起急性苯中毒死亡事故，造成5人死亡，6人受伤。

当天晚上7点左右，该企业工人在生产过程中突然出现头晕、呕吐、胸闷等症状，接着意识逐渐模糊，最终昏迷不醒，其中5人不幸身亡，6人送往医院治疗。

二、调查经过立即得知此事故后，相关部门组织专业力量赶赴现场实施调查。

经过调查发现，该化工企业生产苯和苯系化合物，并进行加氢处理，苯是致癌物质，加氢处理苯则会产生苯米松和苯酚，这两种物质也具有一定毒性。

当天晚上，化工企业的加氢反应器突然停止工作，而反应器内仍然残留有大量的苯和加氢产生的有毒物质。

由于工人缺乏安全意识，没有及时关闭产生有毒气体的设备，并没有采取任何措施来保护自己的安全，因此导致了此次事故的发生。

调查人员还在现场取样分析后得出结论：在加氢反应器内排出的气体中，苯的浓度超过了爆炸下限的10倍以上，另外还检测到了大量的苯酚和苯米松等有毒物质。

三、原因分析1. 安全管理不到位该化工企业在安全管理方面存在着漏洞。

首先企业没有建立健全的安全责任制和安全管理制度。

企业在对员工进行培训和安全教育方面也存在不足，导致员工安全意识较差。

2. 设备安全性问题加氢反应器的安全阀失效，致使粗苯过饱和，进而造成突发事故。

3. 危险品管理不规范企业对危险品的安全管理不规范。

在日常生产中，企业应该加强对危险品的监测和检测，以及对存在危险的工作区域设定专门的安全防范措施。

而该企业没有采取必要的危险品管理措施，也没有安排专人定期对危险品进行检测和监测。

四、教训和建议1. 加强安全管理企业应建立完善的安全管理体系，加强员工培训和安全教育，提高员工安全意识和安全素质。

建立健全的安全责任制和安全管理制度。

2. 设备维护保养严格要求设备的安全性能，做好设备的维护保养，确保设备的正常运行。

3. 加强危险品管理企业应该对危险品进行监测和检测，并制定相应的管理措施，落实专人负责。

急性苯胺中毒2例急性苯胺中毒多为工作接触中意外发生。

下面是2例工人（运输危险品苯胺车辆的司机与搬运工）在运输苯胺过程中，因存放苯胺的容器发生泄漏而致急性中毒。

1临床资料本组2例患者，男性，年龄28～33岁。

均有头痛、头晕的症状。

其中1例较轻者，有心悸、呕吐，口唇发绀，余检查未见异常；较重者，伴四肢无力2h，当时查体：神清，急性病容，濒死感，皮肤及粘膜呈浅灰色，口唇呈铅灰色，双侧瞳孔约2.5mm大小，正大等圆，对光反射灵敏。

双肺呼吸音清，Bp 100/60mmHg，R 20次/min，P 100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，腹水征阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅲ+级。

心电图示：ST段压低，心肌缺血。

血生化检查：白细胞10.4×109/L，中性粒细胞占0.72，淋巴细胞0.22，Hgb 10g/L。

2治疗方法2例患者均先给予”50%葡萄糖20ml+维生素C 3.0g”静脉注射，以及”氟美松10mg入壶”，患者病情均未见好转，且第2例患者四肢无力逐渐加重，给予1%亚甲蓝溶液10～20ml+50%葡萄糖注射液40ml静脉注射、吸氧、充分清洗皮肤、毛发以及补液、止吐、碱化尿液、保肝等治疗后，患者病情消失痊愈。

3讨论苯胺在化工领域用途较广，其本身呈无色液体，有特殊臭味，苯胺的衍生物（如硝基苯、甲苯胺等）毒性较强，其中硝基苯的毒性比苯胺大50倍。

因苯胺及其衍生物均具有脂溶性及挥发性，故易通过皮肤和呼吸道粘膜进入人体，在工作运输中直接或者间接污染皮肤是引起中毒的主要原因[1]。

苯胺进入人体内将血液中的血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，导致组织缺氧[2]，且苯胺在体内生物转化过程中，形成Heinz小体，损害细胞膜的正常功能，使其脆性增加，很容易出现溶血性贫血，中毒性肝病、急性肾功能衰竭的严重并发症。

苯胺中毒的治疗重点：脱离作业环境，彻底清洗皮肤，毛发，阻止毒物继续吸收；对待苯胺中毒的患者立刻应用小剂量亚甲蓝纠正高铁血红白血症，亚甲蓝是苯胺中毒的特效解毒剂，低浓度时，在葡萄糖脱氢过程中将还原辅酶Ⅱ氢传递给亚甲蓝，使其转变为还原型的白色亚甲蓝；后者再将氢传递给高铁血红蛋白使之还原成血红蛋白，达到解毒的目的，治疗中维生素C静脉滴注使用对亚甲蓝有协同作用。

一起对硝基苯胺中毒事故调查2005 年7 月14 日, 杭州市某货运市场发生急性对硝基苯胺中毒事故, 4 名装卸工人中毒, 我所接电话报告后, 立即对这起事故进行了调查, 现将调查报告如下。

流行病学调查1 事发经过2005 年7 月13 日21 时, 该市场5 名装卸工人开始将堆在货运场仓库内的5 吨对硝基苯胺装上10 吨货车, 3 人(王某、何某、范某) 负责将货物从仓库扛运至车上, 另2 人(于某、王某) 负责在车上码放。

装车开始时工人感到该货物有强烈刺鼻味道, 但被告知“无毒”。

在装车过程中不仅未佩戴防毒口罩、橡胶手套等个人防护用品,而且由于气温较高,3 名搬运工人脱掉上衣裸背扛运。

约半h 后装完对硝基苯胺, 然后继续搬运其他货物(机械轴承) ,23 时左右完工, 稍作清洗后即休息。

14 日凌晨1 时左右,负责搬运的3 人出现不同程度的头晕、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等症状, 于凌晨2 时左右被急送入杭州市某医院救治。

14 日上午9 时左右, 于某也因同样的症状而入院治疗。

2 现场调查该批对硝基苯胺由浙江某化工有限公司生产, 委托杭州某托运部准备运往吉林苏兰。

货物运抵该货运市场后, 该托运部又交由市场内从事装卸工作的这5 名自由职业者装车, 运至临时存放地点杭州某停车场仓库(非化学品仓库)。

在仓库现场发现5 吨对硝基苯胺正由另一批装卸工进行卸货, 这些化学品用塑料编织袋包装, 每袋50Kg , 编织袋内衬塑料薄膜, 袋的线缝封口处可见外漏的黄色粉末,包装袋表面印有“p - Nitroaniline、made in China”字样, 无其它任何标识、标志, 在现场地面散落大量黄色粉末。

该托运部无职业病防护的规章制度, 无相应的操作规程, 装卸工人无个人防护用品, 从未进行上岗前体检和定期体检,也未进行过化学品装卸知识的培训。

3 临床资料一般资料: 中毒者均为男性, 年龄为19～26岁, 工龄1～6 年, 既往体健, 无中毒史。

麻痹大意苯胺中毒
事故时间:2001 年3 月27 日3 时
事故地点: TMP二车间
一、事故经过和危害
2001 年3 月27 日凌晨,某制药厂TMP二车间二班二步某操作工进行二次抽料时, 不小心将苯胶桶弄倒。

苯胺从未上紧的桶盖中流出, 某操作工向上抬起时, 顺其手腕进入手套中, 某操作工只用水简单冲洗后, 带上手套继续操作, 过了一个多小时,其嘴唇发紫, 浑身无力, 吐字不清, 立即送往市人民医院, 诊断为苯胺中毒。

二、事故原因分析
1 、苯胺是剧毒物品, 该操作工不够重视。

2 、苯胺是油状液体, 用水冲很难去净, 又带上手套。

3 、自我防护意识淡薄, 麻痹大意。

三、同类事故防止措施
1 、增强职工对我公司〈原料毒性及防护〉知识的学习。

2 、加强安全教育, 提高职工的自我防护意识。

苯胺事故反思 一是事故发生 5 日后长治市政府才上报山西省政府，山西省政府才上报国务院，同时才向 冀豫两省通报;二是信息披露后，全国舆-论关注，然而从 1 月 5 日到 8 日中午，山西有关部门 只草草地开了三场媒体通气会，其中空话、套话居多，除此之外再无其他声音，最终质疑声音 四起。

1 月 6 日晚 8 时，山西省有关方面才召开第一次媒体通气会，当时舆-论对“迟报质疑高 涨，会上只简单介绍了长治市政府及肇事企业 1 月 5 日里采取的措施，就草草结束。

1 月 7 日凌晨 1 时，第二次媒体通气会召开，新闻发言人不仅迟到 1 小时，还在宣读了几 组监测数据后就匆匆离去，甚至都没有对这几组数据进行解读，在场记者几乎无人能听懂，全 场哗然;直到 1 月 7 日上午第三场媒体通气会，长治市张保才在会上承认“未及时上报，并作 出道歉。

此后，官方再无只言片语。

由于权威信息退出舆-论场，1 月 7 日下午开始各路媒体深入浊漳河两岸的农村、水库、 排污渠等相关地点采访。

1 月 8 日，网络上关于“长治苯胺泄漏的负面消息广泛传播。

比如，“浊漳河中出现大量死鱼，村民曾经食用，“羊饮用河水后流产，“山西省花 8.5 亿元建设的在线监控系统失灵等，在新闻网站、微博等“放大效应的作用下，有关方面再次陷 入被动。

南京大学网络传播研究所所长杜骏飞在接受本刊记者采访时说，2003 年非典事件，促成 了信息公开条例的实施，也提高了中国民众对于突发事件信息公开、透明的要求。

此次苯胺泄漏事故披露晚了 5 天，是违反信息公开条例的行为，对社会和公众造成了利益 侵害。

杜骏飞表示，近期瞒报、迟报等一系列事件连续发生，说明地方政府还在新旧观念边界徘 徊不前，法制不够严谨，官员素养还不够高，舆-论监督还不够严密，“这一公共危机事件， 外在是信息公开问题，内在是执政能力问题，本质上是治理理念问题。

针对目前山西省有关方面的被动处境，浙江大学新闻与传播学院教授邵志择分析说，山西 省及长治市一些官员明显对媒体传播规律缺乏充分认识，没有充分意识到在危机事件发生后， 信息披露“越早、越快、越坦诚，越能赢得媒体舆-论谅解的规律，而是依照传统思维，“捂 盖子或奉行“鸵鸟政策，到最后往往都是一错再错、漏洞百出，引发舆-论新一轮批评质疑。

国内苯胺事故案例1、吉林石化双苯厂苯胺爆炸事故中石油吉林工厂爆炸事故：事件经过：11月13日下午13时45分左右，地处吉林省吉林市的吉林石化公司双苯厂苯胺装置发生爆炸着火事故，造成５人死亡、１人失踪、60多人受伤。

受伤人员在事故发生后被分别送到吉化的两所医院进行救治，受伤较轻的人员已经在诊治后陆续回家。

现在尚有30多人在医院接受救治，两名重伤者手术后暂无生命危险。

第一批赶到现场的消防队员以最快的速度铺设了４条水带，为移动水炮供水，然而喷水灭火不到５分钟，第二次爆炸突然发生，爆炸产生的巨大气流把厂内下水井的井盖炸飞。

现场的消防队员立即将险情进行通报，与此同时，吉林市消防支队调度指挥中心果断启动了化工火灾灭火救援应急预案，一次性调动了８个公安消防支队的300多名消防官兵，赶赴火场，并迅速成立现场指挥部。

爆炸现场的明火已于14日凌晨４点左右被扑灭，从14日早上７时开始，被疏散人群已陆续回到自己的家里，开始恢复正常的生活秩序。

责任处理：吉林市政府11月14日晚证实，石油吉林石化公司双苯厂爆炸现场找到５具遇难者遗体。

医护人员正在对住院接受救治的受伤人员进行身体复查。

造成这些人员受伤的主要原因是爆炸瞬间产生的冲击波荡起爆炸物碎片、玻璃等物品，击伤和划伤这些人的脸部等位置。

12月4日，中国石油天然气集团公司召开各企事业单位领导干部会议，传达贯彻国务院领导同志关于安全生产工作的重要指示精神，通报吉林石化分公司双苯厂爆炸事故造成松花江重大水环境污染事件的情况。

集团公司党组书记、总经理、股份公司董事长陈耕说，吉林石化分公司双苯厂爆炸事故是一起重大责任事故，违章操作是造成事故的直接原因。

他还在大会上通报了爆炸事故引发的松花江重大水环境污染事件和事故处理情况。

爆炸事故给松花江沿岸特别是大中城市人民群众生活和经济发展带来严重影响，同时，水污染事件还引起国际社会的关注，造成了不良的国际影响，也损害了中国石油的整体形象。

吉林省，黑龙江省和国家有关部门采取了积极有效的防控措施。

苯胺中毒苯胺，C6H5NH2，分子量93.16，为油状液体，有特殊气味，水中溶解度3.4（20℃），能溶于大多数有机溶剂，遇明火、高热或氧化剂能引起燃烧。

大鼠经口LD50为442mg/kg、LC50为774.2mg/m3（4小时）。

易经完整皮肤吸收。

液态苯胺经皮吸收速????而中毒不可避免。

????实例2 上海港务局某装卸区装卸王某于1984年11月3日上午在危险品仓库内装卸铁桶装的苯胺时，因仓库内地面曾流散过一桶有泄漏的苯胺，由此王某在一段时间作业后，即出现口唇、指端紫绀及面色苍白等症状，经就近送区级医院职业病科救治，诊断为急性苯胺中毒。

??危险品仓库内有泄漏的苯胺桶污染仓库内环境不作及时洗消处理；仓库内装卸危险化工品又不按规定配备必要的个人防护用品，装卸工不是化工品的专业装卸工，上岗前未经必要的培训，对所接触的苯胺毒性不知晓，装卸时作一般性货物对待，没有任何自我保护意识。

这些是造成这次中毒的主要原因。

????岁）、7 ??严密的巡检监理措施，导致了此起多人中每事故的发生。

????实例4 上海市嘉定区某乡办化工厂生产“油溶黑”染料，主要原料为硝基苯、苯胺。

1984年8月17日下午1时，工人张某爬到煤堆上观察反映锅的情况，不料反应锅漏损，锅内的苯胺气体冲出，张顿觉眼前一黑，昏倒在地，急送医院救治，诊断为急性苯胺中毒。

??生产设备简陋，跑、冒、滴、漏严重，操作观察反应锅无固定的安全清洁的岗位，厂方不执行培训制度，操作者不了解苯胺的毒性及其危害，也不配备有效的个人防护用品，因此中毒必然难免。

????在铜粉6月5日下午????1994年4月16日上午8时15分，顾某和李某二名机修工进入一只缩合反应锅内对锅中的搅拌器进行焊接，共操作约5小时，至下午2时30分检修结束，此时两人均感到头晕、乏力等不适，下午3时15分时，口唇、指端、耳垂等部位相继出现青紫，即送医院救治，结合职业史及有关症状诊断为急性职业性苯胺中毒。