2017年北京中西医结合执业医师辨证论治：白血病临床表现、诊2014-08-09试题

急性白血病一、概述急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。

AL起病缓急不一，主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

急性白血病属于中医学“急劳”、“热劳”、“虚劳”、“血证”、“温病”的范畴。

二、西医诊断（一）临床表现1、正常骨髓造血功能受抑制表现：贫血、出血、发热是本病三大主症。

2、白血病细胞增殖浸润的表现（1）淋巴结和肝、脾肿大，巨脾罕见。

（2）骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛；可出现关节、骨骼疼痛。

（3）眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

（4）口腔和皮肤：可出现牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫绿色结节。

（5）中枢神经系统白血病（CNSL）：临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

（6）睾丸：睾丸可出现无痛性肿大。

此外，白血病可浸润其他组织器官。

（二）实验室检查1、血象：大多数患者白细胞增多，超过10×109/L以上者可称为白细胞增多性白血病。

也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。

血涂片分类检查可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞。

患者常有不同程度的正常细胞性贫血。

约50%患者血小板低于60×109/L，晚期血小板往往极度减少。

2、骨髓象：是诊断AL的主要依据和必要检查。

FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）>=30%为AL的诊断标准（按照WHO的新标准ANC>=20%即可诊断为AL）。

目前临床常采用FAB形态学分型：（1）原粒细胞的形态分为两型Ⅰ型：典型原始细胞，胞浆中无颗粒。

Ⅱ型：有原粒细胞的特性，胞浆量较少，有少量细小颗粒。

原单核细胞和原淋巴细胞的形态分型和原粒细胞类似。

2011年西医综合内科学考点笔记：白血病考试要求白血病的临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

复习要点一、白血病概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。

在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积聚，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。

1.分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性白血病两大类。

记忆：①所有白血病中，ANLL最多见；②成人急性白血病中，AML最多见；③儿童急性白血病中，ALL 最多见。

二、急性白血病急性白血病时，由于骨髓和其他造血组织中大量白血病细胞增生积聚，使骨髓正常增殖受到抑制，导致外周血细胞减少（红细胞减少、血小板减少、白细胞例外性升高）。

并可浸润其他器官组织，如肝脾淋巴结1.实验室检查（4）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）①原理中性粒细胞胞浆内含有碱性磷酸酶（NAP），可依次发生下述反应:然后根据显微镜下每视野黑色颗粒数来决定NAP的阴、阳性。

②临床意义：中性粒细胞碱性磷酸酶增高一一再障、类白血病反应、严重化脓性感染、急淋、急单、慢粒白血病急性变、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、真性红细胞增多症。

中性粒细胞碱性磷酸酶降低一一单纯性病毒性感染、PNH、系统性红斑狼疮、急粒、慢粒。

（5）染色体及基因改变白血病常伴有特异的染色体和基因改变，见下表（7版内科学内容）。

40%〜70%的骨髓增生异常综合征有染色异常，以+8、一5q/5q —、一7/7q、20q—最常见。

4.治疗白细胞淤滞症当循环血液中自细胞数＞200X109/L,可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝，言语不清，颅内出血等。

白细胞＞100X109/L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（M3型不首选），同时给以化疗和水化。

（2）急性白血病的化疗方案注意:左旋门冬酰胺酶（L-ASP）对ANLL无效，只适用于ALL高三尖彬酯碱（H）对ALL无效，只适用于ANLL o （3）急淋（ALL）的复发概念一一复发是指白血病患者完全缓解后，身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在完全缓解后2年内发生。

白血病发病的速度这几年呈现出递增的趋势，很多健康的人士在得知这个消息的时候，往往都是害怕自己什么时候会患上，心理乱糟糟的。

虽然这种疾病给患者带来很大影响，不过及时的认识白血病症状，对于缓解病情而言是很好的。

1、随着病情的加重，患者贫血现象也会逐渐加重。

患者的脸色
苍白，软弱无力，食欲降低。

2、患者的肝脾、淋巴结等处还会受到白细胞的侵润，出现肿大
的症状。

3、患者的骨头关节等处还会出现疼痛感。

4、发热是一种比较常见的症状。

这主要是由于患者体内正常白
细胞的逐渐减少，使患者的免疫力逐渐降低，以至于很容易受到感染，进而引起发热。

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中医辨证论治白血病白血病是一种温热病毒深伏人的骨髓中,发病率至今日增,西医用化疗,中医则用辨证论治对症施治,本所应用发明专利方药红宝丹治疗白血病。

标签：白血病;化疗;辨证论治;方药红宝丹白血病是指人体血液的组成成份和血液的生成发生异常变化而引起的血液系统疾病。

在正常情况下,循环系统中红细胞,各种白细胞和血小板以及血浆中大多数化学成份的数量都保持在一个相当稳定的范围内。

这些血细胞或血浆成份如果发生了明显数量改变,或质量改变,就可以发生白血病。

目前,白血病的发病率日渐增多,死亡率也很高。

近几年来,中医药对白血病治疗的研究有很大进展,但是,祖国医学没有白血病专业学科,又没有比较明确地诊断标准,笔者通过临床实践,在探索中认为:中西医结合是治疗白血病的良好途径。

白血病的主要症状有:发热、出血、贫血、肝脾和淋巴结肿大、骨痛等,骨髓和周围血象中的白细胞有质和量的异常变化。

西医根据病情缓急和白细胞的成熟程度,可分为急性和慢性两型,根据幼稚细胞的类型不同,大致可分为淋巴细胞型、非淋巴细胞型等。

中医至今没有明确的分型标准,根据临床表现,本病与祖国医学的“血证”、“虚劳”、“积聚”等证相近。

笔者根据临床实践和参考有关文献记载分为:毒热炽盛型、阴虚血热型、痰淤郁结型、气血双虚型。

白血病的病因病机比较复杂,国内外目前尚无明确结论。

笔者从中医辨证治角度,认为本病应属“瘟病”范畴,是热毒侵入(内蕴)机体,在生理异常时由于某种诱因而发病,这种病毒与一般病毒不同,而是蕴藏在血和骨髓之中,称为“毒入营血”、“毒火归心”深入骨髓和心包不易诱发也不易杀灭,故而难治,这种病毒在体内长期潜伏蕴酿,不得及时顺利诱发,导致生理失调,阴阳失恒,如遇某种外因,六淫外侵,环境污染,电离辐射,有毒化学物质扩散,劳伤过度,久病不愈,气血双虚,疔疮疖肿感染,用药不当均可诱发此症。

本病属本虚标实之症,标实为热毒,热入营血,阴精受损而发热;毒侵骨髓,使阴阳失调,血不循经,迫血离经而出血;失血过多而致贫血;瘀血渗透肌肤成紫瘢;瘀血在脏腑,则成疒徵积,肝脾和淋巴结肿大;由于热毒灼髓,生血机能严重受害而致本虚,是因病致虚非因虚而病。

中医执业医师西医内科学考点：急性白血病中医病因病机中医学认为白血病的主要病因为热毒和正虚，病性为本虚标实。

正气亏虚为本，温热毒邪为标，多以标实为主。

病位在骨髓，表现在营血，与肾、肝、脾有关。

临床表现正常骨髓造血功能受抑制表现1.贫血：是首发表现，呈进行性发展。

半数患者就诊时已有重度贫血。

2.发热：为早期表现。

可低热，亦可高达39℃～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。

3.出血：可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。

眼底出血可致视力障碍。

有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

白血病细胞增殖浸润表现1.淋巴结和肝脾肿大。

2.骨骼和关节疼痛：常有胸骨下端局部压痛。

3.眼球突出、复视或失明。

4.口腔和皮肤：可使牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。

5.中枢神经系统白血病(CNSL)：常发生在缓解期，以急淋白血病最常见。

实验室检查及其他检查1.血象贫血程度轻重不等，但呈进行性加重，晚期一般有严重贫血，多为正常细胞性贫血。

大多数患者白细胞增多，超过10×109/L以上者称为白细胞增多性白血病。

低者可<1.0×109/L ，称为白细胞不增多性白血病。

血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，约50%的患者血小板低于60×109/L ，晚期血小板往往极度减少。

2.骨髓象具有决定性诊断价值。

WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊断标准。

多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。

Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

3.细胞化学。

4.免疫学检查。

5.染色体和基因改变。

6.血液生化改变。

中医辨证论治热毒炽盛证证候：壮热，口渴多汗，烦躁，头痛面赤，身痛，口舌生疮，咽喉肿痛，面颊肿胀疼痛，或咳嗽，咯黄痰，皮肤、肛门疖肿，便秘尿赤，或见吐血、衄血、便血、尿血、斑疹，或神昏谵语，舌质红绛，苔黄，脉大。

中医是怎么辨证治疗急性白血病的急性白血病（Acute Myeloid Leukemia，简称AML），是一种由于骨髓白血病细胞增殖异常所引起的恶性肿瘤。

中医辨证治疗急性白血病多以“痰瘀证”为主，并结合辨证施治，针对各个不同证型进行治疗，以达到调理机体、消除病变、恢复健康的目的。

首先，应根据病情辨证施治。

急性白血病的辨证要点主要包括“虚实夹杂，痰瘀为脏，重痰不血，浸润不化”等。

根据患者的具体症状、舌诊、脉诊等进行综合分析，确定病情性质，进而制定针对性的治疗方案。

其次，针对痰瘀等证型进行辨治。

中医认为急性白血病患者多有痰瘀内阻的表现，治疗重点是疏通经络、化痰活血。

常用药物包括陈皮、半夏、神曲等，具有疏肝理气和化痰开窍的作用。

此外，还可以选用活血化瘀的药物如三七、当归、赤芍等，以及清热解毒的药物如黄芩、黄连等。

同时，中医辨证治疗急性白血病也要结合患者的具体情况进行辅助治疗。

例如，针对患者免疫力低下的情况，中医可采用扶正祛邪、益气养阴的方法进行治疗，常用药物包括黄芪、人参、党参等。

对于精神状态差的患者，可采用安神补脑、调节情绪的药物来辅助治疗，如丹参、首乌藤等。

此外，中医还非常注重调节患者的饮食。

根据中医理论，病人的饮食应以清淡为主，忌食辛辣、腥膻、油腻等刺激性食物。

同时，适量增加高蛋白、高维生素的食物，如鸡肉、鸭肉、鱼类等，有助于提高患者的抵抗力，并促进机体的康复。

最后，还需要注意运动与休息的平衡。

适当的运动可以增强患者的免疫力，预防并发症的发生。

但是也不能过度运动，以免消耗过多体力，影响疾病的康复。

因此，在治疗过程中，中医还会建议患者进行适当的锻炼，但要根据患者的具体情况进行调节。

综上所述，中医辨证治疗急性白血病主要以疏通经络、化痰活血为主线，结合辨证施治和辅助治疗，在副方面也注重调节饮食和适当运动。

当然，中医治疗急性白血病并非一蹴而就，需要长期坚持、持之以恒。

此外，中医治疗急性白血病仍需要进一步的临床研究和证据支持，以便更好地为患者提供更有效的治疗方法。

白血病的鉴别诊断
1.痹病：儿童急性白血病因发热、关节肿痛、心悸而易与痹病混淆，应注意鉴别。

要详细询问病史、进行仔细的体格检查。

痹病以肌肉、
关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大
变形为主要临床表现，而白血病时可有骨关节疼痛，但多伴有胸骨下
端压痛、发热、出血、痰核等临床表现，起病多急。

实验室的周围血
象及骨髓象对鉴别诊断有决定性意义。

2.温病：温病是由感受四时不同的温热毒邪引起的多种急性外感
热病的总称，起病急，传变迅速，发热，容易动风痉厥及伤阴耗血，
具有传染性、流行性、季节性等特点。

白血病的发热、出血等表现与
温病相似，但无卫气营血的传变规律，也无传染性、流行性和季节性。

实验室的周围血象及骨髓象对鉴别诊断有决定性意义。

3.血证：急慢性白血病都可以出现多种多样的出血见症，以出血
为主要临床表现的白血症应属于血证中的一种特殊类型。

出血的同时
伴有发热¨肝脾肿大、骨关节疼痛等临床表现，周围血象和骨髓象具
有符合白血病的明显改变，治疗上白血病在一般血证治疗原则的基础上，还须配合中西医的抗肿瘤治法，以治病求本。

4.虚劳：白血病尤其是慢性白血病出现以气血亏虚证为主要临床
表现时，应属于虚劳的一种特殊类型。

气血亏虚证的同时伴发热、出血、痰核、肝脾肿大、骨关节疼痛等临床表现，周围血象和骨髓象符
合白血病的明显改变，治疗上白血病在一般虚劳治疗原则的基础上，
还须配合中西医的抗肿瘤治法，以治病求本。

医师实践技能考试病例分析：白血病例题解析病例摘要：男性，30岁，乏力伴全身酸痛l周，发热伴出血倾向3天来诊。

1周前无明显诱因开始乏力、伴全身酸痛，抗感冒治疗无效，3天来发热达38℃左右，轻度咳嗽，无痰，刷牙时牙龈出血来诊。

病后进食减少，睡眠差。

既往体健，无过敏史。

查体：℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大。

巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺来触及，胸骨轻压痛，右下肺可闻及少许湿啰音，心率92次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

搜集整理。

辅助检查：Hb70g/L，网织红细胞，×109/L，原幼细胞占50%，血小板29×109/L；尿常规（-），粪常规（-）。

分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：急性白血病、肺部感染。

诊断依据：（1）急性白血病：①急性发病，有发热和出血表现；②查体：皮肤出血点、胸骨压痛（+）；③化验：Hb和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞。

（2）肺部感染：①咳嗽，发热℃；②查体发现右下肺有湿性啰音。

2.鉴别诊断（1）白血病类型鉴别：①临床表现不同；②细胞组化染色、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查。

（2）骨髓增生异常综合征（MDs）：如前所述。

（3）再生障碍性贫血：如前所述。

3.进一步检查（1）骨髓检查及细胞组织化学染色检查；（2）染色体和融合基因；（3）胸部X线片：观察和确定肺部感染情况。

（4）痰培养加药敏试验：可发现致病菌。

选用抗生素。

（5）腹部B超：肝脾和腹腔淋巴结有无肿大。

（6）凝血象：有无凝血异常。

（7）肝肾功能：以备化疗。

4.治疗方案（1）支持、对症治疗：包括抗生素控制感染，首选广谱抗生素。

（2）化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。

（3）有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

中医执业医师考点：中医白血病的分型辨证
中医执业医师考点：中医白血病的分型辨证
中医白血病的分型辨证：
目前，中医各家对白血病的辨证分型未趋一致，多者分为八型，少则不分型，然而大多数临床分型在3-5型之间，且细究各类分型，多有名异实同之感。

综合有关报道，白血病(包括急性和慢性)可概括为以下四型。

1.气血两虚：面色苍白无华，头昏，神疲乏力，动则气促，心悸气短，唇淡口干，懒言，自汗出。

舌淡或淡胖，苔薄，脉细弱。

2.气阴两虚：头晕乏力，时有低热或手足心热，口干盗汗，或见衄血，甚至消瘦，耳鸣耳聋，腰膝酸软，遗精滑泄等。

舌淡红，苔少或光剥，脉细或沉细无力。

3.热毒炽盛：壮热，烦，头晕唇焦，口舌生疮，周身骨痛，或见发斑，衄血，神昏语，小便黄赤，大便干燥或秘而不通。

舌红或紫，津少，边有瘀斑，苔黄，脉弦数或滑数。

4.痰热瘀毒：胸闷纳呆，头昏肢软，发热或不发热，肝、脾或淋巴结肿大，倦怠乏力，皮下微量出血，面色晦暗，唇暗淡微红。

舌质暗，边有瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑。

有学者从伏气温病的角度辨证论治，从虚劳与伏气温病的`关系上，分析阴阳偏衰与伏火的辨证特点，指出白血病与一般的内伤杂证及新感温病都迥然有别。

白血病的中医辨证分型西医根据对细胞组织的精确测定以及根据形态学、免疫学理论等对细胞类型、染色体进行分析，对白血病的诊断比较准确，分型比较细微。

现代中医学也试图对白血病的不同类型进行分类，但因检测手段与西医不同，总体讲仍靠医师望、闻、问、切后所采集的症状和体征来辨认，所以国内中医尚没有一个切合实际的具有客观指标的统一辨证分型方案。

目前有以“八纲辨证分型”的，有以“脏腑辨证分型”的，又有按温病以卫气营血辨证分型的。

本文吸纳了各方面立论的特点，结合临床加以总结，将急、慢性白血病分为八种类型。

一、气阴两虚型临床多症见：面色不华，头晕乏力，自汗盗汗，时有低热，五心烦热，心悸失眠，可有衄血发斑，舌质淡，体胖有齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或细弱。

此期正气尚旺盛，邪毒内陷不深，多伤及卫分、气分。

由于邪毒潜伏日久，化热而耗伤津液，损伤脾胃，出现气阴两虚。

二、气血双亏型临床多症见：头晕耳鸣，面色白或黄，唇甲色淡，纳呆食少，心悸气促，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚大或濡细。

此型多见于白血病伴贫血患者或经化疗后血象较低者。

邪毒入里伤及脾胃，使气血生化乏源，若邪毒伤营损血，会进一步加重血虚而致气血双亏。

三、热毒炽盛型临床多症见：壮热口渴，渴喜冷饮，热不为汗解，头晕头痛，烦躁不安，口舌生疮，咽喉疼痛，或有咳嗽咳痰肛周肿痛，便干溲赤，或有衄血发斑，尿血、便血，甚者可有神昏谵语等，舌质红或淡，苔黄燥或无苔，脉虚大或弦滑而数。

四、痰毒内瘀型临床多症见：形体消瘦，面色暗滞，颈有瘰疬，胁下痞块，按之坚硬，时有胀痛，低热盗汗，舌质暗紫，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩而数。

五、肝肾阴虚型临床多症见：头晕眼花，两眼干涩，口干心烦，心悸失眠，耳鸣耳聋，腰膝酸软，遗精或月经量少，胁下痞块五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉弦细数。

六、痰火郁结型临床多症见：痰核瘰疬，皮色不变，按之结实，疲倦乏力，头晕心悸。

舌质淡红，苔白腻或黄腻，脉细弦滑。

七、积聚虚损型临床多症见：痰核瘰疬，积聚痞块，腹部作胀，形体消瘦，面色无华，低热盗汗，潮热起伏。