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脊髓型颈椎病手术治疗方法选择脊髓型颈椎病是颈椎退变性疾病，多见于老年人，随着年龄增长发病有增多趋势，由于该病呈进行性加重过程，一旦诊断明确，应积极采取手术治疗。
近年来治疗技术也有了发展，本文对国外脊髓型颈椎病治疗方法选择进行综述。
1.病因和自然发展过程颈椎病常在中年开始发病，伴有颈椎间盘进行性退变性改变，这种退变会导致顶部运动异常、椎间盘高度丧失、钩椎关节和小关节病。
钩椎关节病和椎间盘退变形成的骨胬，会引起从前向后压迫脊髓，小关节病与黄韧带肥厚，会引起从后向前压迫脊髓。
这种对脊髓所形成的环形压迫会导致颈椎管狭窄，称为静力性脊髓受压。
由于颈椎伸展引起黄韧带打折与屈曲引起椎间盘膨隆产生脊髓受压，称为动力性脊髓受压。
尸体解剖研究表明:椎管内径在屈曲位比伸展位大。
颈椎的屈伸活动和不稳定，可引起脊髓前方软骨与骨性骨胬和后方增生的小关节与肥厚的韧带对脊髓产生钳夹形压迫。
其他病因还有:椎板内陷、齿状突肥大以及后纵韧带增生。
脊髓型颈椎病的自然发展过程表明:75%的患者病情呈进行性加重过程，20%缓慢加重后又形成相对稳定期,5%突然加重后又形成一个相对稳定的功能不全期，预后较差的危险因素是:①病变到中期；②症状持续时间较长但目前对颈椎病自然发展结局的研究资料，对其进展和减轻尚无可靠指标。
2.手术指征与禁忌证主要的手术指征是经体检与影像学诊断证实有脊髓型颈椎病。
成功的治疗取决于临床诊断与病例选择，当确定手术时，手术重点应在引起症状的部位，同时应防止医源性损伤。
还必须根据患者的基础功能、症状、体征来综合考虑。
对体征中等至严重的患者，不可能发生明显的自然改善。
由于脊髓型颈椎病未治疗者病情有进行性加重趋势，确切的发病原因仍未明了，在治疗上还有争议。
但较为一致的意见是：手术治疗可改善或至少可防止神经功能进一步受损。
我们体会，对轻度脊髓型颈椎病采用保守治疗，可取得满意效果，经长期随访疗效肯定。
前路颈椎间盘切除植骨术对一或二平面无椎体后缘改变的颈椎病是最佳选择。
颈椎病临床路径临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，对于规范医疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有十分重要的意义，所有医生都需要烂熟于心。
2020年1月2日，国家卫健委官网公布了19个学科224个病种临床路径(2019年版)，骨科在线整理了其中的21个骨科临床路径，将陆续公布，敬请大家关注。
一、颈椎病(脊髓型)临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为颈椎病(脊髓型)(ICD-10:M47.1和G99.2)。
行颈前路减压植骨固定术、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术、颈后路椎板成形术(ICD-9-CM-3:81.0201/81.03/81.002)。
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《外科学》(多赫尔蒂主编，北京大学医学出版社，2016年，第14版)。
1.病史:有颈脊髓压迫的临床症状。
2.体征:出现颈脊髓压迫的阳性体征。
3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发脊髓受压改变。
(三)治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《外科学》(多赫尔蒂主编，北京大学医学出版社，2016年，第14版)。
1.脊髓型颈椎病。
2.保守治疗无效时选择手术治疗。
(四)标准住院日为≤15天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10:M47.1和G99.2颈椎病(脊髓型)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.病情需手术治疗。
(六)术前准备(术前评估)≤5天1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖;(3)凝血功能;(4)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(5)X线胸片、心电图;(6)颈椎正侧伸屈位片、双斜位片、CT和MRI。
《颈椎后路内镜Key-hole手术经腋下型入路治疗神经根型颈椎病的临床研究》篇一一、引言随着现代生活节奏的加快，颈椎病已成为一种常见的疾病，其中神经根型颈椎病更是占据了相当大的比例。
传统的开放手术虽然能够有效地治疗神经根型颈椎病，但术后恢复时间长，并发症较多。
因此，寻找一种创伤小、恢复快的手术方法显得尤为重要。
近年来，颈椎后路内镜Key-hole手术经腋下型入路作为一种新兴的微创手术技术，在神经根型颈椎病的治疗中得到了广泛应用。
本文旨在探讨该手术方法的治疗效果及临床应用价值。
二、方法1. 病例选择本研究共纳入符合神经根型颈椎病诊断标准的60例患者，年龄范围为25-65岁，按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各30例。
2. 手术方法实验组采用颈椎后路内镜Key-hole手术经腋下型入路，对照组采用传统开放手术。
详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间等指标。
3. 观察指标术后对患者进行随访，观察患者的神经功能恢复情况、疼痛程度、并发症发生率等指标。
采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，并记录术后恢复时间及住院时间。
三、结果1. 手术相关指标比较实验组患者的手术时间、术中出血量均明显低于对照组（P<0.05），表明实验组采用的颈椎后路内镜Key-hole手术经腋下型入路具有创伤小、出血少的优点。
2. 神经功能恢复情况术后随访结果显示，实验组患者的神经功能恢复情况明显优于对照组（P<0.05）。
实验组患者术后疼痛程度较轻，且疼痛缓解速度较快。
3. 并发症发生率及术后恢复时间实验组患者的并发症发生率及术后恢复时间均明显低于对照组（P<0.05），表明颈椎后路内镜Key-hole手术经腋下型入路具有较好的安全性及术后恢复效果。
四、讨论颈椎后路内镜Key-hole手术经腋下型入路治疗神经根型颈椎病具有以下优点：首先，该手术方法创伤小、出血少，有利于患者的术后恢复；其次，该手术方法在保护神经功能方面具有显著优势，能够有效地减轻患者术后疼痛程度；最后，该手术方法的并发症发生率较低，安全性较高。
第二节颈椎后路手术一、颈椎后方入路后正中人路是行颈椎手术最常用的手术人路之一，此入路可以快速而安全地显露颈椎所有后部结构，此入路有以下适应证：1.颈椎不稳。
2.颈椎退行性病变。
3.颈椎肿瘤。
4.颈椎外伤造成的关节突关节脱位等。
（一）患者体位患者取俯卧位，胸下垫软枕，头部稍前屈，以打开棘突间隙。
术中应用支具和头架固定，可以控制头颈部的位置，并可减少眼部受压机会，同时便于麻醉师管理气道，也可以使患者采取侧卧位。
体表标志：棘突是脊椎最突出的体表标志。
C2棘突是颈椎较大的棘突之一，C7和T1的棘突也很大，这3个棘突均可在颈部后正中线触及。
有时术中很难区分C7和T1，因此，切口前可在病变节段棘突上插人一注射器针头，然后X线透视准确定位。
因为颈椎关节突关节之间的距离和椎间隙都很小，如果不借助X线片准确定位，可能会过度剥离而破坏颈椎后柱的结构、肌肉止点，以致出现术后轴性症状。
（二）切口剃光头部毛发，以病变节段为中心，做颈后正中直切口，最长上可至枕外隆突上两横指，下可达第七颈椎(隆椎)棘突尖（见图7.7）。
需要注意的是，颈后部皮肤比颈前部皮肤厚，而且不易移动，因此相应手术瘫痕会较宽，所幸的是头发可以遮盖大部分的瘫痕。
图7.7 切口（三）神经界面神经界面位于正中线、两侧颈椎椎旁肌之间(颈椎椎旁肌受左、右颈神经后支节段性支配）。
（四）浅层手术分离沿棘突向深层切开（见图7.8）。
跨越后正中线的静脉丛可能会导致少量出血，电刀电凝即可止血。
后正中线浅层手术分离很安全。
如果术中偏离了后正中线而切人了肌组织，则会引起明显的出血，应立刻电凝止血。
如果患者有明显脊椎裂，则有可能进人椎管而损伤脊髓。
图7.8 颈椎后方显露（五）深层手术分离辨认椎板间的黄韧带，用尖刀从其在下位椎板上缘的附着处切断。
用神经剥离器从正中线、两侧黄韧带之间的间隙进人，将黄韧带与其下方的硬脊膜分开，然后切除黄韧带。
根据需要选择全椎板切除或部分椎板切除，显露其下方蓝白色的硬脊膜，有时硬脊膜被硬膜外脂肪覆盖。
・临床研究・颈椎病手术入路的选择100853 北京 解放军总医院 张远征 程东源 薛怀安 周定标 段国升 摘 要 为总结并比较不同类型颈椎病的不同手术方法,以提高颈椎病的手术治疗效果,对采用椎板切除术、椎管成形术、椎体次全切、C loward术式、Smith术式、K eyhole椎间孔扩大术、椎间盘切除+植骨融合术、钛钢Cage椎间固定术、Orion钛合金钢板固定术等手术方式治疗的1780例进行分析。
结果:①脊髓型363例:椎板切除4例,椎体次全切136例,C loward术式201例,Smith术式4例,椎间盘切除+椎间植骨14例,钛钢板椎间固定4例。
随访104例,术后优良率8217%。
②脊髓神经根型1106例:椎板切除3例,椎管成形143例,椎体次全切687例,C loward术式263例,Smith术式2例,椎间盘切除+椎间植骨8例。
随访396例(5814%),术后优良率8516%。
③神经根型35例:后方入路K eyhole椎间孔扩大术19例,侧方入路椎间孔扩大术9例,前方入路椎间孔扩大术7例。
术后优良率100%。
④椎动脉型9例:钩椎关节骨赘磨除5例,横突孔开放4例,效果均好。
⑤食管型18例:采用骨赘切除,症状消失。
⑥后纵韧带骨化型93例:椎体次全切39例,椎管成形45例,椎板切除9例。
随访41例,术后优良率8513%。
⑦发育性椎管狭小156例:椎管成形149例,椎板切除7例。
随访82例,术后优良率9715%。
结果表明,各种手术方式应根据压迫灶的骨赘来源选择,直接切除骨赘,解除压迫;同时植骨融合应注意脊柱的稳定性;术后的康复指导对防止脊柱不稳产生新的压迫灶也很重要。
关键词 神经外科手术;颈椎病;手术入路中国图书资料分类号 R653TH E CH OICE OF TH E OPER A TIVE APPR OACH E S F OR CERVICA L SP ON DYLOPA TH YZhang Y uanzheng,Cheng D ongyuan,Xue Huaian et al.G eneral H os pital of PLA,Beijing100853,ChinaAbstract Different types of cervical s pondylosis treated by a vartiety of operative techniques were com pared with the aim at im proving quality of treatment for cervical s pondylosis.1780operations including laminectomy,open2d oor laminoplasty,subtotoal vertebrectomy,C loward’s technique, Smith’s technique,“keyhole”decom pression of the intervertebral foramina,discectom y with intervertebral fusion,intervertebral fixation with titanium cage,and fixation with titanium plate.The results showed:(1)Myelopathy in363cases:laminectomy on4;subtotoal vertebrectom y on136;C loward’s technique on201;Smith’s technique on4;intervertebral fixed with titanium on4;discectom y with fusion on14.104cases were followed2 up,8217%of them showed g ood and excellent recovery.(2)Myeloradiculopathy in1106cases:laminectomy on3;laminoplasty on143;subtotoal vertebrectomy on687;C loward’s technique on263;Smith’s technique on2;discectomy with fusion on8.396cases were fou owed2up,8516%of them showed g ood and excellent recovery.(3)Radiculopathy in35cases:posterior approach key2hole decom pression of the intervertebral foramina on 19;lateral approach decom pression of the intervertebral foramina on9;anterior a pproach decom pression of the intervertebral foramina on7.G ood and excellent results reached100%.(4)Vertebral artery com pression in9cases:resection of the osteo phyte of the uncinate processes on5;opening of the transverse foramen on4.The results were g ood.(5)Es ophagus com pression in18:after rem oving directly the osteophyte,the sym ptoms disappeared.(6)Ossification of the posterior longitudinal ligament in93cases:subtotal vertebrectom y on39;laminoplasty on45;laminectomy on9.41cases were followed2up,g ood and excellent recovery was seen in8513%.(7)Cervical stenosis in156cases:lamino plasty on149and laminectomy on7.G ood and excellent recovery was observed in9715%.All the results indicated that a variety of operative techniques could be selected de pending on the site of the osteophytes.Direct resection of the lesion which produced com pression and fixation or fusion of vertebral b odies were b oth im portant to achieve a satis2 factory result1 K ey w ords neurosurgical procedures;cervical s pondylopathy;operative approach 颈椎病是老年人群的多发病、常见病,也是我院神经外科重点的手术病种之一。
现总结采用多种手术方式治疗1780例颈椎病的手术病例的体会,报道如下。
1 资料与方法111 一般资料 1780例病人,男1059例,女721例。
男女比为115∶1。
以年龄35～74岁,55～65岁为主要集中年龄段。
脊髓型颈椎病(包括单纯椎间盘突出6例)363例(2014%),神经根型(包括单纯椎间盘突出2例)35例(119%),脊髓神经根型1106例(6211%),椎动脉型9例(015%),食管型18例(110%),后纵韧带骨化型93例(512%),发育性椎管狭小型156例(817%)。
单节段81例(415%),双节段892例(5011%),三节段659例(3710%),四节段96例(514%),五个节段或更多者52例(219%)。
112 手术方式 根据病情、症状、体质的不同采用不同的手术方式。
主要有:前方入路1376例(7712%),后方入路388例(2217%),侧前方入路16例(019%)。
脊髓型363例:椎板切除4例,椎体次全切136例,C loward术式张远征,医学硕士,主任医师,教授,博士生导师。
主要从事神经外科的临床、教学、科研工作。
已发表论文40余篇,获军队科技进步二等奖2项、三等奖4项。
201例,Smith术式4例,椎间盘切除+椎间植骨14例,钛钢板椎间固定4例。
脊髓神经根型1106例:椎板切除3例,椎管成形143例,椎体次全切687例,C loward术式263例,Smith术式2例。
神经根型35例:后方入路K eyhole椎间孔扩大术19例,侧方入路椎间孔扩大术9例,前方入路椎间孔扩大术7例。
椎动脉型9例:钩椎关节骨赘磨除5例,横突孔开放4例。
食管型18例:采用骨赘切除。
后纵韧带骨化型93例:椎体次全切39例,椎管成型45例,椎板切除9例。
发育性椎管狭小156例:椎管成形149例,椎板切除7例。
2 结 果术后早期(出院前)症状明显改善者1651例,有改善者87例,无改善者23例,加重者12例,死亡7例。
术后获随访685例,占3815%(表1)。
表1 不同类型颈椎病的随访结果颈椎病分型随访例数优(%)良(%)中(%)加重(%)死亡(%)脊髓型10469(6613)17(1613)4(318)3(218)1(011)脊髓神经根型396156(3912) 183(4612) 48(1211)7(117)2(015)后纵韧带骨化型4112(2912)23(5611)3(713)2(418)1(214)发育性椎管狭小型8269(8411)11(1314)1(112)1(112)神经根型3535(100) 食管型1818(100) 椎动脉型99(100)3 讨 论311 选择手术方式的原则 直接切除压迫灶;加强脊椎间的稳定性。
颈椎病的症状是由于脊髓神经受到增生的骨质和突出的椎间盘的压迫所产生的。
因此,直接切除压迫灶,使压迫的脊髓完全复位的手术方式是最理想的手术方式。
因为绝大部分颈椎病的压迫灶是来源于椎体后缘和骨化的后纵韧带以及两侧的钩椎关节。
