护理文书书写规范

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。

重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。

护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。

护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。

护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。

护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。

护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。

准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。

规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。

02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。

01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。

02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。

病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。

调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。

因此，护理文书的书写规范至关重要。

下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。

一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。

护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。

2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。

护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。

3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。

护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。

4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。

护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。

二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。

2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。

3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。

4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。

三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。

2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。

3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。

4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。

2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。

良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。

本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。

一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。

使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。

1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。

1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。

1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。

二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。

（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。

（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。

（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。

2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。

（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。

（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。

护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。

良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。

因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。

二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。

2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。

3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。

三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。

2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。

3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。

四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。

2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。

五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。

2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。

3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。

4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。

六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。

2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。

3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。

七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。

2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。

3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。

八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。

2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。

九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。

准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。

通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。

护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。

因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。

下面将介绍护理文书书写的基本规范。

一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。

字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。

如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。

二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。

应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。

如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。

对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。

三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。

常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。

编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。

四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。

对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。

五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。

护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。

签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。

同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。

六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。

在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。

不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。

总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。

遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。

护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。