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第三章呼吸系统第一节慢性阻塞性肺气肿[学习目标]1、熟悉慢支、阻塞性肺气肿、COPD定义2、了解病因及发病机理3、熟悉临床表现、诊、治要点4、掌握主要护理诊断及措施5、对模拟病人能示范胸部物理疗法，呼吸肌功能锻炼[教学时数] 4学时一、慢支慢支（chronic bronchitis）――是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征，严重时可并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病，是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人为多见。

1992年国内普查患病率为3.2％，随年龄增长而增加，＞50岁可达15％[病因与发病机制] 病因较复杂，迄今未明，与多因素相互作用有关。

（一）外因：1、吸烟，密切相关。

（P22－23）2、感染：是慢支发生、发展的重要因素3、理化因素：诱因之一4、气候：寒冷常为本病发作的重要原因和诱因5、过敏因素：与喘息型有关（二）内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低（体质因素），全身或局部防御、免疫功能减弱，为慢支提供发病的内在条件。

老年人因组织退行性变，呼吸道免疫功能下降，SIgA分泌减少，肾上腺皮质激素分泌减少，单核－吞噬细胞系统机能衰退等，发病率增高。

2、自主神经功能失调：呼吸道副交感神经反应性增高，气道反应比正常人高。

[临床表现]（一）症状：主要症状为慢性咳嗽（最主要）、痰、喘、炎（二）体征：早期可无任何异常体征，急性发作期干、湿啰音，喘息型有哮鸣音（三）分型：单纯型、喘息型（四）分期：按病情进展可分为三期COPD――人的呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位的病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢支；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）（慢支、肺气肿等疾病具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍，统称之）[治疗要点] 急性发作期和慢性迁延期应以控制感染及对症治疗为主，缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发、减少并发症。

1、控制感染：常用青、红、氨基甙类、喹诺酮类、头孢类，根据病情采用不同用法2、袪痰、镇咳：对急性发作和慢性迁延病人，在抗感染同时合用，应避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞及炎症3、解痉、平喘：用于喘息病人，常选氨茶碱，沙丁胺醇（舒喘灵）等吸入，若气道舒张剂用后气道仍有持续阻塞，可用激素，如泼尼松20－40mg/d[常用护理诊断、措施及依据]P1 清理呼吸道无效／与下列因素有关①痰液过多（分泌物多）②痰液粘稠③支气管痉挛④咳嗽无力预期目标：病人能有效咳嗽、痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻。

措施：1、评价痰的性状、量、色、气味2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力3、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18－20℃）与湿度（50－60％），注意保暖，避免受凉。

4、给高蛋白、高维生素饮食，并鼓励病人多饮水（＞1500ml/d）避免油腻辛辣等刺激性食物5、记24h出入量6、必要时给超声雾化疗法，稀化痰液，帮助袪痰7、协助病人翻身拍背，指导病人有效咳嗽，必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅8、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用9、正确采集痰标本并及时送检效果评价：在医护人员的精心治疗护理下，病人在一周内痰量减少，痰易咳出，呼吸道通畅，无出现其他并发症自测题1、慢支、COPD的定义2、慢支主要临床表现，分型及诊断标准3、慢支清理呼吸道无效的护理措施二、阻塞性肺气肿肺气肿――是指终末支气管远端部分包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度充气膨胀，导致肺组织弹性[临床表现]（一）症状：在慢支基础上出现逐渐加重的呼吸困难（二）体征：早期不明显，发展可出现典型肺气肿体征望：桶状胸、呼吸运动减弱触：气管居中，语颤减弱或消失叩：过清音，心浊音界缩小或不易叩击，肝浊音界和肺下界下降听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染可有湿罗音（三）临床分型：按其临床及病理生理特征可分为三种类型（P27 略）（四）并发症：自发性气胸（最常见），肺部急性感染，肺心病等[辅助检查] 1、典型X线为桶状胸（胸廓前后径增大，肋骨变平，肋间隙增宽，膈低平。

）两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。

胸部CT能更准确判断有无肺气肿，并对其严重程度进行定量分析。

2、呼吸功能检查最典型改变是用力呼气流速的持续减低，RV和RV/TLC均增高，呈阻塞型通气功能障碍，并可伴有换气功能障碍。

3、血气分析如出现明显缺氧及CO2潴留时，则PaO2降低，PaCO2升高，并可出现失代偿性呼酸，PH值降低。

4、血液和痰液检查一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。

[诊断要点] 1、慢支病史 2、肺气肿临床特征（症状＋体征）3、X线肺气肿征象4、肺功能检查以上一般可明确诊断[治疗要点] 目的：延缓疾病进展，控制各种并发症，发挥机体代偿作用，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。

治疗原则为：1、解除气道阻塞中的可逆因素，保持气道通畅2、纠正低O2血症3、控制咳嗽和痰液的生成4、控制感染，避免病情加重5、防治并发症6、避免吸烟和其他气道刺激物，麻醉和镇静剂，非必要的手术或所有可能加重本病的因素(补充) 具体措施如下：1、停止吸烟，避免粉尘及有害气体吸入。

2、遵医嘱应用舒张支气管药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂、激素等。

3、控制感染：选用有效抗生素，如青、庆大、环丙、头孢菌素等。

4、运动和呼吸肌功能锻炼：如呼吸操、散步、腹式呼吸和缩唇呼吸等。

5、氧疗：给低流量、低浓度持续吸氧（1～2L/min），以改善缺氧状况。

10～15h/d，持续给氧，能延长寿命，改善生活质量。

[常用护理诊断]①通气功能障碍：粘液栓阻塞气道，支气管平滑肌痉挛，肺泡萎陷②换气功能障碍，残气量增加，弥散面积减少，V／Q比例失调目标：病人表示已改善呼吸效果，减少呼吸作功，呼吸频率、深度在正常范围。

措施：1、评估病人呼吸频率和深度2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系，按hugh-tones分度：1°正常：能同样劳动、步行、上坡、上台阶2°轻度：能同样步行，但不能上坡、上台阶3°中度：不能同样在平地行走，但可按自己速度行走4°重度：步行中需不断休息5°严重：谈话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出3、取半坐卧位，使用缩唇呼吸和腹式呼吸，提高通气量，降低CO2潴留4、教会病人使用放松技术减轻焦虑5、教会病人节能技术，安排每天活动计划表P2气体交换受损/与气道狭窄、肺泡改变、残气量增加、通气功能障碍等有关预期结果：呼吸困难减轻或缓解，血气结果恢复正常范围。

措施：1、评估病人呼吸困难程度2、注意休息，取舒适体位，如半坐卧位3、给鼻导管低流量（1－2L/min）低浓度持续吸氧4、测生命体征q 6h5、指导病人使用腹式呼吸或缩唇呼吸，提高通气量，呼出更多气体6、按医嘱给支气管扩张剂，并观察药物的疗效及副作用7、必要时气管插管或使用呼吸机辅助呼吸8、密切观察病人神志，呼吸、血压等变化9、监测血气分析，随时观察指端血氧饱和度，以此调节氧流量评价：住院期间，病人经呼吸运动训练、休息及精心治疗护理后，呼吸困难减轻，血气正常。

第三节支气管哮喘[学习目标]1、熟悉支哮，重症哮喘定义2、了解病因及发病机制3、熟悉临床表现、类型、病情分度及并发症4、熟悉诊断依据及治疗要点，尤其是支气管舒张剂治疗5、掌握主要护理诊断、护理措施，制定完整护理计6、熟悉本病的保健指导[教学时数] 4学时定义――是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸细胞、肥大细胞（T淋巴细胞）反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation,AAI）和气道高反应性（broncho—hyperreactivity,BHR）为特征，常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状（治疗不当也可不可逆性），临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸闷或咳嗽，症状可自行或治疗后缓解。

[流行病学]全球各地发病率1－13％不等我国1－4％半数在12岁前发病，儿童＞成人 13－14岁3－5％成人男女大致相同 40％有家族史发达国家>发展中国家；城市>农村；寒冷>温暖地区季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少[病因]一、病因：不清、大多认为与多基因遗传有关，同时受遗传、环境因素双重影响1、遗传2、环境激发因素（诱因）（1）吸入过敏原（2）感染：呼吸道感染有关（尤其病毒）细菌、原虫、寄生虫等。

（3）饮食：引起过敏最常见食物如鱼、虾、蛋、牛奶等。

（4）气候改变：寒冷、吸入冷空气、秋冬气候突变等。

（5）药物：最常见有阿司匹林、心得安、青、磺胺类等（6）精神因素：如情激、紧张等（7）运动：约70～80％的哮喘病人在剧烈运动后诱发或加重哮喘。

（8）职业：职业性哮喘有典型的发病周期，如接触刺激性气体、化学物等。

[临床表现]（一）症状和体征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

胸部呈过度充气状，有广泛哮鸣音，呼气音延长。

如呼吸困难加重，哮鸣音反而减轻或消失，提示病情严重，痰栓阻塞细支气管（肺不张）或并发自发性气胸等所致。

重症哮喘――严重哮喘发作持续24h以上，经一般解痉剂治疗不能缓解者称之常见原因（诱因）①感染未控制②过敏原未消除③失水：体液消耗过多（张口呼吸、大汗淋漓、进食不足等）或利尿失水，痰稠成栓，阻塞小支气管④治疗不当或突停激素（肾上腺皮质功能不全）⑤精神过度紧张⑥并发症：如气胸、肺不张、心肺功能不全、酸中毒及电介质紊乱等⑦长期治疗对常用药产生耐药性等临床特点参见重度及危重表现（四）并发症：气胸，纵膈气肿、肺不张、呼衰、长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等[辅助检查]1、Blood RT：发作时E增高，感染时WBC、N可增高2、痰液检查：3、肺功能检查：在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著减少，4、X检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期无明显异常，合并感染时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。

5、血气分析：[诊断要点]1、反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因2、发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长3、上述症状可经治疗或自行缓解4、详细询问病史及通过过敏原检测，进一步明确过敏原及病因5、通过临床特点和有关检查，判断哮喘发作的严重程度6、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽[治疗要点]原则：消除病因，采用阶梯或综合治疗，控制急性发作和预防复发（一）消除病因：避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法（二）控制急性发作：目的是尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧血症1、肾上腺皮质激素：由于哮喘的病理是慢性非特异性炎症，本药是当前治疗哮喘最有效药物主要作用机制：①预防和抑制炎症反应，即抗炎、抗过敏，如抑制炎症细胞的迁移和活性，抑制细胞因子的生成。