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科室医疗质量管理（质量数据分析）填写相关科室一、科室医疗质量与安全控制指标考核评分情况二、科室DRG运行情况（四）科室CMI统计运行分析（每月统计，每季度分析）1.科室CMI统计图（五）科室诊断相关组数统计运行分析（每月统计，每季度分析）1.科室诊断相关组数统计图2.分析及改进：三、科室医疗业务运行分析（一）科室门急诊人次数统计分析1.科室门急诊人次数统计分析表2.科室门急诊人次数统计图（将数据填入文件夹中科室门急诊人次统计EXCEL后生成的统计图复制粘贴在此）3.分析及改进（每季度分析）（二）血液透析人次统计分析（仅肾脏内科填写）1. 血液透析人次数统计分析表2.血液透析人次数统计图（将数据填入文件夹中血液透析统计EXCEL后生成的统计图复制粘贴在此）3.分析及改进（每季度分析）1.科室同期收治入出院统计分析表（将数据填入文件夹中科室出入院统计EXCEL后生成的统计图复制粘贴在此）3.分析及改进（每季度分析）（四）科室出院患者手术量统计1.科室出院患者手术情况分类统计表2.分析及改进（每季度分析）（五）科室床位使用情况1.科室床位使用情况统计表2.分析及改进（每季度分析）（六）科室出院者平均住院日2.科室出院者平均住院日统计图（将数据填入文件夹中平均住院日统计EXCEL后生成的统计图复制粘贴在此）3.分析及改进（每季度分析）（七）科室出院病人收入及构成比分析1.科室出院病人收入及构成比统计表（数据源于病案首页）2. 分析及改进（每季度分析）四、科室诊断质量分析（一）科室诊断质量统计表（二）科室门诊+住院CT/MRI检查阳性率（三）科室诊断质量分析与改进五、科室出院患者治疗质量分析（一）出院患者转归及抢救成功率（二）出院病人疾病顺位报表（三）住院患者术式顺位报表（四）科室重点病种收治情况统计表（五）科室重点手术（六）科室手术患者麻醉分级（ASA病情分级）管理统计分析（七）科室出院患者治疗质量分析与改进。
临床科室医疗质量统计指标月
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贵阳市第四人民医院
临床科室医疗质量主要统计指标月报表科室年月日
重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
1、此表自2021年1月开始使用。
2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。
②科室自行收集统计指标。
3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。
临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（_____月份）
科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日
医务科一份）。
部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准实施细则（2021年版）》第七章日常统计学评价。
___科室质量与安全管理指标统计分析表完整以下是___科室质量与安全管理指标统计分析表，旨在分析和监测科室的运行情况，以便进行整改和提高医疗质量。
1.科室运行出院人数：本月出院人数为XXX人，与去年同期相比XXX人。
总收入：本月总收入为XXX元，与去年同期相比XXX 元。
科室支出：本月科室支出为XXX元，与去年同期相比XXX元。
药占比：本月药占比为XX%，科室考核线为XX%。
需要注意的是，与去年同期相比，药占比出现了明显的变化趋势。
实际床位数：本月实际床位数为XXX个，床位使用率为XX%，低于目标值85-93%。
出院患者平均住院日：本月出院患者平均住院日为XXX 天，与去年同期相比XXX天。
2.医疗质量与安全危重患者抢救成功率：本月危重患者抢救成功率为XX%，目标值为≥85%。
入、出院诊断符合率：本月入、出院诊断符合率为XX%，目标值为≥95％。
住院时间超30天患者例数：本月住院时间超30天患者例数为XXX例。
自ICU转出患者总数：本月自ICU转出患者总数为XXX 人。
3.病案质量病案总数：本月病案总数为XXX份，甲级病案率为XX%，低于目标值≥90％。
出院病历2个工作日归档率：本月出院病历2个工作日归档率为XX%，低于目标值≥95％。
4.合理用药监测指标住院患者抗菌药物使用率%：本月住院患者抗菌药物使用率为XX%，高于科室考核线。
抗菌药物使用强度DDD：本月抗菌药物使用强度为XXX，高于科室考核线。
微生物检验样本送检率%：本月微生物检验样本送检率为XX%，达到目标值≥30％。
5.医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎发病率%：本月呼吸机相关肺炎发病率为XX%。
留置导尿管相关泌外系感染发病率%：本月留置导尿管相关泌外系感染发病率为XX%。
血管导管相关血流感染率%：本月血管导管相关血流感染率为XX%。
手卫生洗手依从性：本月手卫生洗手依从性为XX%，达到目标值≥95％。
手卫生洗手正确性：本月手卫生洗手正确性为XX%，达到目标值≥95％。
妇产科科室质量与安全管理指标统计分析
表
本表格总结了妇产科科室的质量与安全管理指标，旨在提高医院医疗服务质量和医疗安全保障水平。
指标列表
- 患者满意度：85%
- 医疗事故发生率：0.05%
- 手术抗菌药物使用率：90%
- 护理文书书写规范率：95%
- 住院病人恢复期超过国家标准天数比例：5%
- 医疗器械损坏及误工率：0.02%
- 急诊留观病人超时比例：2%
- 生殖道分娩抗生素预防使用率：95%
- 妊娠糖尿病随访率：85%
数据分析
根据以上指标，妇产科科室的综合得分为85分，其中患者满
意度表现较好，达到85%，医疗事故发生率保持在0.05%以下，手
术抗菌药物使用率为90%，符合规范要求。
但是，住院病人恢复期
超过国家标准天数比例达到了5%，需要进一步加强病人康复护理
工作，确保病人恢复期不超过标准天数。
此外，医疗器械损坏及误
工率为0.02%，需要加强医疗器械使用与维护管理。
急诊留观病人
超时比例为2%，需要疏通医疗流程，及时疏导病人。
生殖道分娩
抗生素预防使用率为95%，妊娠糖尿病随访率达到了85%，其中表现较好。
结论
针对以上分析结果，妇产科科室需要在病人康复护理工作、医
疗器械使用与维护管理、急诊医疗流程、妊娠糖尿病随访等方面进
行进一步改进与加强，以提高妇产科科室综合质量与安全管理水平。
医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
---------------------------- 精品 word 文档值得下载值得拥有----------------------------------------------重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表（月份）序指标内容与同期比号变化趋势（ 1）出院人数：去年同期出院人数：（ 2）总收入：元，去年同期收入：元（ 3）科室支出：元，去年同期支出：元1科室运行；科室考核线：（ 4）药占比：（ 5）实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值 85-93%（ 6）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日：天（ 1）危重患者抢救成功率：；目标值：≥85%（ 2）入、出院诊断符合率：目标值：≥95％（ 3）住院时间超30 天患者例数：。
（4）自 ICU 转出患者总数：非预期的 24 小时重返重症医学科例数：医疗质量2非预期的48 小时重返重症医学科例数：与安全（ 5） APACHEⅡ评 15 分以上患者总人数：APACHEⅡ评 15 分以上患者死亡人数：（ 6） APACHEⅡ评 15 分以下患者总人数：APACHEⅡ评 15 分以下患者死亡人数：（ 7）医疗安全不良事件发生例数; 上报例数；病案总数：；甲级病案率；甲级病案率目标值：≥90％3 病案质量病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；出院病历 2 个工作日归档率；目标值：≥ 95％合理用药（ 1）住院患者抗菌药物使用率% ；科室考核线：4 （ 2）抗菌药物使用强度DDD ；科室考核线：监测指标（ 3）微生物检验样本送检率% ；目标值：≥ 30％（ 1）呼吸机相关肺炎发病率%医院感染（ 2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%5 控制质量（ 3）血管导管相关血流感染率%监测指标（ 4）手卫生洗手依从性：目标值：≥ 95％（ 5）手卫生洗手正确性：目标值：≥ 95％（ 1）因用药错误导致患者死亡发生率%（ 2）输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：（ 3）发生输液反应人数：患者安全（ 4）医源性气胸发生率%（ 5） APACHEⅡ评 15 分以下患者发生压疮人数监测指标6 （ 6） APACHEⅡ评 15 分以上患者发生压疮人数（ 7） ICU 发生的人工气道脱出例数（ 8） ICU 发生的管道脱出例数：再插例数：（ 9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率% 10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。
科室：考核内容科室管理基本医疗技术指标科主任科室管理通用考核表(100 分 )日期：得分：考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。
9、不配合各级检查，每次扣 2 分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
12、科主任手册管理未落实扣 2 分，不到位扣 1 分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤ 10 天 4 、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率 100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥ 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10 件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。
考核部门：考核人签名：门诊医疗质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣 3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理 . 。
成都＊＊＊骨科医院骨科质量与安全管理指标评分统计分析表年_____月科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日质量与安全管理指标1 重点疾病病种名称总例数死亡例数2周与1月内再住院例数平均住院日平均住院费用（1）（2）（3）（4）（5）（6）2 重点手术病种名称总例数死亡例数术后(15天内)非预期再手术平均住院日平均住院费用（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）3 麻醉总例数麻醉复苏麻醉并发症镇痛并发症4 手术并发症与患者安全监测指标(1)择期手术后并发症发生率%（手术并发症导致的死亡例，肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例，压疮例，手术后败血症例，产伤发生率%）坠床发生率% 跌倒发生率%因用药错误导致患者死亡发生率%输血/输液反应发生率%手术过程中异物遗留发生率%医源性气胸发生率%医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%序号质量与安全管理指标目标分值实际分值与同期比变化趋势5 医疗核心制度落实率100%6 院内急会诊到位时间≤10分钟7 入出院诊断符合率≥95％8 三基三严技术操作考核合格率100%9 平均住院日≤12天10 二级手术率≥10%11 择期手术患者术前平均住院日≤3天12 非计划重返手术室发生率同比下降或合理13 常见并发症发生率同比下降或合理14 住院超30天患者病情分析及上报率100%15 手术前后诊断符合率≥95％16 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％17急危重症患者抢救成功率≥85％急危重症病人人次，抢救人次，抢救成功率%18 治愈好转率≥90％19 病床使用率85—93%20 药品收入占医疗总收入比例≤45％21 住院患者抗菌药物使用率≤60%22 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下23 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%24 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时25 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时26 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%27 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥50%28 接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥80%29 患者各类知情同意书签署率100%30 术前讨论、死亡病例讨论率达到100%31 符合重症评估患者≥30%32 需自费的药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%33 甲级病案率≥90％（无丙级病案）34 危重患者访视率100%35 出院患者一周内电话随访率≥100%36 不良事件报告率≥95%37 各种检查申请单合格率≥90％38 Ⅰ类切口甲级愈合率≥97％39 Ⅰ类切口感染率≤1.5％40 医院感染现患率（年度）≤8％41 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%42 医院感染发生率≤8%43 护理核心制度落实率100%44 急救设备完好率100%45 基础护理合格率≥90％46 分级护理合格率≥90％47 危重患者护理合格率≥90％48 “三基三严”技术操作考核合格率100%49 患者身份识别正确率100%50 患者病情评估率100%51 用药正确率100%52 输血操作合格率100%53 医疗器械消毒灭菌合格率100%54 病床周转次数≥25次/床/年55 入院病人三日确诊率≥90%56 疑难病症好转率≥90%57 住院病人死亡率≤1.5%58 无发生定性为完全或主要责任的一级、二级医疗事故059 三、四级医疗事故发生率≤0.1%60 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的比率3‰61 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%62 法定传染病报告率100%63 患者复诊预约比例≥45%64 住院病人满意度≥90%65 投诉按时反馈率≥90%66 继续医学教育学分完成率≥90%67 “住院病历首页”各项信息的正确率≥90%68 手卫生依从性≥80%69 洗手正确率≥90%70 手术相关感染人数≤1.5%71 医院感染漏报率≤20%72 科室分析指标变化趋势意见：。
地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
科别：总分：检查人员：检查日期：临床科室负责人签字确认：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
---------------------------- 精品 word 文档值得下载值得拥有----------------------------------------------重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表（月份）序指标内容与同期比号变化趋势（ 1）出院人数：去年同期出院人数：（ 2）总收入：元，去年同期收入：元（ 3）科室支出：元，去年同期支出：元1科室运行；科室考核线：（ 4）药占比：（ 5）实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值 85-93%（ 6）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日：天（ 1）危重患者抢救成功率：；目标值：≥85%（ 2）入、出院诊断符合率：目标值：≥95％（ 3）住院时间超30 天患者例数：。
（4）自 ICU 转出患者总数：非预期的 24 小时重返重症医学科例数：医疗质量2非预期的48 小时重返重症医学科例数：与安全（ 5） APACHEⅡ评 15 分以上患者总人数：APACHEⅡ评 15 分以上患者死亡人数：（ 6） APACHEⅡ评 15 分以下患者总人数：APACHEⅡ评 15 分以下患者死亡人数：（ 7）医疗安全不良事件发生例数; 上报例数；病案总数：；甲级病案率；甲级病案率目标值：≥90％3 病案质量病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；出院病历 2 个工作日归档率；目标值：≥ 95％合理用药（ 1）住院患者抗菌药物使用率% ；科室考核线：4 （ 2）抗菌药物使用强度DDD ；科室考核线：监测指标（ 3）微生物检验样本送检率% ；目标值：≥ 30％（ 1）呼吸机相关肺炎发病率%医院感染（ 2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%5 控制质量（ 3）血管导管相关血流感染率%监测指标（ 4）手卫生洗手依从性：目标值：≥ 95％（ 5）手卫生洗手正确性：目标值：≥ 95％（ 1）因用药错误导致患者死亡发生率%（ 2）输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：（ 3）发生输液反应人数：患者安全（ 4）医源性气胸发生率%（ 5） APACHEⅡ评 15 分以下患者发生压疮人数监测指标6 （ 6） APACHEⅡ评 15 分以上患者发生压疮人数（ 7） ICU 发生的人工气道脱出例数（ 8） ICU 发生的管道脱出例数：再插例数：（ 9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率% 10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。
