外科手术知情同意书

面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。

请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。

如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。

一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。

手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。

二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。

2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。

3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。

4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。

三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。

2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。

3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。

4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。

5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。

6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。

四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。

以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。

2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。

3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。

4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。

五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。

手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。

在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。

1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。

实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。

3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。

在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。

4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。

虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。

请理解并接受这种不确定性。

5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。

患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。

6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。

- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。

- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。

患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。

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患者签名：____________________
日期：____________________。

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

版手术知情同意书1. 术前说明在进行版手术之前，请您仔细阅读以下内容，确保您充分了解手术的目的、过程、风险和术后注意事项。

如有任何疑问，请及时与医生沟通。

2. 手术目的版手术是为了纠正或改善鼻部相关问题而进行的一种外科手术。

手术的主要目的可能包括改善鼻部形态、改善呼吸功能、修复鼻部损伤或先天性缺陷等。

3. 手术过程- 麻醉：手术将在全身麻醉下进行，您将处于睡眠状态且无任何痛感。

- 手术方式：医生将使用合适的技术和器械进行手术。

手术过程中可能需要对鼻部进行切割、重塑、移植或修复等操作。

- 手术时间：手术时间根据个人情况而定，通常为2-4小时。

- 术后观察：手术结束后，您将被转入恢复室进行观察，以确保您的安全和恢复情况。

4. 手术风险虽然版手术在大多数情况下是安全有效的，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能发生出血，可能需要额外的止血措施。

- 感染：术后可能出现感染，可能需要抗生素治疗。

- 鼻部不对称：手术后鼻部可能发生不对称，需要进行额外的矫正手术。

- 鼻部变形：手术结果可能导致鼻部形态不满意或发生变化。

- 鼻塞或呼吸困难：手术后可能对呼吸产生一定的影响。

请您了解以上风险，如果您有特定的健康问题或过敏史，请提前告知医生。

5. 术后注意事项- 术后休息：手术结束后，请确保足够的休息和恢复时间。

- 饮食注意：术后应遵守医嘱的特殊饮食要求。

- 切勿碰触鼻部：手术后，请避免触碰或挤压鼻部，以免影响恢复。

- 定期复诊：请按医嘱定期复诊，医生将根据个体情况为您制定进一步的治疗计划。

- 忌烟酒：术后一段时间内应避免烟酒刺激，以促进伤口的愈合。

请您在手术之前，确保您已经充分理解手术的目的、过程、风险和术后注意事项，并且自愿决定接受手术。

如您同意以上内容，请签署下方的同意书并携带身份证明前往手术室。

---我已充分理解并被告知有关版手术的目的、过程、风险和术后注意事项。

我愿意自愿接受并承担手术风险。

彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：手术潜在风险和对策1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍12、其它：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。

但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。

院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。

若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。

如不同意手术，院方决不勉强。

离体组织可能用于科学研究。

患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。

上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。

患者及家属意见：患者或代理人签字：代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）9、术后粘连性肠梗阻、术后切口疝、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。

我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。

普外科手术知情同意书简介第一篇：普外科手术知情同意书简介普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于****年**月**日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命；2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。

10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

外科手术/操作知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命。

2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。

3.术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式。

4.伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成。

5.脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。

6.呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

7.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停。

8.尿路感染及肾衰。

9.脑并发症：脑血管意外、癫痫。

10.精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题。

11.血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。

12.多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。

13.水电解质平衡紊乱。

14.诱发原有疾病恶化。

15.术后病理报告与书中快速病理检查结果不符。

16.再次手术。

17.因病灶或患者健康的原因，终止手术。

18.病灶切除不全，或肿瘤残体存留。

19.书中损伤神经、血管及邻近器官，如。

20.其他意外。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

前庭大腺造口术知情同意书尊敬的患者：您好！在接受庭大腺造口术之前，我们需要您详细了解手术相关信息，并签署此知情同意书。

通过此文，我们将向您介绍庭大腺造口术的目的、过程、风险和术后护理等内容，以便您能够全面地了解手术，并做出知情同意的决定。

一、手术目的庭大腺造口术是一种外科手术，旨在改善因庭大腺功能障碍而引起的排尿困难、尿潴留等症状。

通过切除庭大腺的一部分，建立一个新的通路，使尿液能够从庭大腺直接排出体外，达到缓解症状的目的。

二、手术过程庭大腺造口术通常在全麻下进行。

医生将通过腹部或会阴部的切口，进入盆腔，找到庭大腺，并切除一部分庭大腺组织。

然后，医生会将庭大腺与膀胱或尿道相连，以建立一个新的通道。

手术过程中，医生会结扎和缝合相应的血管和组织，以确保手术区域的止血和愈合。

三、手术风险庭大腺造口术虽然是一种常规的外科手术，但仍然存在一定的风险，包括但不限于以下几点：1.手术并发症：手术过程中可能会出现出血、感染、伤及膀胱或尿道等并发症，但这些并发症的发生率较低。

2.术后排尿问题：术后可能会出现排尿困难、尿失禁或尿频等问题。

这些问题大多数情况下是暂时的，但也有可能需要进一步的治疗。

3.尿液改变：由于庭大腺的切除，术后的尿液可能会出现改变，如尿液颜色变化、气味增强等。

这些改变一般不会对健康产生严重影响，但需要及时向医生报告。

4.性功能改变：庭大腺造口术可能对性功能产生一定的影响，如勃起功能障碍或射精异常等。

这些问题的发生率较低，但仍需您知晓。

四、术后护理术后，您需要遵循医生的建议进行护理，以促进伤口愈合和恢复。

一般情况下，您需要避免剧烈运动、重物提拿和过度用力，保持伤口清洁和干燥。

同时，您还需要按时服用医生开具的药物，如抗生素和止痛药等。

五、术后复诊为了确保手术效果和您的健康状况，术后我们将安排复诊。

复诊中，医生将对伤口进行检查，了解您的康复情况，并根据需要进行进一步的治疗或调整。

六、知情同意在您充分了解庭大腺造口术的相关信息后，如果您同意接受该手术，请在知情同意书上签字确认。

神经外科手术管理知情同意书该文件旨在确保患者充分了解并同意接受神经外科手术的风险和过程。

在签署之前，请仔细阅读以下信息。

1. 手术目的本次手术旨在解决以下问题：{请在此处描述手术的目的和预期结果。

}2. 手术风险神经外科手术具有一定的风险，可能会导致以下并发症或后遗症：- 出血- 感染- 功能障碍或瘫痪- 神经损伤- 部分或完全失明- 死亡（极少数情况下）3. 手术准备在手术前，您需要进行一些准备措施，包括但不限于：- 进行必要的检查和测试，例如磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT扫描）- 停止某些药物的使用，请根据医生的指导停药- 空腹进食，在手术前特定时间段内停止饮食和饮水4. 手术过程手术将在全麻下进行。

在手术过程中，医生将根据需要切除或修复神经组织，并做出其他必要的操作。

手术时间和具体的操作方法将根据病情而定。

5. 手术后注意事项术后，您需要遵循医生的建议，并采取以下注意事项：- 完全休息并遵守康复计划- 避免擦伤或刺激手术区域- 定期复诊和进行必要的检查6. 其他选择在决定接受神经外科手术之前，您应该与医生讨论其他可能的治疗选项和风险。

我已经仔细阅读并理解了上述知情同意书的内容，并且清楚了解手术的风险和可能的并发症。

在此，我自愿同意接受神经外科手术。

患者姓名：____________日期：____________-------请注意，此文档为示例，并可能根据实际情况进行修改。

在签署同意书之前，我们建议您与负责您病情的医生详细讨论手术的细节和风险。

泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。

手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。

手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。

手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。

手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。

2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。

3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。

4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。

5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。

术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。

医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。

术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。

2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。

3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。

4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。

术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。

2. 感染：手术后可能会有感染的风险。

3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。

4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。

请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。

同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。

腹腔镜胆囊切除术(LC)知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。

胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。

约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性胆囊炎。

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。

□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。

大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。

少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。

手术潜在风险和对策医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1)因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3)术中因解剖位置及关系变异而变更术式；4)术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；5)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6)术中、术后伤口渗血、出血；7)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；10)术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；11)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；12)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；13)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；14)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；15)水、电解质平衡紊乱；16)诱发原有疾病恶化；17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；18)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；19)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；20)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；21)术后结石复发；22)肿瘤切除术后复发、远处转移；23)如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；24)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；25)其他目前无法预计的风险和并发症。

整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。

手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。

如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。

手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。

2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。

4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。

3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。

5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6.任何手术麻醉都存在风险。

特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。

我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。

手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。

普通外科手术和麻醉意外一、颈部(甲状腺)手术并发症二、阑尾切除术并发症三、疝修补/成形手术并发症四、肝脏手术并发症五、胆囊切除、胆道结石手术并发症六、门静脉高压症手术并发症七、脾脏手术并发症八、胰腺手术并发症九、胃十二指肠手术并发症十、结直肠手术并发症十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术十二、腹膜后肿物手术并发症一、颈部(甲状腺)手术并发症手术类别:甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术(甲亢)甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术(甲旁亢)1、手术死亡(发生率约2/万)-以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3*、术中颈部血管损伤,造成手术中大出血、休克甚至死亡4*、术中喉返神经损伤(钳夹、缝扎或切断),导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难,严重者永久性丧失功能,甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开(发生率约2~3%,甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高)(一过性发生者可在3个月至半年内恢复)5*、喉上神经损伤,导致呛咳、误吸发生和发音改变(发生率约0.5%)6、术后气管软化发生,导致窒息甚至死亡(甲状腺肿物体积较大者容易发生,发生者须行气管切开或插管)7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征),手术体位所致(发生率约40~50%,对症止痛等处理即可) 8、术后甲状腺功能减退,暂时性或永久性(发生率<1%,多见于甲亢、甲状腺癌术后)9、术后胸导管瘘或淋巴瘘(胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生)10、术后气胸及皮下纵膈气肿,严重者须行胸腔闭式引流术(罕见)11*、甲亢术后甲状腺危象,出现高热、大汗、心悸,严重休克死亡(发生率约3~5%,死亡率约1%,积极治疗,控制症状)12、术后甲状旁腺功能减退,出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症,包括血肿需二次手术,切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等)15、舌下神经及副神经损伤,颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血,导致失血性休克(髂血管损伤等,罕见)3、术中肠管损伤(回肠、结肠等,需手术修补)4、术后腹腔内出血(阑尾系膜血管、阑尾残端出血,需二次手术治疗)5*、术后腹腔感染,以盆腔脓肿最多见,出现发热、腹痛、腹泻(发生率约2~5%)6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成(发生率约0.5%)7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症(较少见)8、术后粪瘘、腹壁窦道形成(少见)9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染(发生率<5%,但穿孔性阑尾炎感染率可达20%以上)10、阑尾残株炎,残端囊肿、残株癌(发生率<1%)11、术后粘连性肠梗阻12、术后切口疝13、女性不孕症(约20~30%女性不孕症有阑尾切除史)14、按现代医学水平,慢性阑尾炎误诊率高达30%以上,因此术后症状不能缓解,甚至加重不是罕见现象三、疝修补/成形手术并发症手术类别:斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修补/成形术复发疝手术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血,致失血性休克(罕见)(损伤腹壁下血管、髂血管等)3、术中损伤肠管、膀胱(滑疝、疝囊较大者容易发生,增加术后感染发生率)4、术中损伤重要神经(髂腹下、髂腹股沟神经,致术后伤口疼痛)5、术中损伤精索,致睾丸萎缩,丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿(疝囊较大者容易发生)7、切口积液、血肿、感染、裂开,愈合延迟8、术后深静脉血栓形成(长期卧床者)9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发(复发率2~3%,需二次手术)11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍四、肝脏手术并发症手术类别:肝癌切除术肝血管瘤切除术肝脓肿切开外引流术肝囊肿切开内引流术肝内结石、肝部分切除术肝外伤、肝修补或切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤)3、肿瘤无法切除4、术中损伤胆道(术后胆漏,胆汁性腹膜炎)5、术中损伤肠管、肠漏6、术中损伤肾、肾上腺等7、术中损伤膈肌,致气胸(需胸腔闭式引流术)8、术后腹腔内出血,需二次手术(发生率<5%)9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭,肝昏迷(肝性脑病),出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等,严重者死亡10、术后肝肺综合征(动脉低氧血症),呼吸功能衰竭,严重者死亡11、术后肝肾综合征,肾功能衰竭,严重者死亡12、术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染14、术后胸腔积液15、术后腹腔内感染,原发性腹膜炎(发生率约8~20%)16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染,愈合延迟18、肿瘤切除术后复发、远处转移五、胆囊切除、胆道结石手术并发症手术类别:单纯胆囊切除术胆囊切除、胆总管探查、T管引流术胆肠吻合术十二指肠乳头切开成形术胆总管囊肿切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(门静脉等重要血管损伤)3*、胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等(发生率约1~2%)4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤(发生率<1%)5、术后出血,需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生(发生率<1%)7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎,须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石(发生率约2~3%)14、术后结石复发(肝内胆管结石复发率约20~ 30%)上述二者需胆道镜取石或二次手术,6-8周后经胆道镜反复多次取石,最终仍可能残留结石14、应激性溃疡,胆道出血15、胆囊切除术后综合征(长期腹泻、疼痛症状不缓解)16、粘连性肠。

手术治疗知情同意书引言：手术治疗是现代医学中常见的一种治疗方式，它通过外科手术的方式来修复或改善人体的功能。

然而，手术治疗并非没有风险，因此，在进行手术之前，医生需要与患者进行详细的沟通，并取得患者的知情同意。

本文将探讨手术治疗知情同意书的重要性、内容和编写要点，以及如何确保患者真正理解并同意手术治疗。

一、知情同意书的重要性手术治疗知情同意书是医疗行为中的一项法律要求，其目的是确保患者在手术前充分了解手术的目的、过程、风险和可能的后果，并自愿同意接受手术治疗。

这份文件不仅对患者具有法律约束力，也是医生与患者之间建立信任关系的重要一环。

二、知情同意书的内容1.手术的目的和必要性：在知情同意书中，医生需要详细说明手术的目的和必要性，以便患者了解手术的意义和价值。

同时，医生还应该告知患者手术的可行性和成功率，以消除患者的疑虑和担忧。

2.手术的过程和风险：在知情同意书中，医生需要清楚地描述手术的具体过程，包括使用的技术、麻醉方式等。

此外，医生还需要向患者详细说明手术可能存在的风险和并发症，以及可能需要进行的进一步治疗措施。

3.手术的后果和康复：在知情同意书中，医生需要向患者解释手术的预期效果和可能的后果，包括手术后的疼痛、恢复时间和可能的并发症。

此外，医生还应该告知患者手术后的康复过程和可能需要的康复措施，以便患者做好充分的准备。

4.替代治疗选择：在知情同意书中，医生需要向患者介绍手术之外的其他治疗选择，包括保守治疗、药物治疗等，并说明这些治疗选择的优势和劣势，以帮助患者做出明智的决策。

三、知情同意书的编写要点1.语言简明扼要：知情同意书应该使用简明扼要的语言，避免使用过多的专业术语，以确保患者能够理解其中的内容。

2.明确表达：在知情同意书中，医生需要明确表达手术的目的、过程、风险和后果，避免使用模糊或含糊不清的措辞。

3.提供选择权：知情同意书应该向患者提供选择权，让患者了解手术之外的其他治疗选择，并鼓励患者与医生一起讨论最合适的治疗方案。

上颌窦外提升知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受颌面外科手术之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

本知情同意书的目的是为了确保您充分了解手术的过程、风险和可能的后果，以便您可以做出知情的决定。

手术名称：以上颌窦外提升手术手术目的：以上颌窦外提升手术是一种常见的口腔颌面外科手术，旨在增加上颌窦底部骨量，为后续种植牙齿提供更好的支撑。

手术过程：手术将在全麻或局麻下进行。

外科医生将在口腔内进行一段长度适当的切口，以便进入上颌窦。

然后，医生将小心地提升窦膜，并在窦腔内填充合适的骨粉，以增加骨量。

最后，切口将被缝合。

手术风险：尽管以上颌窦外提升手术是一种常见且相对安全的手术，但仍然存在一些风险和并发症。

可能的风险包括但不限于：出血、感染、窦膜撕裂、颌骨骨折、种植牙齿失败等。

手术后可能出现的不适包括疼痛、肿胀、淤血和牙齿敏感等。

术后护理：手术后，您需要遵循医生的建议进行术后护理。

这可能包括服用抗生素、止痛药和消炎药，避免用力咀嚼食物，保持口腔清洁等。

护理的具体要求将由医生根据您的个体情况进行指导。

手术效果：手术的效果因个体差异而有所不同。

手术后，您的上颌骨将获得更好的骨量，为后续种植牙齿提供更好的条件。

然而，请注意，手术的成功也受到其他因素的影响，如骨质状况、术后护理等。

替代方案：除以上颌窦外提升手术外，还可以考虑其他替代方案，如使用骨替代材料进行窦腔填充、进行颌骨植骨术等。

您可以与医生讨论，选择最适合您情况的手术方案。

知情同意：在您充分了解以上信息后，请您仔细考虑，并决定是否愿意接受以上颌窦外提升手术。

如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时向医生提问。

请您理解，手术有一定的风险，但医生将尽力保证手术的安全与成功。

特此知悉并签署：患者姓名：_____________患者签名：_____________日期：_____________医生签名：_____________日期：_____________这份以上颌窦外提升知情同意书旨在确保患者在手术前了解手术的目的、过程、风险、效果以及替代方案等重要信息，并确保患者明确知晓手术的风险和可能的后果。

手术治疗知情同意书1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生（签字）：__________________年____月____日口腔拔牙手术知情同意书拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此希望病员认真填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址_________________________1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板减少性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。