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7.6 肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗身高173cm，体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人已多次入院，之前也输注TNA，结合本次情况，调整配方方案如下：(配制3升袋输注）20% 力能250ml10% 尤文100ml11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml格利福斯10ml安达美10ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5mlVit C 2g水维2支脂维1支月中旬呼吸内科男性，82岁呼衰、糖尿病、帕金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失）第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。
住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。
因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。
家属说都想着人都快不行了。
最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的一个人白蛋白倒是很正常。
感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。
后建议临床加用肠外营养卡文1440（临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。
我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度不会过快，后来和主任沟通后同意使用）,其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。
开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说，老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。
后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些，翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。
在使用四五天天后曾与临床沟通：能量不足，卡文仅1000kcal、鼻饲能量不足800，入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无果。
在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。
将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（All-in-One，AIO），ASPEN 称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
1.肠外营养混合液的组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素等。
为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素）也可加入混合液中。
所有这些添加物和添加顺序以及添加方式可能影响TNA的稳定性和相容性。
2.肠外营养混合液的稳定性和相容性2.1影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施脂肪乳的稳定性受溶液pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类及影响脂肪乳脂质过氧化的其他因素影响。
一般要求TNA中氨基酸浓度≧ 2.5%；葡萄糖含量需在3.3%~23%浓度范围内；一价阳离子浓度 < 150mmol/L，其中Na+< 100mmol/L，K+< 50mmol/L 二价阳离子浓度 < 5-8mmol/L，2.2配伍不当产生沉淀不相容的各种盐类混合，会产生不溶性晶体小微粒，如果直径超过5～7μm，肺栓塞风险增加。
磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。
磷和钙是人体每日必须摄入的元素，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。
从制剂角度，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）比无机磷制剂不易产生沉淀。
草酸钙沉淀是极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。
因此在需要给予治疗剂量的维生素C时，建议单独输注。
2.3维生素的降解空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素A、C、E等。
肠外营养处方卡片
第一步:根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量(以50公斤的中度应激患者为例)
即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合为8.5%250ml复方氢基酸注射液:(8.5%乘250除6.25=3.5即该氨基酸含氮量)
10g/3.5g瓶=3瓶
第二步:根据热氮比,计算出与该病人氮量所匹配的热量值。
(热氮比以150:1为准) 即:10g(氮量)乘150=1500kca1
第三步:根据双能源系统原则,热量是由脂肪、碳水化合物共同提供,糖脂比为50:50,呼吸疾病为40:60即:脂肪热卡为:1500kcal*60%=900kcal折合为20%脂肪乳:900/500=1.8瓶折合为30%脂肪乳:900/750=1.2瓶
葡萄糖热卡为:1500kcal*40%=600kcal
折合为10%的GS:600/4/10%=1500ml(外周静脉输注)
折合为50%的GS:600/4/50%=300m1(中心静脉输注)临床为控制渗透压和总液体量常联合使用
第四步:根据病人的个体情况对热量进行调节:体温/性别/年龄体温:体温每升高1度,总热量需增加10%性别:女性患者,总热量需减少10%
年龄:大于70岁患者,总热量需减少10%
第五步:根据病人情况,添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福第六步:根据病人情况,添加钠/钾/钙/镁及胰岛素
1.什么时候要肠外营养?营养不良及预计≥4天不能经口进食时,需要肠外营养。
个体化的肠外营养处方配置全合一制剂;不超过1周的肠外营养首选外周静脉输注;PICC是较长时间肠外营养输注途径。
成人肠外营养的供给量具体如下:(1)热卡量:20-30kcal)/kg。
(2)热量:脂肪:糖=1:0.4:0.6。
(3)氨基酸0.8-1.2g/kg。
(4)热氮比:(100-150):1g。
氮含量=氨基酸的16%。
(5)糖:脂肪7~5:3~5
2.应用肠外营养的步骤
Step 1:确定病人类型
判断病人营养需求有何特别,是否有重大应激事件,肝肾功有无异常,出入量要求以及心脏负荷等。
1)计算热量需求
根据理想体重,轻、中度应激患者按20-25kcal/(kg.d)蛋白质1.0-1.5g/(kg·d)计算,中度应激:热量需求250kcal/(kg·d)蛋白质1.0-1.5g/(kg·d)重度应激:30-35kcal/(kg.d)蛋白质1.5-2.0(kg·d)这里的热量指总能量,蛋白质15-20%,脂肪20-30%碳水化合物50-65%,为了节约氮源,需要给予充足的非蛋白热卡:脂肪乳和葡萄糖。
总液量40~60ml/(kg·d),除去治疗用液量,剩余的可分配给肠外营养。
Stp3:热量比例和配制
lg脂肪提供9kcal能量,1g葡萄糖提供4kcal。
一般脂肪热卡不超过总热卡的60%。
对于脂肪乳,一般可选中长链脂肪乳(力保肪宁)或结构脂肪乳(力文),二种制剂每瓶(250ml)提供的能量都为450kcal，可满足般患者一天的用量。
后者理论上释放更均匀,不良反应更小,两者差别不大,患者使用后都较少出现发热,可根据临床情况、患者的需求及经济
能力选择。
完全长链脂肪乳制剂叫英脱利匹特,也可选用但长期使用,肝损害风险稍高。
一般使用外周时葡萄糖浓度在10%左右。
对于糖尿病患者,需要按照胰岛素:葡萄糖=1U:(4-6g)的比例在液体中加入胰岛素。
胰岛素宣从小剂量加起,再根据患者血糖情况调整用量,并警惕低血糖。
Step4:计算营养成分
1)氨基酸:3.2%复方18a250毫升8克,5%复方aa250毫升12.5克,8.5%复方18aa250毫升21.25克,10%复方20a500毫升50克,
13.4%anaa双肽500毫升67克
肝肾功能无特殊者常用复方氨基酸注射液18AA(乐凡命)
肝功能异常者,除乐凡命,还可使用15AA或20AA复方氨基酸肾功能异常者不使用乐凡命,使用9AA复方氨基酸。
2)电解质:主要关注钠、钾、钙、镁、磷
钾:如果病人钾在正常范围且尿量正常,通常每天在总液量内加24支氯化钾注射液(1.5g:10ml）
钙:根据血白蛋白(A1b)水平校正
校正后[Ca]=[4.0-A1b(gd1)]×0.2+实测[Ca](mmol/L)。
磷、镁:对于长期摄入不足的患者,可考虑在大液中加入硫酸镁注射液(1.0g:10m1)1支、甘油磷酸钠(2.16g:10m1)1支。
3)维生素:1支水溶性维生素粉针(水乐维他)入液、1支脂溶性维生素注射液(维他利匹特10m1)入脂肪乳或其肠外营养液中就可以大致满足身体需要
4)微量元素:1支多种微量元素注射液(安达美10m1)入液。
5)【病例】
M/58,结肠癌广泛全身转移,近期反复下消化道出血,需禁食水。
既往心肺功能正常,ALT219U/L,胆红素正常。
肾功能正常。
患者有PICC通路,体重45kg。
【分析】
1)患者符合营养不良+短时间内无法经口进食的适应证。
2)以下为肠内肠外营养科老师给出的专业建议
50%葡萄糖注射液250ml.
5%葡萄糖氯化钠注射液500ml
力文250m1
复方氨基酸注射液20AA500m1
15%氯化钾注射液2~2.5支(1.5g/支)
葡萄糖酸钙注射液1支(1g/支)
水乐维他1支
维他利匹特1支
格利福斯1支
安达美1支
以上配制成全合一肠外营养液。
如需分开输液,不用50%葡萄糖。
3)根据计算上述液体的能量组成来进行反推。
葡萄糖含量:50%×250m1+5%×500ml=150g葡萄糖,提供150乘4=600kcal。
脂肪含量:250ml力文提供450kcal。
氨基酸含量:500m1复方氨基酸20A,满足非蛋白热卡和氮量，比值150:1。
