临床营养学 肠外营养

肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。

为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。

2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。

肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。

最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。

二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。

肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。

故应进行个体化营养评估。

成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。

（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。

（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。

（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。

（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。

（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。

临床营养（clinical nutrition）临床营养是现代营养学的重要组成部分，也是现代医学的重要组成部分。

它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性科学。

肠外营养与肠内营养（parenteral and enteral nutrition）近代概念的临床营养还包括肠外营养（parenteral nutrition PN）与肠内营养（enteral nutrition EN）支持，其营养基质的构成包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。

由于历史上是以外科医生作为先驱，故亦有人称之为外科营养（surgical nutrition）。

肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。

由于外科治疗上的扩展，肠功能衰竭及术前已经有营养不良的病人，如短肠综合征、近端小肠窦道或严重的吸收不良症病人，经平常的口服普通食物途径不能达到营养需求，只得采用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需要的热量和营养基质。

目前，人们在新的基础上认识到肠道（gut）的重要性，并提出"如果肠道功能允许，首选肠内营养"（If the gut works, use it!）临床营养的主要应用和研究内容目前，临床营养的主要应用和研究内容包括：（1）各类疾病的应用支持与干预；（2）在疾病和应激状态下，各类营养基质的代谢特点及对疾病转归的影响；（3）住院病人的营养状况评定及人体组成分析；（4）应激状态下的营养支持及代谢调理；（5）营养与感染、免疫等的关系；（6）特殊营养因子的应用与研究；（7）肠道粘膜屏障损害的诊断与营养支持；（8）各类器官移植病人的营养支持；（9）营养素与药物的关系研究；（10）营养支持与证据医学；（11）营养在预防各类慢性疾病发生等方面的作用；（12）先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。

肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。

40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。

如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。

在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。

其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。

社会的发展是在实践中反复改善而进步的。

医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。

本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。

ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。

对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。

本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。

一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。

它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。

ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。

二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。

2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。

3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。

4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。

5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。

三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。

2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。

3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。

4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。

肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。

EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。

在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。

当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。

营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。

二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。

对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。

本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。

显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。

营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。

其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。

2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。

除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。

《临床营养学》课程教学大纲一、课程的性质和任务临床营养学是关于食物中营养素的性质，分布，代作用以及对疾病发生、发展和康复的影响的一门科学，是在掌握基础营养学、生理学、病理生理学、生物化学等课程的基础上，使学生能进一步了解营养治疗和护理的基础理论知识，营养治疗与疾病的关系，以及营养素在预防和治疗疾病中的作用。

掌握医院的基本饮食，常用的治疗饮食和试验饮食，应用围，饮食治疗原则，以便更好地进行临床治疗和护理，以达到促进健康、加快疾病康复的目的。

《临床营养学》课程主要介绍机体能量需要，各种营养素的生理功能、来源和需要量，食物的营养价值和合理膳食的构成，人体在不同生理状态下的营养需求，医院营养膳食和饮食治疗等容。

本课程的总任务是使四年制护理专业学生不仅能应用临床营养学的基本知识、基础理论和基本技能配合医嘱和病人病情提供切实可行的营养实施指南，配制简单的膳食，以利于病人恢复健康，而且能面向社区所有的服务对象，为增强他们对疾病的免疫能力和延年益寿，实施有效的整体护理。

《临床营养学》是高等院校护理专业新开设的一门专业课程，在培养临床护理人才过程中起着重要作用，学生对本课程的掌握直接影响着临床护理课程的学习。

在学习过程中，要求学生达到基本知识教学目标包括：掌握人体所需各种营养素及其代的基本理论；理解合理营养的卫生要求与膳食要求；掌握不同生理与病理情况的营养需求。

达到能力培养目标：包括能够从事社区营养咨询、健康教育和干预工作；能够胜任医院营养科的一般工作；具有继续学习自我提高的能力。

达到思想教育目标：包括充分认识和理解我国制定的有关营养政策；热爱本职工作，对本专业有较深层次的理解；具有吃苦耐劳、勇于探索的精神和良好的职业道德。

二、课程教学目标《临床营养学》是护理学专业的一门主干课程，具有很强的理论和实际应用性特点，与国计民生的关系密切，它在增进我国人民体质、预防疾病、保护和提高健康水平等方面起着重要作用。

因此要求学生具有扎实的医学基础知识。

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）解读指南提出的问题及推荐意见问题1：哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。

门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B，强推荐，100.0%）。

营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。

住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%，其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。

通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%，合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。

多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。

首次营养筛查应当在患者入院后24 h内与问诊、体格检查等同时进行。

经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。

营养筛查和评估应由有相关执业资质并经过相关培训的医务人员完成，并及时将结果规范记录在病案首页上；经筛查暂无营养风险者，若住院时间较长，建议1周后再次筛查。

对于门诊患者，若伴有严重疾病或存在明显摄入不足或体重下降者，也应进行营养筛查和评估。

尽管已有多种营养筛查工具应用于临床和医疗机构，但其各有所长，其筛查的信度和效度受人种、生活习惯、身体组成、年龄及合并疾病等多种因素影响，但尚无适合所有患者的营养筛查工具。

问题2：何种营养筛查方法适用于成人患者？推荐意见2：营养风险筛查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查（证据A，弱推荐，99.3%）。

医院肠外营养管理制度一、引言肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）是指通过静脉途径为患者提供营养支持的方法。

随着临床营养学的不断发展，肠外营养已成为临床治疗中不可或缺的一部分。

为了规范肠外营养的管理，确保患者安全、有效、经济地接受治疗，特制定本制度。

二、肠外营养管理组织架构1. 成立肠外营养管理委员会，由医院领导、临床营养科、药剂科、护理部等相关科室负责人组成。

2. 肠外营养管理委员会负责制定医院肠外营养政策、规章制度、操作规程，并对肠外营养工作进行监督、指导、评价。

3. 临床营养科作为肠外营养管理的专业科室，负责肠外营养的日常工作，包括患者营养评估、肠外营养方案的制定、实施及效果评价等。

三、肠外营养适应症与禁忌症1. 适应症：（1）严重营养不良或无法通过胃肠道摄入营养的患者。

（2）胃肠道功能障碍或无法耐受胃肠道营养的患者。

（3）围手术期、重症患者、烧伤患者等需要额外营养支持的患者。

2. 禁忌症：（1）严重心、肝、肾功能不全的患者。

（2）严重电解质紊乱、酸碱平衡失调的患者。

（3）严重感染、败血症等病情不稳定的患者。

四、肠外营养操作规程1. 营养评估：（1）对患者进行全面营养评估，包括体重、身高、体质指数、血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等指标。

（2）根据营养评估结果，确定患者是否需要肠外营养。

2. 肠外营养方案制定：（1）根据患者病情、营养状况、肝肾功能等制定个性化肠外营养方案。

（2）肠外营养方案包括营养素种类、剂量、输注方式、输注速度等。

3. 肠外营养实施：（1）建立静脉通道，确保肠外营养液输注的顺畅。

（2）按照肠外营养方案输注营养液，注意观察患者病情变化。

（3）定期监测患者肝肾功能、电解质、血糖等指标，调整肠外营养方案。

4. 肠外营养并发症处理：（1）密切观察患者病情，及时发现并处理并发症。

（2）对于出现并发症的患者，调整肠外营养方案，必要时停止肠外营养。

五、肠外营养质量控制1. 肠外营养液的质量控制：（1）确保肠外营养液的配制、储存、输注过程符合无菌操作规程。

食谱：为了科学调配食物以达到合理营养的要求而安排的膳食计划.EN：经消化道给予代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。

肠外营养：经静脉系统补充病人所需营养，病人可在不进食的情况下减少和防止体内蛋白质消耗，促进合成，有效地降低病死率。

试验诊断饮食:指通过特定的饮食，在短期的试验过程中，限制或添加某种营养素，观察机体的反应，借以达到辅助临床诊断的目的。

癌症:是由于细胞遗传信息改变导致难以控制的细胞增殖为特点的多种疾病的总称。

环境\遗传营养：指人体摄取、消化、吸收、转运和利用食物中营养物质以满足机体生理需要并排除废物的过程。

营养平衡：指通过合理的膳食和科学的烹饪加工，向机体提供足够的能量和各种营养素，并保持个营养素之间的平衡，以满足人体的正常感官需求和维持人体健康的营养。

营养素：指食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复以及生理调节功能的化学成分。

基础代谢：是指维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温条件下（18—25），禁食12h后，静卧放松而清醒时的能量消耗。

基础代谢率：指人体处于基础代谢状态下，每小时每平方米表面积（每公斤体重）的能量消耗。

食谱制定方法：手工计算法、实物交换份法、计算机制定食谱法。

糖尿病常用三种方法编制食谱：食品交换份法、营养成分计算法、主食固定法。

人体能量消耗：基础代谢、食物热效应、体力活动。

总能量的10%-15%，20%-30%和55%-65%评价内容和方法：膳食调查、人体测量、营养缺乏病的临床检查、临床生化检验。

膳食调查方法：询问法、称重法、查帐法、化学分析法、食物频数法。

询问法：通过询问了解患者饮食摄入情况。

简便易行，费用低；但准确性较差查帐法：通过查询食物出入帐目，了解个体的营养摄入情况。

特点：适合于集体就餐的人群，所需人力少；但难以对不同个体实际摄入各种营养素量作出较准确的估算。

称重法：对所消耗的全部食物在烹调前和烹调后进行称重，再根据实际就餐人数和生熟比值折算出每人实际摄入的食物重量。