人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第二版)培训课件

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人感染H7N9禽流感诊疗方案ppt课件

无人与人之间传播的确切证据
易感人群：现有确诊病例均为成人
高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL
重症流感、禽流感 Respir Dis
上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院
卢洪洲 luhongzhou@
SKL
Respir Dis痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌
抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性
肝功能
(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L, 总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
血常规 SKL
Respir Dis
(2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L,
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis
上海H7N9病例的诊治过程
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
SKL Respir Dis
呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir Dis）
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H7N9第二版诊疗方案培训 2[可修改版ppt]

3. 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者
为重症病例
鉴别诊断
注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查
治疗原则
抗病毒药
糖皮质激素
免疫球蛋白
住院时间
病人1 面罩
No No Imipenem, moxifloxacin, and vancomycin Oseltamivir (started on day 7)
Yes
Yes
6天
病人2 有创机械通气
No No Cefoperazone–sulbactam, levofloxacin, and linezolid
病人3 35 女乙型肝炎、肥胖有 3月13日 3月19日 3月20日 3月30日
A/Shanghai/1/2013 (H7N9) A/Anhui/1/2013 (H7N9)
N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459
治疗氧疗
ECMO CRRT 抗菌素
1 症状、体征
发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰 ARDS、感染性休克和多器官功能障碍胸腔积液、气压伤
2 实验室检查
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高
H7N9第二版诊疗方案培训 2

甲型H7N9人感染禽流感医院防控知识培训

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血气分析-动脉
(2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。
(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。
(2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。
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人禽流感受到重点关注的原因
人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力人感染高致病性禽流感病毒后病死率高可能出现的病毒变异无特效药和疫苗
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甲型H7N9流感病毒能否人传人？
目前尚无证据表明接触者之间或确诊病例之间有人到人的传播。现在正在调查各种可能的感染来源，包括人传人的可能性。
实验室检查
血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓ 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑， CRP↑，肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL
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痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性肝功能
(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第二版)

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
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H7N9禽流感的诊疗
2.疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。
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H7N9禽流感的诊疗
加强支持治疗和预防并发症。
注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用
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H7N9禽流感的诊疗
重症患者的治疗。
重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
流感病毒易感。病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低男性多，吸烟的男性多
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H7N9禽流感的诊疗
一般为7天以内。
潜伏期：
一般表现：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症表现：重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵
2013年4月，因卫生部发布称H7N9病毒对达菲敏感，因此初步确定为使用达菲的抗病毒治疗。
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H7N9禽流感的诊疗

人感染H7N9禽流感最新诊疗方案(2013年第2版)

呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
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三、临床表现
（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
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2
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～ 120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。
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四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1.流行病学史
发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
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四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
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四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 2.诊断标准。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
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者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)解读与防控培训

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发病机制
• 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体。
• H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞。
• 1）吸空气时SpO2<92%。 • 2）呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。
2.呼吸功能支持： • 机械通气：
• 经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或 • 呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。
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机械通气
• 无创正压通气:
• 出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。
• 重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。
• 少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
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实验室检查
• 血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。
84%
76%
Zhou
et
al，Increase
in
H7N9,
China,
2016，WPSAR
Vol
8,
No
1,
13
2017
仅有5% (3/58)是发病后48小时内接受了抗病毒治疗。
Zhou
et
al，Increase
in
H7N9,
China,

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

治法：清热宣肺参考处方：金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g 黄芩15g、生甘草6g 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。 39/52
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H7N9禽流感的诊疗
3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR （或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 16/52
H7N9型禽流感是一种
新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现世界卫生组织4月1日在瑞士日内瓦通报，中国出现3例人感染H7N9禽流感确诊病例。该组织称将与中国政府部门保持联系，及时公布疫情发展的最新情况。
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人感染H7N9确诊病例分布图（截止2013.04.26）
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H7N9禽流感的诊疗
1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir)奥司他韦成人剂量75mg 每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦(Zanamivir)，成人剂量10mg，每日两次吸入。
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《人感染H7N9禽流感诊疗方案》
（2013年第二版）
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人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第二版）
卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月10日）
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H7N9禽流感的诊疗
2.离子通道M2阻滞剂：
目前实验室资料提示金刚烷胺 (Amantadine)和金刚乙胺 (Rimantadine)耐药，不建议单独使用。
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1.疫毒犯肺，肺失宣降
中医药治疗
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
(1)机械通气：
①无创正压通气
②有创正压通气 (2)体外膜氧合(ECMO)
(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应重视其他器官功能
水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
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鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎 (SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
（－）抗生素经验治疗 48 hr (+) 继续治疗 (-) 继续治疗隔离观察
（＋）奥司他韦（75mg qid）呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）
排除或确诊
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传播的确切证据。
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传播途径
经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。
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高危人群易感人群
中国国家卫生和计划生育委员会认为，现阶段高危人群主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
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(二)实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
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1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。
(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体
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国家禽流感参考实验室农副产品批发市场鸽子样品中检测到H7N9禽流感病毒。农业部决定将动物感染 H7N9禽流感病毒暂时纳入一类动物疫病管理
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病原学
正粘病毒科甲型流感病毒属
内部基因来自于H9N2禽流感病毒
病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低男性多，吸烟的男性多
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10例患者情况
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潜伏期：一般为7天以内。发病症状：发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状，尤其是会出现高热、呼吸困难。 33例确诊病例主要表现：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃ 以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。 13/52
颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2 、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 6/52
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(三)胸部影像学检查
发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
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H7N9禽流感的诊疗病原学
对热敏感，对低温抵抗力较强。 65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
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预后
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
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诊断
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H7N9禽流感的诊疗
加强支持治疗和预防并发症。
注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用
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重症患者的治疗。
① 人感染H7N9禽流感病例；
② 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③ 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。