接种记录表

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2.“户籍地”:1-本县区;2-本市其他县生日期”、“接种日期”:填写格式为“年-月-日”,如2011年10月22日接种则填写2011-10-22。
4.“未接种原因”:1-禁忌症;2-发热等其他急性疾病;3-既往有相关疫苗接种史或相关疾病患病史;9-其他(请用文字具体说明)。
附件1
浙江省学校麻风疫苗加强免疫活动摸底与接种记录表
镇(街道)学校年级班级登记时间:年月日
登记员:接种单位:
编号
姓名
性别
出生日期
户籍地
接种日期
未接种原因
备注
注:1.除“备注”外其余信息均为必填项。“编号”至“户籍地”等基本信息内容由学校负责填写,建议使用电子版打印形式;“接种日期”、“未接种原因”由接种门诊实施接种时填写。