早期股骨头坏死的_Ficat_期_塌陷前_治疗_康鹏德

早期股骨头坏死的（Ficat I、II期，塌陷前）治疗△康鹏德*综述裴福兴*审校△基金项目：国家自然科学基金资助项目（30772202）*四川大学华西医院骨科成都市610041·综述·股骨头坏死是一种进行性破坏性疾病，病情进展常导致股骨头软骨下骨和关节面软骨的塌陷、继发骨关节炎。

该病多发生于青壮年，平均发病年龄38岁。

如果不采取积极的治疗，绝大多数患者最终都需要行全髋关节置换。

而研究显示股骨头坏死行人工关节置换后其效果较因其他疾病行人工关节置换的效果要差［1］。

目前普遍认为股骨头坏死在早期（Ficat I、II期，股骨头塌陷前）采取积极有效的治疗措施，临床效果通常较好，可以达到治愈或阻止、延缓病情进展，最终避免或推迟行人工关节置换时间。

而我国现阶段对股骨头坏死的治疗比较混乱，各种治疗方法众多，治疗效果各家报到不同，无统一科学的治疗规范，使许多患者病情耽误，不得不接受人工关节置换手术。

笔者就早期股骨头坏死（Ficat I、II期，股骨头塌陷前）的近年来的治疗进展作一综述，以期能够促进我国股骨头坏死治疗水平的提高。

早期（塌陷前期）股骨头坏死的治疗措施有非手术和手术治疗。

1非手术治疗1．1限制负重大多数非手术治疗方法都包括限制负重（如扶单拐、双拐或助行器）。

其理论依据是通过限制负重，减少对股骨头的应力作用，防止股骨头软骨下骨的骨折和股骨头塌陷，减缓疾病进展。

但其效果非常有限。

一项对保护性负重治疗819例早期股骨头坏死的Meta分析表明，有80例的患者在平均34个月内发生股骨头塌陷，继发髋关节骨关节炎［2］。

1.2药物治疗近年来对早期股骨头坏死的药物治疗逐渐引起关注。

药物包括降血脂药、抗凝药、血管扩张剂和二磷酸盐等。

药物治疗主要针对股骨头坏死发生的病理生理机制，通过药物来改善各种诱发股骨头坏死发生的因素所引起的体内各种代谢紊乱如高脂血症导致微循环脂肪栓塞、骨髓基质细胞成脂肪细胞分化、血液高凝低纤溶引起微循环血栓形成、栓塞以及骨内高压和骨吸收等，从而预防治疗股骨头坏死的发生和进展。

1.2.1降血脂药降血脂药用于预防治疗股骨头坏死主要是基于股骨头坏死发生的高脂血症和骨髓基质细胞成脂肪分化学说。

自Wang等［2］报道降血脂药洛伐他汀在体外、体内均可以纠正大剂量糖皮质激素诱发的脂肪代谢紊乱和组织骨髓基质细胞成脂肪细胞分化以后，他汀类药物对股骨头坏死的预防和治疗作用逐渐得到重视。

对系统性红斑狼疮、高脂血症患者予以降血脂药物治疗，可以预防因应用激素和高血脂所诱发的股骨头坏死的发生，因为系统性红斑狼疮患者股骨头坏死的发生可能与骨髓基质干细胞向脂肪细胞分化而非成骨细胞分化所致。

洛伐他汀可以阻止骨髓基质细胞向脂肪细胞分化，使成骨细胞分化间接加强，从而预防和治疗股骨头坏死。

Pritcher［3］报道284例应用大剂量糖皮质激素的患者服用他汀类药物，在平均7.5年（最短5年）的随访观察中，只有3例发生股骨头坏死。

其他报道应用激素的同时服用他汀类药物股骨头坏死发生率在3%~20%之间。

总体来说在应用糖皮质激素的同时服用他汀类降血脂药可以预防股骨头坏死的发生、降低发生率。

1.2.2抗凝药物抗凝治疗预防治疗股骨头坏死主要基于股骨头坏死发生的高凝易栓-低纤溶和微循环血栓塞学说。

通过使用抗凝药物纠正改善高凝状态，降低微循环血栓形成、栓塞的发生，从而预防和治疗股骨头坏死。

Glueck等［4］所作的一项研究中，对早期临床表现为凝血倾向或低纤溶功能的股骨头坏死患者予以伊诺肝素（enoxaparin,60mg/d，共12周），在2年的随访观察中，35髋中有31髋（89%）不需要进一步手术治疗，病情无进展，影像学显示仍处于Ficat I、II期。

其他还有报道用小剂量华法令预防治疗股骨头坏死，但各个报道效果相差很大。

国内较多学者报道用各类复方丹参制剂预防治疗股骨头坏死，主要利用丹参活血化淤作用，但大部分缺乏严格的随机对照，其效果尚无法确定，有待于进一步研究。

1.2.3血管扩张剂针对股骨头坏死发生中微循环血管在各类因素的作用下发生痉挛、收缩甚至闭塞等病变从而导致微循环血栓形成、栓塞发生股骨头坏死，有学者提出用血管扩张剂来预防治疗股骨头坏死。

但这方面的文献报道有限。

Disch等［5］用前列环素衍生物血管扩张剂治疗股骨头坏死和骨髓水肿综合症，经1年治疗后17例早期股骨头坏死患者期临床表现和影像学表现均有不同程度改善。

1.2.4二磷酸盐类二磷酸盐类药物其主要作用机制是抑制破骨细胞活性从而阻断骨吸收。

用二磷酸盐治疗股骨头坏死是基于股骨头坏死发生的骨吸收学说。

理论上讲二磷酸盐可以通过抑制破骨细胞活性阻止骨吸收，阻止或延缓疾病进展、避免股骨头塌陷。

最近动物实验研究表明，用二磷酸盐治疗可以大大降低股骨头塌陷的发生率［6］。

同样临床研究也表明阿伦磷酸钠对于股骨头坏死的治疗有着潜在的益处。

在一项对60例100髋股骨头坏死平均1年（3个月～5年）应用阿伦磷酸钠治疗（10mg/d）治疗研究中，作者发现临床效果得以改善提高，患者残疾评分降低，只有6例10髋需要手术治疗［7］。

最近Lai等［8］在对40例Steinberg分期II、III期（相当于Ficat I、II期）股骨头坏死患者对照研究中，治疗组予以阿伦磷酸钠（70mg/d，25周），在最短24个月随访观察中，阿伦磷酸钠治疗组29髋中有2髋发生股骨头塌陷，而对照组未接受阿伦磷酸钠治疗的25髋中有19髋发生股骨头塌陷，其中治疗组有1髋、对照组有16髋接受全髋关节置换手术。

Nishill等［9］对14例20髋股骨头坏死患者应用阿伦磷酸钠治疗（5mg/d，1年），对照8例13髋未接受阿伦磷酸钠治疗。

结果阿伦磷酸钠治疗组股骨头塌陷发生率低于对照组，治疗组20髋中塌陷1髋，而对照组13髋中有6髋发生股骨头塌陷。

作者认为阿伦磷酸钠通过抑制坏死区骨吸收而阻止股骨头塌陷的发生。

1.3其他非手术治疗方法其他非手术治疗方法有电磁刺激疗法、体外震波和高压氧疗法等。

电磁刺激治疗股骨头坏死在20世纪80~90年代曾作了大量的研究工作，部分研究表明该疗法对早期股骨头坏死有一定的效果，但到目前为止美国FDA 尚未批准电磁刺激疗法用于正式治疗股骨头坏死。

体外震波在欧洲用于治疗股骨头坏死。

同电磁刺激疗法一样其有效性有待于进一步研究。

高压氧治疗由于费用较高、治疗周期较长以及同样临床疗效不确定等因素，而很少用于临床治疗股骨头坏死，目前多用于动物实验研究。

2手术治疗2．1髓芯钻孔减压髓芯钻孔减压是目前治疗早期股骨头坏死最常用的手术治疗方法。

其理论依据是股骨头坏死发生的骨内高压学说。

通过髓芯钻孔降低股骨头内压力、促进并恢复正常的血液循环，缓减疼痛。

髓芯钻孔减压应用于临床已经有30年的历史，有大量的文献报道期临床治疗效果，但到目前为止在手术指征、手术方式等方面尚未形成统一的共识。

近年来部分学者髓芯减压结合各种骨移植如吻合血管或游离自体骨移植、同种异体骨移植、脱钙骨基质移植，同时联合应用各种生长因子如BMP、FGF、VEGF以提高治疗效果。

但是髓芯减压是否能够改变股骨头坏死的自然病程目前仍然难以下定论，因为到目前为止股骨头坏死的自然病理进程仍然不清楚。

同时由于各个作者所报道病例之间患者的选择、疾病分期、手术方式以及术后的处理和临床结果的评价等方面的差异，很难对髓芯减压真正的临床治疗成功率做出结论。

Mont对1995年以前的24篇文献报道接受髓芯减压治疗1206髋所做得Meta分析显示，髓芯减压对Ficat I期治疗的临床成功率为84%，Ficat II期临床成功率为65%。

一项前瞻性随机研究结果显示，根据Harris 评分平价值临床治疗效果，55髋Ficat I、II、III期股骨头坏死随心减压治疗组临床治疗成功率为70%，非手术治疗组临床治疗成功率Ficat I为20%，FicatII为0%，Ficat III期为10%，作者指出对早期股骨头坏死髓芯减压治疗比非手术治疗更有效［1］。

Lieberman等［10］报道17髋髓芯减压+异体腓骨+BNP和非胶原蛋白平均随访53个月，结果FicatⅡA成功率93%（14/15）。

Song等［11］报道了小直径多通道髓芯减压与传统单通道减压效果，多通道减压163髋，平均随访87个月，成功率FicatⅠ期79%，FicatⅡ期77%。

其中小坏死面积小于25%成功率为100%（37/44），坏死面积（25～50%）成功率为84%，Ⅰ、Ⅱ期优于Ⅲ期。

Mont等［12］报道同样采用小直径、多通道髓芯钻孔减压治疗Fi-cat-Arlet I、II期股骨头坏死45髋，术后平均随访2年（12～39个月），成功34髋，成功率71%。

作者认为该方法操作简单、无手术并发症。

髓芯减压对早期股骨头坏死治疗总体临床效果是肯定的，特别对于缓解症状更有效，而且髓芯减压手术操作简单易行，即使远期失败也不会影响行人工全髋关节置换。

生长因子如BMP、VFGH等可促进骨诱导和血管再生，或许能提高髓芯减压治疗的效果。

但为最大限度提高髓芯减压治疗效果，必须强调对股骨头坏死及早明确诊断、及时采取积极的治疗措施的重要性。

在股骨头塌陷以前，特别是坏死面积较小（＜30%）、坏死区周围有完整硬化带包绕，髓芯减压治疗预后相对较好。

但术后继续应用糖皮质激素患者预后较差。

当然要真正判断髓芯减压对早期股骨头坏死治疗的临床效果，还需要进行大范围、多中心、前瞻性双盲、随机并年龄性别等匹配的对照研究。

2.2截骨术截骨治疗股骨头坏死是基于通过截骨调整股骨头负重区，使股骨头坏死区偏离负重区，髋关节应力重新分布于股骨头有活性的区域，应力载荷有健康、有活性的骨来承载负荷，防止坏死病变区股骨头发生塌陷。

也有部分作者认为截骨治疗股骨头坏死部分原因是截骨可以降低静脉回流张力、从而降低髓内压力而达到治疗股骨头坏死的目的。

常用的截骨方式有经粗隆间旋转截骨和粗隆内内翻或外翻截骨。

经粗隆间旋转截骨比内外翻截骨对坏死的移动范围更大。

但是作为治疗早期股骨头坏死方法之一，截骨手术并未被广泛接受，主要是由于其临床治疗效果不确定，而且手术难度较高、操作复杂，并发症如骨不愈合等发生率较高，以及远期失败后增加人工全髋关节置换难度并影响手术效果，使手术时间延长、失血量增大、人工关节置换术后感染概率增加。

目前报道经粗隆间旋转截骨效果最好的是日本的Sugioka［13］,他报道295髋接受旋转截骨的患者中，平均11年随访（3～16年），有78%（229髋）临床治疗成功。

但各家报道结果相差较大，总体术后3～28年的临床治疗有效率在40%～91%之间。

Rejnen等［14］报道95髋经粗隆间旋转截骨平均11年（3～16年）随访结果，74髋（78%）临床成功。