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腹主动脉瘤诊治指南解读根据循证医学的基本原则，美国血管外科学会（SVS）在系统性回顾的基础上，腹主动脉瘤（AAA）治疗指南针对AAA 的诊断评估、治疗方式、麻醉及围术期处理、术后管理及随访、经济效益学分析5 个方面做了重点阐述。
黄建华教授带领的湘雅医院血管外科团队对该指南中涉及的新观点或推荐意见、以及与临床诊疗过程中的密切相关点作一解读，以期读者更好的理解该指南。
1、关于AAA 的筛查方式及筛查对象指南肯定了多普勒超声在AAA患者筛查中的地位。
多普勒超声作为一种简便和无损的检查方式，同时具有精准性，重复性和有效性的优点，是AAA筛查及术后随访复查的首选方法。
新指南指出，女性也应纳入超声筛查对象（推荐等级：1；证据质量：A）。
这是基于研究发现相较于男性，女性患者虽然其发病率更低，但动脉瘤破裂的比例较男性明显偏高，所以对于女性患者，常规超声筛查在实际临床工作中尤为重要。
2、对于收治AAA 患者医疗中心资质的要求指南推荐，对于收治A A A 患者的医院或者医学中心，每年至少应该实施10例以上的AAA手术，且围术期病死率及EVAR中转开腹率不应超过2％。
医疗中心每年施行的手术数量与围术期病死率直接相关，当每年施行的手术数量达到30例以上时，其围术期生存率才较为满意。
3、动脉瘤破裂患者治疗时间窗AAA 破裂是一种极其凶险的外科急腹症，病死率高达80％。
指南指出，对于AAA破裂的患者，从出现破裂到干预治疗的时间不应超过90 min，基于此，推荐了一个“30－30 －30 min”的时间框架。
4、AAA 患者术前心脏评估AAA好发于长期吸烟的老年男性，通常伴有COPD或者冠心病。
研究发现，AAA术后患者的5年生存率不到70％，心肺相关并发症是导致OSR或EVAR术后早期和晚期病死率的首要原因。
所以对于A A A 患者，不管是行EVAR或者OSR ，术前常规心脏评估都至关重要。
5、他汀类药物和β受体阻滞剂在AAA 中的应用指南推荐围术期常规使用他汀类药物。
第三节腹主动脉瘤腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。
本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。
临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。
病因导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。
引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素很多，传统的观点认为，动脉粥样硬化在其中发挥了重要作用。
动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。
目前的研究则表明，导致腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维损伤的因素是多方面的，涉及到生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学以及环境等因素。
腹主动脉壁内降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高是重要的致病因素;腹主动脉壁内浸润的慢性炎性细胞不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，是导致腹主动脉瘤形成的重要因素;在部分腹主动脉瘤病人中尚发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因变异;解剖学上，肾下腹主动脉壁自身结构的缺陷，即弹力蛋白层的相对匾乏、自身修复能力薄弱及局部存在返折扩大的动脉压力波都是促进动脉瘤形成的因素。
此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。
总之，在腹主动脉瘤形成的不同阶段，这些因素中，一个或多个共同作用，引起弹力纤维和胶原纤维的损伤，最终导致了腹主动脉瘤的形成。
临床表现相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。
有症状者表现为:1腹部搏动性肿物:多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。
体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可们及震颤或听到收缩期杂音。
SVS腹主动脉瘤病人管理指南要点（最全版）摘要背景：腹主动脉瘤（AAA）患者的临床决策是复杂的。
不同破裂风险以及患者特异性因素影响预期寿命、手术风险的动脉瘤，需要干预。
严谨的手术策略选择和最佳药物治疗对于取得优异成果至关重要。
此外，严密的术后随访可使动脉瘤有关的死亡或发病率最小化。
方法：委员会使用GRADE证据质量分级和推荐强度系统来制定特殊的实践推荐。
为了支持这一指导原则，进行了三次系统综述。
两个综述重点评估腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后监测的最好方式和最佳频率。
第三个综述的重点是找出有关AAA诊断和管理的最佳证据。
特定领域的重点包括（1）病人的一般处理方法，（2）AAA病人的治疗，（3）麻醉考虑和围手术期管理，（4）术后和长期管理，以及（5）成本和经济考虑。
结果：除了在整个治疗过程中，提供患者的管理指南，我们重新修改了一些先前的建议，并提出了一些重要的新领域。
新指南是用于AAA患者的随访，包括推荐直径4.0-4.9cm的AAA病人每12个月进行影像学监测。
我们推荐腔内治疗作为破裂腹主动脉瘤首选的治疗方法。
我们建议Vascular Quality Initiative 的死亡风险评分用于动脉瘤修复的患者的决策。
我们还建议择期EVAR应限定在有记录的死亡率和开放手术转化率≤2％的医院，每年至少完成10个EVAR病例。
我们也建议将选择性开放性动脉瘤修复术限于在有记录的死亡率≤5％的医院，每年至少完成10个任何类型主动脉的开放手术。
为了鼓励发展有效的护理系统来改善那些急诊手术的患者的结果，我们建议进行干预时间<90分钟，基于30-30-30分钟的框架，用于管理破裂腹主动脉瘤患者。
我们推荐治疗I型和III型内漏以及合并动脉瘤扩张的II型内漏，对动脉瘤扩张无关的II型内漏推荐继续监测。
任何牙科手术之前（牙齿的牙龈或根尖周区域或口腔粘膜穿孔），推荐有主动脉假体的患者使用预防性抗生素。
不推荐呼吸道手术、胃肠或泌尿生殖器手术以及皮肤或肌肉骨骼手术中使用预防性抗生素，除非存在感染的可能性或患者免疫力低下。
腹主动脉瘤诊断与治疗指南（全文）脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50％。
因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。
通常情况下,腹主动脉直径＞3cm可以诊断腹主动脉瘤。
1 发病率腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。
高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。
瑞典M a lm a医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检,发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性病人中发病率可达51 9％。
2 病因学动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。
各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。
2.1 遗传易感性多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。
国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现,15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P＜01 001)。
其他研究则表明,家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但没有证据表明前者比后者更容易破裂;腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关,而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。
2.2 动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病,虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的,而且拥有共同的高危因素,如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。
证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。
2.3 各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏;局部金属蛋白酶(MM P)增高,促使平滑肌细胞易位,导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反应。
以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。
2.4 先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变,从而导致先天性动脉瘤形成。
腹主动脉瘤诊断与治疗指南发表时间：2016-10-0820:18:50来源：中国实用外科杂志作者：中华医学会外科学分会血管外科学组阅读117次选自：中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。
因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。
通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。
一、发病率腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。
高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。
瑞典Malma医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检,发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%二、病因学动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。
各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤2.1遗传易感性多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。
国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现,15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2%(P<01001)。
其他研究则表明,家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但没有证据表明前者比后者更容易破裂;腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关,而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病2.2动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病,虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的,而且拥有共同的高危因素,如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。
证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。
2.3各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏;局部金属蛋白酶(MMP)增高,促使平滑肌细胞易位,导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反应。
图1ReferencesTop 1.Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement.Ann Intern Med 2005; 142:198.2.Brewster, DC, Cronenwett, JL, Hallett, JW Jr, et al. Guidelines for thetreatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003; 37:1106.3.Norman, PE, Powell, JT. Abdominal aortic aneurysm: the prognosis inwomen is worse than in men. Circulation 2007; 115:2865.4.Gadowski, GR, Pilcher, DB, Ricci, MA. Abdominal aortic aneurysmexpansion rate: Effect of size and beta-adrenergic blockade. J Vasc Surg 1994;19:727.5.Newman, AB, Arnodl, AM, Burke, GL, et al. Cardiovascular disease andmortality in older adults with small abdominal aortic aneurysms detected by ultrasonography: The Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med 2001;134:182.6.Lederle, FA, Johnson, GR, Wilson, SE, et al. Prevalence and associationsof abdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann Intern Med 1997; 126:441.7.Salo, JA, Soisalon-Soininen, S, Bondestam, S, et al. Familial occurrenceof abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 1999; 130:637.8.Lederle, FA, Simel, DL. The rational clinical examination. Does thispatient have abdominal aortic aneurysm? Jama 1999; 281:77.9.Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgeryor ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet 1998; 352:1649.10.Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance ofsmall abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346:1445.11.Lederle, FA, Wilson, SE, Johnson, GR, et al. Immediate repair comparedwith surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437.12.Nevitt, MP, Ballard, DJ, Hallett, JW Jr. Prognosis of abdominal aorticaneurysms. A population-based study. N Engl J Med 1989; 321:1009.。
腹主动脉瘤诊疗规范一、适用对象动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。
通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。
二、诊断依据1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。
腹主动脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂入十二指肠会发生上消化道出血。
2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体检发现或无意中发现腹部搏动性包块。
3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。
4.影像学检查：4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90%以上。
但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。
4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。
4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。
4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。
对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。
2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。
口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。
3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。
SVS腹主动脉瘤指南（二）：治疗原则Society for Vascular Surgery implementation of clinical practice guidelines for patients with an abdominal aortic aneurysm: Repair of an abdominal aortic aneurysmRae S. Rokosh, Benjamin W. Starnes, andElliot L. Chaikof 1. 腹主动脉瘤（AAA）的最佳干预时间点依据临床表现和动脉瘤状态：•破裂AAA需要急诊修复•有症状的未破裂AAA应尽早手术•无症状AAA可以在完善术前评估后择期手术治疗2. AAA择期手术究竟腔内治疗还是开放手术应充分考虑以下几点后个体化选择：•解剖学是否适合行EVAR手术•合并症和一般情况•预期寿命•对术后随访的依从性•患者个人倾向3. 如果解剖学适合，破裂AAA的治疗首选EVAR（1C级证据），建议从急诊入院至干预（door-to-intervention）的时间不超过90分钟[1]。
4. 当主动脉的解剖超出现有的商品化EVAR器械IFU时，或者预期寿命高于10-15年时，应当考虑开放手术[2]。
5. 观察性研究显示相比开放手术，破裂AAA患者接受EVAR手术的早中期生存获益更明显，但是需要当心这是相关性而非因果关系[3]。
6. 破裂AAA患者腔内治疗的围手术期生存获益尚未被RCT证实。
7. 相比开放手术，AAA择期EVAR手术能够降低死亡率和并发症发生率，更快地康复。
但是，远期再干预的发生率更高，且远期生存获益无明显差异[4]。
8. 破裂AAA急救处理流程的有效实施能够降低30天死亡率，具体策略见下图[5]：9. 医疗卫生系统应当考虑建立一个破裂AAA急诊治疗的结构化、多学科、分级诊疗制度，如果没有转运禁忌症，应当快速转运至一个可行EVAR手术的医疗机构。
腹主动脉瘤诊疗指南解读贾鑫解放军总医院血管外科定义l腹主动脉瘤动脉瘤（A b d o m i n a l a o r t i ca n e u r y s m,A A A）是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50％l精确定义需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正l通常腹主动脉直径超过3c m可诊断A A A发病率•3-117/100,000/y r s•M/F5:1•男性50岁以后发病率随年龄增长逐渐增加，80岁以上达5.9％高龄、男性、白人、阳性家族史和长期吸烟者A A A发生率会相应增高。
病因学•生物学机制复杂遗传易感性动脉粥样硬化蛋白酶感染最终表现为动脉中层退行性变，继而形成动脉瘤遗传易感性•A A A的发生与遗传密切相关15％A A A患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤家族性A A A发病年龄一般比散发性A A A更早A A A发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。
动脉硬化因素•AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病常常伴发•AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病拥有共同的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。
证明动脉粥样硬化与AAA发生密不可分蛋白酶的作用组织结构变化•中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；•局部金属蛋白酶（M M P）增高，促使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；•局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。
以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。
先天性动脉瘤先天性疾病伴发主动脉中层囊性变导致先天性动脉瘤形成u M a r f a n s y n d r o m e—常染色体显性遗传疾病—骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等u E h l e r s-D a n l o s s y n d r o m e—染色体2q31C O L3A基因编码的Ⅲ型胶原的蛋白质链结构缺陷—关节活动度过大、皮肤伸展过度和组织脆性炎性AAA•是一种特殊类型动脉瘤•占全部A A A的5％左右•外观瘤壁厚，呈发亮的白色，质硬，易与腹腔内脏器（如输尿管、十二指肠）纤维化粘连•与普通A A A相比，炎性A A A壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多•在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性A A A和普通A A A 均无明显差异慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联症感染性AAA•一种很少见的AAA•发生率正不断降低•主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见•大部分感染性AAA是继发感染引起的•葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的致病菌•结核杆菌和梅毒也可致主动脉瘤AAA自然进程•直径＜4c m时，年增长在1m m-4m m左右•直径4c m-5c m时，年增长在4m m-5m m左右•直径＞5c m，年增长率＞5m m，破裂率达20％•直径＞6c m，年增长率在7m m-8m m，破裂率40％髂总动脉瘤自然进程•不伴发A A A的单独髂总动脉瘤很少见•约1/2-1/3的髂总动脉瘤为双侧发病•髂总动脉瘤直径大于5c m时易破裂•尚没有小于3c m的髂总动脉瘤破裂的报道小于3c m的髂总动脉瘤只需密切监控A A A瘤体局部压迫或侵蚀•A A A压迫十二指肠十二指肠瘘—消化道出血•A A A压迫下腔静脉/肾静脉/髂静脉腹主动脉－下腔静脉瘘腹主动脉－肾静脉瘘腹主动脉-髂静脉瘘—急性心力衰竭诊断n有症状的腹主动脉瘤u疼痛；中腹部或腰背部；钝痛；不会随体位或运动而改变u疼痛突然加剧预示A A A即将破裂u动脉瘤破裂入后腹膜，出现G r e y-T u r n e r征u瘤体破裂入腹腔，低血容量休克u瘤体破裂入十二指肠，低血容量休克80%的腹主动脉瘤破裂发生在腹膜后；80%可生存6小时；50%可生存24小时；30%可生存6天；10%可生存6周■无症状的腹主动脉瘤•大多数AAA无症状•发现腹部搏动性包块•查体时发现•直径大于4c m的A A A大部分可以通过细致的查体发现，肥胖可能会影响查体的敏感性•尚无循证医学证据证实查体会增加A A A破裂风险影像学检查■彩色多普勒超声•无创、费用低廉、无辐射，数据可靠•广泛应用于A A A筛査•用于术前评估和术后随访•敏感性＞90％•缺点:操作依赖性强,影响测量结果的客观性位置较深的A A A和髂动脉瘤，诊断准确率下降腹部X线平片•相当一部分A A A在进行腹部X线检查时发现•影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化•主动脉瘤附壁钙化达90%•腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清C T血管造影(C T A)•创伤小，费用低，准确测量•逐渐成为A A A术前术后检查金标准•A A A术前C T评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下瘤颈的长度、直径及成角、钙化；髂动脉直径及迂曲情况；血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉等。
腹主动脉瘤诊断与治疗指南发表时间:201６－１0－08 ２０:１８:50来源:中国实用外科杂志作者:中华医学会外科学分会血管外科学组阅读117次选自:中国实用外科杂志2008年11月第2８卷第11期动脉瘤得定义就是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径得５０％。
因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉与扩张动脉得比例, 还需要根据年龄、性别、种族与体表面积等影响因素进行校正。
通常情况下, 腹主动脉直径>3cm 可以诊断腹主动脉瘤。
一、发病率腹主动脉瘤得发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。
高龄、男性、白种人、阳性家族史与长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。
瑞典Ｍalｍa 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在5０岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在８０岁以上男性病人中发病率可达5。
9%二、病因学动脉瘤得发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。
各种病因最终都表现为主动脉中层得退行性变, 继而扩张形成动脉瘤2. 1 遗传易感性多项研究表明,动脉瘤得发生与遗传密切相关。
国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年得随访发现, 15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P <０100１)。
其她研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生与多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤与周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常就是伴发得, 而且拥有共同得高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病与心脑血管疾病。
证明动脉粥样硬化与动脉瘤得发生密不可分。
２。
3 各种蛋白酶得作用动脉瘤得组织学表现为中层弹力膜退行性变, 组织中胶原蛋白与弹性蛋白被相应得蛋白酶破坏; 局部金属蛋白酶(ＭＭP) 增高, 促使平滑肌细胞易位, 导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞与细胞因子浓度升高, 提示有炎症反应。
以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张与动脉瘤形成、2、4 先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变, 从而导致先天性动脉瘤形成。
其中最多见得就是马凡综合征(Marfan syndrｏｍe) 。
这就是一种常染色体显性遗传疾病, 临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。
其她少见得先天性疾病还有Eｈlers 2 Danlｏｓ综合征等。
尽管部分先天性疾病被证明就是由单基因病变造成, 但就是大多数还就是由多基因病变共同作用形成、2、 5 炎性腹主动脉瘤炎性腹主动脉瘤就是一种特殊类型得动脉瘤, 动脉瘤壁特别厚, 白色、发亮、质硬, 极易与腹腔内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连、目前认为,炎性腹主动脉瘤就是动脉瘤炎症得一种极端表现、流行病学研究表明,炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤得５% 、在危险因素、治疗方案选择与预后方面,炎性腹主动脉瘤与普通腹主动脉瘤均无明显差异。
在临床表现上, 炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。
慢性腹痛、体重减轻、血沉增快就是诊断炎性腹主动脉瘤得三联征。
2。
６感染性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤就是一种少见疾病。
近年来, 随着抗生素得发展,其发生率不断降低。
主动脉壁原发感染导致得动脉瘤罕见,大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。
葡萄球菌与沙门菌就是常见得致病菌, 结核杆菌与梅毒也可以导致主动脉瘤。
三、自然病程腹主动脉瘤得自然发展过程就是瘤体逐渐增大与瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。
因此,腹主动脉瘤最常见得并发症为: 瘤体破裂、远端脏器栓塞与邻近脏器受压。
３。
１腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明,腹主动脉瘤直径＜4cm 时,年增长在１～4mm; 瘤体直径在4 ～5cm时, 年增长率在4 ~ 5mm; 瘤体直径〉5cｍ, 年增长率就会>5mm, 而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径>6cm,瘤体年增长率在7 ～8mm,瘤体最终破裂率也增加到40% 。
破裂性腹主动脉瘤得风险极高, 病死率高达９０% 。
因此, 目前普遍公认:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径＞5ｃm 时需行手术治疗。
由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径〉4.5cm就应该考虑手术治疗。
(２) 不论瘤体大小, 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长〉５mｍ) 也需要考虑尽早行手术治疗。
(3)不论瘤体大小, 如出现因瘤体引起得疼痛, 应当及时手术治疗。
腹主动脉瘤破裂得相关因素除瘤体直径外, 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等, 都会增加腹主动脉瘤破裂得危险。
因此, 其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订、3. 2髂总动脉瘤自然进程不伴发腹主动脉瘤得单独髂总动脉瘤少见, 故这方面得流行病学资料很少。
大约1/２到1/３得髂总动脉瘤为双侧发病, 大部分病人在确诊时没有任何症状。
髂总动脉瘤直径>5ｃm 时容易发生破裂,需要手术治疗。
目前少有直径＜３ｃm 得髂总动脉瘤发生破裂得报告。
因此, 一般认为, 直径＜３cm得髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可、3。
3 腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状, 严重时可侵破十二指肠形成十二指肠瘘, 导致消化道大出血, 这就是腹主动脉瘤最致命得并发症之一;腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉, 甚至发生腹主动脉- 下腔静脉、腹主动脉—肾静脉瘘, 导致急性心力衰竭。
四、诊断4. １有症状得腹主动脉瘤疼痛就是腹主动脉瘤最常见得主诉, 疼痛部位一般位于中腹部或腰背部,多为钝痛, 可持续数小时甚至数日、疼痛一般不随体位或运动而改变, 这点与老年人常见得腰背部疼痛不同, 需要鉴别、当疼痛突然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂。
动脉瘤破裂后血液常局限于后腹膜, 因此血压下降不会太快, 可以发生双侧腹壁得淤斑(Grey 2 Tuｒｎer sigｎ), 进一步蔓延至会阴部。
瘤体还可能破裂入腹腔, 此时会伴有腹肌紧张, 由于大量失血而发生低血压; 瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血,病人会因迅速发生低血容量休克而死亡。
4。
2 无症状得腹主动脉瘤大多数腹主动脉瘤均无症状,病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块。
由于腹主动脉瘤与周围动脉闭塞性疾病具有相同得高危因素, 因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查,以早期发现与诊断,降低腹主动脉瘤得破裂率与病死率、4. 3 身体检查上述高危人群查体时应注意检查腹主动脉与周围动脉。
如发现腹部有增宽得搏动性区域, 应警惕腹主动脉瘤。
一般来说, 直径〉4cm 得腹主动脉瘤多可通过细致得查体发现, 肥胖等因素可能会影响查体得敏感性。
目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂得风险。
４、４影像学检查4.4、１彩色多普勒超声超声得特点就是无创、费用低廉、无辐射, 而且数据可靠。
彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤得筛查、术前评估与术后随访,其敏感性可以达到9０％以上。
不足之处就是对操作者依赖性强, 探头不同切线会得到不同得数据,影响结果测量得客观性; 对于位置较深得腹主动脉瘤与髂动脉瘤, 由于肠道气体干扰,其诊断准确率也会有所下降、4。
4、2 腹部X线平片相当一部分腹主动脉瘤就是在腹部X 线检查时发现得, 影像表现为主动脉区域膨大得弧形钙化;也可以表现为腹部巨大得软组织影,腰大肌轮廓显示不清, 这些都提示腹主动脉瘤得存在。
4。
4、3 CＴ血管造影(ＣTＡ) CＴＡ创伤小, 费用低, 可以准确测量腹主动脉瘤各项数据, 已经基本替代经导管血管造影、特别就是近年来出现得多排CT, 可以在更短得时间里得到更多得高质量图像,进一步提高CT 诊断得准确率。
在一些医学中心CＴA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查与术后随访得金标准。
腹主动脉瘤术前CＴ评估内容包括:瘤体最大直径; 瘤体与肾动脉得关系; 肾动脉下正常主动脉( 即瘤颈) 得长度、直径及成角、钙化情况; 髂动脉得直径及迂曲情况; 还需要仔细分析有无血管变异, 如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。
所有这些数据都可通过一次高质量得CＴA了解清楚。
4. 4. ４磁共振血管造影(MRA)同CTＡ相比,ＭＲA得优势就是造影剂用量小, 对心脏与肾脏功能影响小。
因此, 对肾脏功能不全得病人,MＲA 就是首选得诊断手段、其缺点就是扫描时间长, 不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症得病人, 而且成像质量与CT 相比尚有差距、五、保守治疗５. 1 严密监测经过普查发现得腹主动脉瘤,如果瘤体直径＜4cm, 建议每2 ～3 年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径>4 ~ 5cm需要严密监测,建议每年至少行一次彩色多普勒超声或ＣTA 检查。
一旦发现瘤体> ５cm, 或监测期间瘤体增长速度过快, 需要尽早手术治疗5、2药物治疗一旦确诊腹主动脉瘤, 在观察期间应严格戒烟, 同时注意控制血压与心率。
研究发现, 口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤得扩张速度, 有效降低破裂率,减少围手术期不良心脏事件导致得死亡, 这就是目前惟一有效得腹主动脉瘤保守治疗药物。
其原理可能就是通过减慢心率, 降低主动脉压力, 从而减少血流对主动脉壁得冲击, 减慢动脉瘤扩张速度。
六、腹主动脉瘤开放手术最早得腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于2０世纪60年代。
经过40余年得发展,不断演变成熟,已经成为经典手术之一。
虽然, 近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)发展迅猛, 对开放手术得统治地位造成很大冲击,但对于全身状况良好, 可以耐受手术得腹主动脉瘤病人, 开放手术仍然就是治疗得标准术式。
６。
1切口选择经典得腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开, 逐层进入腹腔,打开后腹膜暴露腹主动脉瘤,也有人尝试左侧腹膜外切口入路,认为该入路适用于曾多次腹部手术,腹腔粘连重得病人、但目前还没有确切得循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。
6、2术前评估腹主动脉瘤病人同时也就是心血管疾病得高危人群, 因此, 手术前得心脏评估尤为重要、研究证明,腹主动脉瘤开放手术得围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关, 如果病人术前心脏功能差, 病死率会明显增加。
因此术前需详细评估心脏, 进行心电图与心脏超声检查, 必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度,除此以外, 术前还应进行肺功能及肝肾功能得仔细评估。
6、3 围手术期结果综合文献报道, 腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在２% ~ 8％, 由于经验差别结果有所不同。
