关于血液透析临床检验课件

2020/12/12
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常用血液透析方式
㈡.采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环 的CBP。
1.缺点:因为压力差更小,必须要利用血泵驱 动体外血液循环。容易损伤血管引起出 血、血肿、血栓形成等、透析管道容易 凝血。
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常用血液透析方式
采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环 的CBP包括有：
1.连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH)。 2.连续性静脉—静脉血液透析（CVVHD)。 3.连续性静脉—静脉血液透析滤过
(CVVHDF)。
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临床实践中的应用
1.急性肾功能衰竭的透析治疗 2.慢性肾功能衰竭的透析治疗 3.各种药物或毒物中毒、肝昏迷、免疫性
疾病、感染性疾病的治疗。
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常用血液透析方式
1.血液透析（Hemodialysis,HD)
普通透析器、管道、抗凝、半透膜两边 弥散方式。各种代谢产物如尿素氮、肌 酐等属于小分子物质，用HD清除效能高。
2.血液滤过（Hemofiltration,HF)
利用血液滤过器、管道、抗凝、补充电 解质溶液（置换液）、半透膜两边对流 方式对大分子量物质清除较好，如B2 –微 球蛋白HF清除较好。
临床应用选择方式： 1.血液透析是一种弥散的透析方式主要清 除小分子量的物质。用于急、慢性肾衰。
2.血液滤过是一种对流为主的透析方式主 要清除较大分子量的物质。用于急、慢 性肾衰。
3.血液灌流是一种吸附为主的透析方式， 主要清除各种毒物、免疫复合物等。用 于各种中毒、免疫糸统性疾病。
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血液透析基本原理
㈡对流： 1.定义：液体在压力梯度作用下通过半透膜的

院
血透室 刘颖 2016.07.25
实验室检查的临床意义
面对一张实验室检查结果，需要回答的 问题 •结果是否正常
•有何临床意义
•为什么选择这个检查
•哪些因素影响检查结果：敏感性和特异 性
实验室检查的临床意义
• 诊断意义 – 病因诊断
– 定性诊断
– 定位诊断
– 功能诊断
五、磷
1、透析前的化验磷的指标应该在上限或略高一点，不要太 高。 2、降磷的基础是注意饮食，减少磷的摄入;把食物分成禁食、 限食、宜食几种，分别对待。 3、磷结合剂的使用：含铝的结合剂如氢氧化铝尽量不用;含 钙的的结合剂如碳酸钙、醋酸钙是常用的药物，要在医生的 指导下使用;不含金属、不含钙的结合剂最宜使用，但现在 只有进口药，价格较高。 4、高磷的危害是长期而漫长的，控制磷是一个长期而艰巨 的任务 5、尿毒症瘙痒是多种因素引起的，磷高并不是直接导致因 素。
12、降钾树脂是降钾常用口服药。
八、总蛋白、白蛋白
这两个指标基本上表示营养状况。 1、基本要求是要在正常值区间内，较高些要求要在正常值 区间的中间值或之上 2、要联合尿素氮、磷、钾、血红蛋白等指标综合判断。 3、透析存活年限和自身营养状况相关。 4、透析时氨基酸析出、透析失血等因素导致透析时会有蛋 白质丢失。 5、透析人群日常饮食以摄取充足、优质的蛋白质为重点， 同时注意钾、磷、钠、钙等微量元素的摄入。 6、如果不能正常饮食则要采用鼻饲、静脉等手段保证营养 的供给 7、蛋白质不足的表现是多方面、全身性的，包括水肿、腹 水、低血压、贫血等症状。
六、钙
肾病和钙有千丝万缕联系，中医有肾主骨说法，保持血钙的正常对长期 血液透析来说非常重要。 1、血钙值要是2-3为正常的话，那透析人群要保持在2-2.5区间，最宜区 间在2.2-2.3区间，如果在2.5-2.75间是略偏高一些，要注意调整钙片和骨 化三醇的用量。如果是2.75-3区间，虽属正常范围，也要停服钙片和骨化 三醇，还应采取降钙治疗。如果大于3正常值的上限，则要积极采取降钙 治疗，时间延长会导致高钙血症 2、钙片不要采用复合钙片，应选用纯碳酸钙或醋酸钙，用它还有一个任 务是磷结合剂，同时补钙，与饭同时嚼碎咽下。 3、一般不要采用高钙、低钙透析液，要针对症状合理、适时使用 4、甲状旁腺手术切除后需要大量补充钙剂，保证血钙正常，避免低钙血 症。 5、不要采用食物补钙方法，一般含钙高的食物，磷含量也很高，象牛奶、 虾皮、豆制品等。 6、透析前与透析后的化验不应该明显升降。 7、骨化三醇有明显的上升血钙的作用，要根据血钙指标调整骨化三醇的 剂量。 8、高PTH会使血钙上升，且很难降低，如果出现高钙血症，要进行降 PTH冶疗，适时进行甲状旁腺切除手术。 9、腹泻会减少肠道对钙的吸收，相反便秘会加强钙的吸收。

四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、 血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率 ≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L （60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；
5、有尿毒症症状，如恶、呕吐、意识障碍等； 6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。
四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
下述透析指征可供参考：
1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高
钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L
（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、 钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；
动脉端
透析液
血液透析原理模式图
三、血液透析系统的组成 血液透析机 ：主要由体外循环系
统、透析液配置供给系统及监控这 两大系统的相关设备组成。
三、血液透析系统的组成
透析器 ：又称“人工肾”，透析过
程中血液与透析液在透析器呈反向 流动，溶质（毒素）和水的跨膜运 转均在透析器中进行，透析膜是透 析器的主要组成部分。
水处理系统
水处理装置及步骤如下：
➢去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中
的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳 离子。
➢反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初
步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生 纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、 有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于 200d的物质均不能通过反渗膜。
血液 膜 透析液
扩
血液 膜 透析液

结合临床表现进行综合分析
化验结果与临床症状相结合
如患者出现乏力、头晕等症状时，血红蛋白水平可能偏低，提示可能存在贫血。此时需要综合考虑患者的透析充 分性、营养状况等因素，制定相应的治疗措施。
动态监测化验指标变化
通过定期检测相关指标，观察其变化趋势，可以及时发现潜在问题并调整治疗方案。例如，血清磷水平持续升高 可能导致血管钙化等并发症，需要及时调整磷结合剂的使用剂量或种类。
包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血清电解质（如钾、钠、钙、磷）及 肾功能指标（如尿素氮、肌酐）等。正常值范围因年龄、性别等因素而异，异常 结果通常根据超出或低于正常范围的程度来判断。
特殊化验项目
如甲状旁腺激素（PTH）、维生素D水平等，用于评估血液透析患者的骨代谢状 况。这些指标的正常值范围和异常结果判断标准也需要结合具体病情和实验室参 考范围来确定。
测结果的准确性。
排除药物干扰
了解患者的用药情况，避免药物 对检测结果产生干扰，如有必要
，可在采样前停用相关药物。
重复检测
对于异常结果或可疑结果，需进 行重复检测以确认结果的准确性 。同时，也需注意不同检测方法
之间的结果可能存在差异。
05 化验结果解读与临床应用
正常值范围及异常结果判断标准
血液透析相关的常规化验
性化的治疗方案和康复计划，提高患者的预后和生活质量。
THANKS
制定个性化治疗方案
根据化验结果调整透析方案
如调整透析液成分、透析频率和时长等，以维持内环境稳 定并改善患者症状。
药物治疗方案调整
根据化验结果和临床表现，调整降压药物、纠正贫血药物 、磷结合剂等药物的使用剂量和种类，以达到最佳治疗效 果。
营养支持治疗

透析数年后相继出现的诸如继发性甲状旁腺功能 亢进，透析性骨病、透析性痴呆、透析相关性淀粉样变， 铝中毒及病毒性肝炎等并发症。
（一）血管系统疾病
（1）高血压：独立危险因素近80%伴有高血压。 a、病因：钠、水潴留导致容量负荷增加。
肾素血管紧张素系统（RAS）激活。其血浆肾素 活性显著增高。细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平 增高。自主神经系统疾病导致交感神经系统紊乱。
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（6）透析器反应
使用新透析器而产生的一组症候群：A型即刻过敏反 应；B型（非特异性胸背痛）。
①A型 较少见
a、病因：与环氧乙烷诱发IgE介导的免疫反应有关。
b、常发生在透析开始5-30分钟内，包括呼吸困难、 焦虑不安，荨麻疹，皮肤瘙痒，流涕、腹部痉孪、 血管性水肿等。
c、处理：轻者不处理；重者立即停止血透治疗、夹
住透析管路，把血液和透析器丢弃，并 积
极对症处理。
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②B型
a、病因：与膜的生物相容性有关 b、一般在透析开始前1小时出现，表现为
胸痛可伴有背痛。 C、多数症状可自行缓解，可吸氧，使用
组胺药、止痛药、勿需停止血透，使 用生物相容性更好的透析器，及复用 透析器可减少发生。
④ 局部乙醇注射
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（四）慢性炎症反应
标志物是：“CRP”-C-反应蛋白，是炎症反应的直接产 物，可能由细胞炎症因子IL-6直接剌激肝脏合成，较正常 人高8-10倍与生存质量和预后密切相关。
对透析患者的影响：
（1）血红蛋白、白蛋白、营养指标下降 （2）CRP值升高于重度血管硬化、冠状动脉疾病有关。
增加。
f、血液透析中异型输血
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②表现：胸部紧压感腰背痛，可伴有发冷发 热，血红蛋白尿、高钾血症、静脉 回路血液呈紫红色或淡红色。

透 析 液 配 置 供 给 系 统
加温
比例泵 平衡泵 透析液流量表
水处理
血液透析系统组成
透析器（人工肾）
• 透析过程中血液与透析液在透析器反 向流动，使溶质与水得到最大效能的 转运，是透析机的主要组成部分。
透析液
血 液
空心纤维
空心纤维透析器
透析器
理想透析膜应具备下述条件：
1、对溶质具有高清除率，对水具有适当超滤率 2、有良好的生物相容性 3、不允许>35000d的物质通过，如血中蛋白质、红
Convection: The movement of solutes with a water-flow, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.
溶质清除原理
动静脉内瘘
由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚， 不能满足血透治疗对血流量的要求， 所以进行血液透析前必需手术建立一 条永久血管通路，最常用的是前臂动 静脉瘘。
动脉端穿刺针
动脉化静脉 动脉
静脉端穿刺针 内瘘处静脉
内瘘处动脉
动静脉内瘘
造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉 吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻 造瘘术术后护理
超滤
正压
负压
Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.
Ultrafiltration
to waste
LOW PRESS
Blood In
(from patient)

1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定 合理的血透计划。
2. 治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改 善患者一般情况，并建立血管通路。
3. 向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有 充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极 配合医务人员治疗。
七 慢性肾功能衰竭的血透治疗
充分性 干体重
(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生 的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动 力为膜两侧的水压差。
(三)吸附：吸附是指将溶质固定于膜上。
二 血液透析的原理
二、水的清除
膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高 浓度侧移动，这称为渗透。
向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧 向压力低侧移动，这称为超滤。
血液透 析
辽宁省中医院肾内科
定义 原理 装置 适应症 禁忌症
定义
利用半透膜原理 血液与透析液同时流过透析膜两侧 膜两侧溶质梯度及水压梯度差 弥散、对流及吸附来清除毒素 通过超滤清除体内潴留的过多水份 并能同时补充溶质，纠正电解质及酸
碱平衡紊乱。
二 血液透析的原理
一 溶质的散。
六 急性肾衰的血透治疗
一、急性肾衰的透析指征
少尿，无尿超过24~48小时：①血尿素氮 >28.56mmol/L或每天上升>9mmol/L；②血肌 酐 > 5 3 0 . 4 μmol/L；③ 血 钾 > 6 mmol/L；④ HCO3—≤10mmol/L；⑤尿毒症症状；⑥有液体 潴留或充血性心衰表现。
目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液
三 血液透析装置
三、透析机 血液透析机主要包括三大功能部分： 1. 透析液供给系统 2. 血循环控制系统 3. 控制脱水的超滤系统
三 血液透析装置

透析充分-----预后
• Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%
• URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%
血液透析中的低血压
• 发生率20~30%
低血压原因
– 血容量迅速下降
• 干体重设置不当，脱水过多
• 超滤率过快
• 使用低钠透析液
• 血管反应性变化
– – – – – 透析液温度：37~38℃ 透析液钙浓度下降 透析过程中进食 自主神经病变 血管活性物质的使用
血液透析滤过
• 原理：对流和弥散
• 同时加透析液和置换液
• 结合HF和HD的优点
CRRT
• 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续
超滤，对流
• 利用动脉-静脉压差或血泵
• 透析液流量为 800~1000 mL/h
(HD： 500 ~800 mL/min)
• 在大多数发达国家，用连续血液滤过的 方法治疗ARF的比率已超过50％
影响透析充分的一些因素
• 透析处方不充分，发生于V过大的患者
– 体重>81kg
• 血管通路有问题
– 血流量低，瘘的再循环
• 治疗时间缩短
– 患者依从性差
• 凝血
• 复用
如何达到透析充分
• 使用大面积透析器或高效透析器 • 增加透析时间或透析次数 • 增加透析血流量 • 处量不佳的内瘘 • 防止透析中低血压的发生
The typical absolute indications
• • • • • uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins • severe metabolic acidosis (pH < 7.3) not controlled with alkali therapy.