胆道疾病

第二十三单元胆道疾病一、胆道解剖胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管；肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。

（一）胆囊与肝外胆管的解剖1.肝管和肝总管左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。

右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm，二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合后，移行为胆总管。

成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。

肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。

2.胆囊胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。

胆囊结石常嵌于此袋内。

3.胆囊管由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。

胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。

具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。

4.胆总管肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。

5.血液供应和神经支配胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。

胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。

正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。

胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。

（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2～7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。

20%则与主胰管分别进入十二指肠。

胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。

十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。

二、胆道疾病检查法（一）B超检查B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。

1.诊断胆道结石诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。

对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。

2.鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。

正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示。

如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。

B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。

3.诊断其他胆道疾病B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。

4.术中B超检查利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。

习题：诊断胆囊结石首选的检查方法是A.腹部X线平片B.B超C.口服胆囊造影D.CTE.MRI正确答案：B（二）放射学检查1.腹部平片可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。

此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。

2.口服胆囊造影口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。

服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。

但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。

3.经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）PTC即经皮经肝胆管造影。

其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。

PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。

它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。

此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。

对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。

习题：1.梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是A.放射性核素胰腺扫描B.低张十二指肠造影C.PTCD.ERCPE.MRI正确答案：C2.男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70μmol／L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优：A.口服法胆囊造影术B.静脉法胆道造影术C.低张性十二指肠造影D.CTE.PTC正确答案：E4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。

但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。

近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。

5.CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。

能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。

此类检查无创、安全、准确。

（三）核素扫描检查经静脉注射99mTc（锝）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。

正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。

根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。

胆囊管梗阻时胆囊不显影。

本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。

突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。

（四）胆道镜检查1.术中胆道镜检查可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。

适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。

2.术后胆道镜检查可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。

有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。

胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。

还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。

三、胆囊结石（一）临床表现1.20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。

2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。

结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。

3.结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。

4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。

习题：胆囊结石临床表现各异，主要取决于A.结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染B.结石的大小及部位、嵌顿与否C.体位的改变或静卧状态D.进油腻食物后E.结石嵌顿于胆囊颈部正确答案：A（二）诊断1.病史反复发作的胆绞痛。

2.查体上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。

3.B超确诊率96%，胆囊造影。

（三）胆囊切除术适应症胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤。

腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。

补充内容：胆总管探查指征：①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性黄疸；④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性黄疸病史。

四、急性胆囊炎（一）概论1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。

当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。

2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。

3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。

习题：1.引起急性胆囊炎的常见病因是A.胆道蛔虫进入胆囊B.胆囊息肉继发感染C.胆囊结石堵塞胆囊管D.胰腺炎致胰液反流E.胆总管下端梗阻正确答案：C解析：结石性胆囊炎占急性胆囊炎95%。

2.急性胆囊炎致病菌主要来源于A.肠道逆行入侵胆囊B.淋巴管道C.邻近脏器D.经门静脉E.经胃十二指肠动脉正确答案：A（二）临床表现1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。

伴恶心、呕吐、厌食等。

2.体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。

如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

习题：女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，1天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。

此病人最可能的诊断是A.急性胃炎B.急性十二指肠炎C.急性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性阑尾炎正确答案：C（三）急诊手术适应证1.经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者；2.年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的；3.合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。