第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征
第五节心脏检查
一、视诊、触诊、叩诊心脏
【学习要求】
•掌握心脏视诊、触诊、叩诊的内容与方法
•掌握正常心脏视诊、触诊、叩诊
•掌握心脏视诊、触诊、叩诊异常情况的临床意义
【内容精要】
基本概念
•负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
•震颤：为触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。为心血管器质性病变的体征。
•心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。见于急性心包炎。
•靴型心：左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
•二尖瓣型心：当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。
一、视诊
•心前区隆起
胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；
•心尖搏动
•正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。
•心尖搏动移位：心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。
•负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
•心前区异常搏动：
•剑突下搏动：可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
•心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
•胸骨左缘3、4肋间搏动：多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。
二、触诊
•心尖搏动：用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。
•震颤：震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。为心血管器质性病变的体征。一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。常见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变。而瓣膜关闭不全时较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。
心前区震颤的临床意义
部位时期常见病变
胸骨右缘第 2肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）
胸骨左缘第 2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）
胸骨左缘 3、4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）
胸骨左缘第 2肋间连续性动脉导管未闭（先天性）
心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）
心尖区收缩期重度二尖瓣狭窄（风湿性与非风湿性）
•心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于收缩期与舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。是由于急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。
三、叩诊
•方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。坐位时扳指与肋间垂直，卧位时扳指与肋间平行。以右手中指籍右腕关节活动叩击扳指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。
•顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界先叩出肝浊音界，然后于其上一肋间由外向内，逐一向上叩诊，直至第2肋间。
•正常心浊音界：见表
表：正常成人相对浊音界
右界（ cm）肋间左界（cm）
2～3 2～3 3～4 II
III
IV
V
2 – 3
3.5 –
4.5
5 - 6
7 - 9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
•心浊音界改变及其意义：
•心脏移位：大量胸水或气胸使心浊音界移向健侧，肺不张与胸膜增厚使心浊音界移向病侧，大量腹水使膈肌抬高，心脏横位，心界向左增大。
•心脏本身病变：
•左室增大：心浊音界左下增大，心腰加深，似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
•右室增大：轻度增大时，相对浊音界无明显改变，显著增大时，心界向左扩大。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。
•双室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大心。常见于扩张型心肌病。
•左房增大合并肺动脉段扩大：心腰丰满或膨出，心界如梨型。常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心。
二、听诊
【学习要求】
•掌握第一与第二心音的产生机理、鉴别要点，并了解其增强或减弱的临床意义。
•熟悉心脏杂音发生的机理，正确掌握听诊要点。
•熟悉收缩期及舒张期额外心音的特征及产生机理。
【内容精要】
•心脏瓣膜听诊区：
•二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。
•肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间。
•主动脉瓣区：在胸骨右缘第二肋间。
•主动脉第二听诊区：在胸骨左缘第三肋间。
•三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
•听诊顺序：
从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。
•听诊内容：包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。
•心率：每分钟心搏次数。正常成人心率范围为60－100次／分。
（1）心动过速：成人心率超过100次／分，婴幼儿超过150次／分。
（2）心动过缓：心率低于60次／分。
•心律：心脏跳动的节律。
（1）窦性心律不齐：指吸气时心率增快，呼气时减慢，一般无临床意义。
（2）其前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙。
（3）心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌，常见于二尖瓣狭窄，冠心病和甲状腺功能亢进，少数原因不明称特发性。
3．心音：按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（S 1 ），第二心音（S 2 ），第三心音（S 3 ）和第四心音（S 4 ）。正常情况下只能听到S 1 ,S 2 ；在青少年可闻及S 3 ；S 4 多数属病理情况。
（1）S 1 ：即心室收缩的开始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的关闭瓣叶突然紧张产生振动所致。
