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各级医疗机构医院脑出血临床路径（2019年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血( ICD-l0:161)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现:急性起病，出现头痛，伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实颅内出血改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.一般治疗:卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
2.控制血压。
3控制脑水肿、降低颅内压。
4.控制体温。
5.防治癫痫。
6.必要时外科手术。
7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据患者具体情况，可选择的检查项目: 心肌酶谱、血脂，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
（八）监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
2.NIH卒中量表和GCS量表评分。
（九）出院标准。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析。
中国脑出血诊治指南脑出血是一种常见的神经系统疾病，常见的原因包括高血压、动脉瘤、脑部感染等。
由于脑出血的发病率极高，给患者和医护人员带来了很大的负担，因此，提高对脑出血的认识和诊治水平对于发展医疗卫生事业和提高人民健康水平具有重要意义。
为此，我国制定了中华医学会神经病学分会编写的《中国脑出血诊治指南》。
一、诊断标准《中国脑出血诊治指南》明确了对脑出血的诊断标准。
其诊断标准包括发病急骤、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等。
二、危险因素评估脑出血是一种潜在的致命疾病，因此，如何及时识别出危险因素，有助于预防其发生。
《中国脑出血诊治指南》列举出了脑出血的危险因素：高血压、动脉硬化、中风以及不良的习惯。
指南建议，对于那些存在危险因素的高危群体，应该及时进行筛查。
三、治疗方案1.急诊处理：目前，尚没有能够立即治疗脑出血的方法，但是，护理、检查和治疗应该尽早进行。
对于急性脑出血的患者，应该采用手术、药物等治疗方法。
2.药物治疗：在药物治疗方面，目前尚无特效药。
常用的药物包括降压药、抗凝剂、抗高胆固醇药、神经保护剂等。
但是，需要注意的是，治疗前需要进行全面评估，避免治疗过程中出现一系列不良反应。
3.手术治疗：对于脑出血患者，手术治疗是一种比较常用的方法。
手术治疗的目的是在减少颅内压的同时，将血液清除。
手术治疗方式包括开颅、冷冻治疗等。
但是，需要注意的是，对于老年人或者患有其他疾病的患者，手术治疗的风险较大，需要仔细权衡。
四、预防与护理预防和护理是脑出血疾病综合治疗的核心。
预防措施包括控制血压、改善饮食、管控不良习惯、定期进行体检等。
护理方面应该尽量让患者保持安静和卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。
同时，应该密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
结语综合来看，《中国脑出血诊治指南》在诊断标准、危险因素评估、治疗方案、预防与护理四个方面，为脑出血患者提供了全面系统的诊断和治疗方案。
虽然目前尚没有一种治疗脑出血的特效药物，但是及早发现危险因素、改善饮食习惯、适当的药物治疗和手术治疗等多种治疗方案可以有效地预防和治疗脑出血，使患者更好地恢复健康。
《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。
指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。
2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。
这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。
3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。
4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。
氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。
（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。
可编辑修改精选全文完整版2019中国脑血管病临床管理指南解读（完整版）中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。
在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。
本文就指南主要内容，尤其是抗血小板聚集治疗进行了解读。
1、2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。
该指南的发布将成为脑血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开展工作。
CSA & TISC 2019邀请多位神经领域知名专家对2019中国脑血管病临床管理指南分章节进行发布和解读。
指南共分八章，详见表1。
6月28日下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛主要对缺血性脑血管病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。
表1 指南章节分布2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。
抗血小板章节推荐意见详见表2。
表2 抗血小板聚集治疗推荐意见汇总▶单药抗血小板治疗氯吡格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药物。
IST和CAST两项研究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE研究证实氯吡格雷相比阿司匹林显著降低复合血管事件的发生率。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
推荐意见：对脑出血患者应加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等（I级推荐，B级证据）。
2•药物治疗药物治疗包括控制高血压、降低颅内压、抗凝治疗等。
控制高血压是脑出血急性期治疗的重要环节，可采用口服或静脉给药的降压药物，如利尿剂、ACEI、ARB等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脱水剂、甘露醇等口服或静脉给药的药物降低颅内压。
对于有抗凝治疗史或凝血功能障碍的患者，应及时纠正凝血功能。
推荐意见：对脑出血患者应控制高血压、降低颅内压、纠正凝血功能等（I级推荐，B级证据）。
3•手术治疗手术治疗包括开颅手术和介入治疗。
开颅手术可清除血肿、减轻颅内压、控制出血等。
介入治疗包括血管内栓塞、动脉内溶栓等，可有效控制出血和预防再出血。
推荐意见：对于符合手术适应证的脑出血患者，应及时进行手术治疗（I级推荐，B级证据）。
恢复期治疗恢复期治疗包括康复训练、营养支持、预防并发症等。
康复训练是促进神经功能恢复和提高生活自理能力的重要手段，包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。
营养支持可提高患者的营养状况和免疫功能，预防并发症包括肺炎、深静脉血栓等。
推荐意见：对脑出血患者应进行康复训练、营养支持和预防并发症等治疗（I级推荐，B级证据）。
结语本指南针对中国脑出血的诊治制定，旨在为临床医生提供科学、规范的诊治参考。
本指南的制定过程严格遵循了证据分级和推荐强度标准，但仍需在临床实践中结合患者个体情况进行综合决策。
同时，本指南也为今后脑出血的诊治提供了参考和借鉴。
动静脉同时期）可提供更多信息，但需要更长的扫描时间［23］。
MRA可检测到较小的血管病变，但对于血管狭窄和动脉瘤的检测灵敏度较低［24］。
2）CTV和MRV:两者均可检测脑静脉窦血栓、狭窄和扩张等病变，但CTV对于颅底血管的显示较差，MRV对于脑室周围的病变显示较差［25］。
3）总之，影像学检查对于脑出血的诊断和治疗具有重要意义，应根据患者情况选择合适的检查方法。
同时，对于检查结果需要结合临床表现和其他检查结果进行综合分析和判断。
延迟像可以更容易地检测出“点征”，因此在血肿部位、组织水肿程度或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成时，应考虑进行MRV或CTV检查。
DSA能够清晰地显示脑血管的各级分支、动脉瘤的位置、大小、形态和分布，以及畸形血管的供血动脉和引流静脉，了解血流动力学的变化，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，是当前血管病变检查的“全标准”。
对于脑出血患者，应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。
此外，应根据患者病情和医院条件，进行必要的专科检查以明确病因。
常规检查通常包括血常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图和心肌缺血标志物、凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间，以及氧饱和度。
必要时应进行特殊检查，如疑似脑血管淀粉样变（CAA），可进行APOE基因检测。
疑似毒药物滥用时应进行毒药物检查。
脑出血的诊断标准包括急性起病、局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度的意识障碍，以及头颅CT或MRI显示出血灶。
同时需要排除非血管性原因。
根据SMASH-U病因分类，脑出血可分为血管结构性损伤、药物、CAA、系统性疾病、高血压和未知原因。
SMASH-U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。
脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。
第三步，脑出血的严重程度？可根据GCS或NIHSS等量表进行评估。
第四步，脑出血的分型。
推荐意见：（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。
（2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。
脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，因此应密切监测（I级推荐，A级证据）。
CTA和增强CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可进行有关评估（口级推荐，B级证据）。
如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI检查，以明确诊断（II级推荐，B级证据）。
可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（口级推荐，C级证据）。
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者以内科治疗为主。
如果病情危重或发现有继发原因，并且有手术适应证者，则应进行外科治疗。
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，因此应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。
脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]。
脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（＞180 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）与血肿扩大和预后不良相关[25]。
早期降压治疗的安全性观察性研究未发现血肿周围存在缺血性半暗带。
ADAPT研究发现脑出血后数小时内将收缩压降至＜140mmHg不降低血肿周围的脑血流量和脑灌注压，也不增加脑缺血事件[26]。
随后的ATACH[27]和INTERACT-1研究[28]均发现脑出血后早期降收缩压至＜140 mmHg是安全的。
早期降压治疗的有效性还需要进一步研究。
The INTERACT-2 study included 2829 XXXXXX group (systolic blood pressure。
220 mmHg) with cerebral hemorrhage。
there is a lack of safety and efficacy data for active blood pressure lowering treatment。
Because blood pressure has exceeded the upper limit of normal cerebral blood flow n。
active intravenous blood pressure lowering treatment should be given under close monitoring。
and a systolic blood pressure of 160 mmHg can be used as a reference target value.ns: (1) The blood pressure of patients with XXX。
the cause of blood pressure n should be analyzed。
and whether to perform blood pressure lowering treatment should be determined based on the blood pressure n (Class I n。
Level C evidence)。
(2) For hospitalized patients with a systolic blood pressure of 150-220 mmHg and no acute blood pressure lowering ns。
lowering blood pressure to 130-140 mmHg within a few hours is safe (Class II n。
Level B evidence)。
but its XXX。
XXX)。
For patients with asystolic blood pressure。
220 mmHg with cerebral hemorrhage。
continuous intravenous n of drugs to control blood pressure may be XXX。
and the target systolic blood pressure is 160 mmHg (Class III n。
Level D evidence)。
(3) During blood pressure lowering treatment。
the blood pressure level should be XXX blood pressure ns。
and blood pressure should be monitored every 5-15 minutes (Class I n。
