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PICCO脉搏指示连续心排血量测定及临床应用脉搏指示连续心排血量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）是将经肺热稀释技术与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的热稀释法测量单次心输出量，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与心输出量存在的相关关系，获取个体化的每搏量（SV）、心输出量（CCO）和每搏量变异（SVV），以达到多数据联合应用监测血流动力学变化的目的。
第一节、PiCCO原理和方法（一）原理1.经肺热稀释法（Transpulmonary Thermodilution, TPTD）早在1897年，Stewart首先将人造指示剂直接注入血流，然后在其下游测定其平均浓度和平均传输时间，计算出心排血量。
后来1966年Pearse 等在心肺实质容量测定中，进一步在临床上确定了从中心静脉同时注入温度染料两种指示剂，在股动脉除了测定心排血量，可计算出不透过血管壁的血管内染料容量（胸内心血管）和透过血管壁的温度容量。
PiCCO 中单一温度热稀释心排血量技术就是由温度－染料双指示剂稀释心排血量测定技术发展而来。
与传统热稀释导管不同之处为PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线（见图1），从热稀释曲线，测定出特定传输时间乘以心排血量,就可计算出特有的容量，这些特定的传输时间包括平均传输时间（MTt）和指数下斜时间（DSt）（见图2）。
图1. 心血管系统混合腔室的示意图注： RAEDV-右房舒张末期容积 RVEDV-右室舒张末期容积 PBV-肺血容量EVLW-血管外肺水LAEDV-左房舒张末期容积LVEDV-左室舒张末期容积图2 指示剂稀释曲线和时间取值图注：In c(1)-浓度自然对数 At-显现时间 DSt-为指数曲线下斜时间MTt-平均传输时间。
平均传输时间容量(MTt volume): 把心肺当作相连的系列混合腔室，股动脉探测的稀释曲线，实际是由所有混合腔室产生的最长衰减曲线所形成的（见图1）。
低心排血量综合征中国专家共识解读低心排血量综合征（简称低心排）是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。
低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医生面临的巨大挑战。
据统计，低心排在心脏外科术后的发病率约3.9－8.2％，使手术后死亡率升高22－24倍。
目前国内外没有针对低心排诊治的指南，据此，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会，中国医师协会心脏重症专业委员会组织部分专家编写了《低心排血量综合征中国专家共识》。
本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
该指南从低心排的定义、诊断，低心排患者的监测与评估及治疗四个方面进行了系统阐述。
（一）低心排定义维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。
低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合症。
心脏指数＜2.0L/min/m2定义为低心排，常伴以下表现：1.低血压（平均动脉压＜60mmHg）2.心动过速（心率＞90次/分）3.少尿（尿量＜1mL/kg/h）4.代谢性酸中毒（pH ＜7.4，乳酸＞3.0moL/L，碱剩余＜2）5.混合静脉血氧饱和度SvO2＜65％6.皮肤苍白，潮湿，肢体末梢湿冷7.肺淤血，低氧血症（二）低心排的诊断1. 当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因。
心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。
导致心脏外科术后低心排的常见原因有：1.1术前·术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力·术前左室或右室收缩或舒张功能障碍1.2术中·心肌保护差·再血管化不完全·冠状动脉气栓·瓣膜手术阻塞冠状动脉·瓣膜病或先心病矫形不满意1.3 术后1.3.1泵衰竭（1）收缩力减低：·心肌顿抑，心肌保护差，缺血再灌注损伤·冠脉痉挛导致心肌缺血·低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，高钾血症·丙泊酚，胺碘酮，β－受体阻滞剂等药物（2）心律失常：·快速心律失常使心脏充盈时间减少·心动过缓·房颤、房扑，交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏使心房失去收缩功能·室速、室颤等室性心律失常1.3.2 左室前负荷减少·低血容量（出血，多尿，补液不足）·血管扩张（复温，使用血管扩张药、镇静药）·右心室功能不全，肺动脉高压·心包填塞，张力性气胸·感染，药物或血制品过敏，鱼精蛋白反应，肾上腺功能不全1.3.3 后负荷增加·血管过度收缩（低体温，使用血管收缩药）·液体过多，心室膨胀·主动脉内球囊反搏（IABP）充气时机错误·二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻（瓣架或瓣叶组织梗阻）2. 当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找原因。
影响脉波指示剂连续心排血量监测结果准确性的原因分析及护理对策孙彩霞;魏莉莉;王婷婷;陈明法【摘要】目的探讨影响脉波指示剂连续心排血量监测(pulse index continuous cardiac output,PICCO)监测结果准确性的原因及相应的护理对策.方法对58例血流动力学不稳定的患者进行PICCO监测,总结分析影响PICCO监测结果准确性的原因,提出护理对策.结果在PICCO监测过程中,有2例次定标数据不显示;16例次定标不当致监测数据不准确;4例次患者病情变化后未重新定标致持续性监测数据不准确.经采取适当的护理措施后,所有患者PICCO监测均顺利完成.结论影响PICCO监测结果准确性的原因复杂,但只要及时查找原因、善于分析并积极采取相应的护理对策,PICCO监测均能顺利完成.【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2014(031)015【总页数】3页(P35-37)【关键词】脉波指示剂连续心排血量监测;准确性;原因;护理【作者】孙彩霞;魏莉莉;王婷婷;陈明法【作者单位】义乌市中医医院重症医学科,浙江义乌322000;义乌市中医医院重症医学科,浙江义乌322000;义乌市中医医院重症医学科,浙江义乌322000;义乌市中医医院重症医学科,浙江义乌322000【正文语种】中文【中图分类】R472.2脉波指示剂连续心排血量监测（pulse index continuous cardiac output，PICCO）是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合检测技术，该法仅用中心静脉导管和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排血量、外周血管阻力及心搏量等变化，并且创伤及危险性小［1－2］。
PICCO参数非常容易理解和便于利用，所有检测指标均为血流动力学敏感指标，可以增加危重患者治疗的有效性［3］。
然而，由于各种原因造成的监测数据不准确，将严重影响医生对患者病情的判断和治疗指导。
成批特重度烧伤患者的休克期治疗经验总结摘要】目的：回顾性总结成批特重度患者休克期的治疗经验。
方法：某地爆炸事件发生后，某医院一次性收治特重度烧伤患者15例,其中合并中、重度吸入性损伤病人13例。
入院后立即安排补液计划抗休克、气管切开,对于呼吸功能障碍或衰竭者行呼吸机辅助通气治疗,常规抗感染、维护重要脏器功能及CRRT治疗,创面给予简单清创治疗。
结果：15例均平稳度过休克期,为后期救治奠定了良好的基础。
结论：特重度烧伤患者特别是是合并中重度吸入性损伤患者,抗休克治疗除常规计算补液量外,要增加输液量, 同时监测尿量、中心静脉压、血压、动脉血乳酸盐、PICCO等,对正确指导抗休克十分重要。
【关键词】特重度烧伤;休克期;吸入性损伤【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）29-0038-02成批烧伤是指同一致伤原因同时引起10例以上或严重烧伤超过5例者[1]。
2014年某地工厂粉尘燃爆事件造成了成批特重度烧伤患者，大部分患者均合并吸入性损伤。
某医院收治15例特重度患者，均伴有中、重度吸入性损伤，经积极治疗，15例均平稳度过休克期，本文就特重度烧伤合并吸入性损伤休克期的补液计划经验进行总结，以提高成批烧伤早期的救治水平。
1.资料与方法1.1 病例资料本治疗点共收治此批特重度烧伤患者15例，均合并中、重度吸入性损伤（表1）。
1.2 治疗方法1.2.1成立救治小组本治疗点无烧伤专科，事件发生后，立即从全国各地紧急调来国家级及省级烧伤专科医生15名，患者立即收住重症监护病房（ICU），成立由烧伤科医生、ICU 医生、麻醉医生等组成临床诊疗组，由烧伤组主诊，分诊患者，制定输液方案，指导创面处理，ICU医生协助分管患者、深静脉置管及镇痛处理，五官科医生负责气管切开手术，临床会诊组则随时待诊。
1.2.2液体复苏入院后立即检查伤情，计算烧伤面积及深度，以黎鳌等[2]提出的补液公式为基础，即：第1个24h补液量为每1%烧伤面积、公斤体重补液量为1.5ml，晶胶比例为2:1，基础需要量为2000ml；第2个24h晶体液和胶体液为第1个24h的半量，基础水分为2000ml。
脉搏轮廓心排血量监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识（完整版）摘要脉搏轮廓心排血量(PiCCO)监测技术作为一种新型血流动力学监测技术，在指导休克复苏、液体管理等方面体现出重要价值。
PiCCO监测技术在烧伤患者中的应用日趋增多，但如何在烧伤患者中实施PiCCO监测，正确理解PiCCO监测参数的临床意义，以及基于PiCCO监测参数指导严重烧伤救治，尚缺乏统一认识。
中国老年医学学会烧创伤分会组织国内烧创伤领域著名专家学者，以文献进展为主要依据，结合临床经验，撰写制订《PiCCO监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识(2018版)》，为该技术的临床应用提供参考。
有效的血流动力学监测是现代危重症患者治疗的重要技术手段。
脉搏轮廓心排血量(pulse contour cardiac output，PiCCO)监测技术是近年发展起来的一种新型血流动力学监测技术，可实现对患者血流动力学、心功能和肺水等指标的全面监测。
与传统有创监测比较，PiCCO监测技术具有操作简单、安全、指标全面、适应人群广和实时动态等优点，在指导休克复苏、液体管理等方面具有重要价值。
目前，PiCCO监测技术在ICU重症患者中已得到广泛应用，在烧伤患者中的应用也日渐增多。
但是，由于烧伤患者存在创面和独特的病理生理学和血流动力学等因素，如何在烧伤患者中实施PiCCO监测，正确理解PiCCO监测参数的临床意义，以及基于PiCCO监测参数指导严重烧伤救治，尚缺乏统一认识。
鉴于此，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内烧创伤领域的著名专家学者，以文献进展为主要依据，汇集本领域专家的集体智慧和宝贵经验，撰写制订《PiCCO监测技术在严重烧伤治疗中应用的专家共识(2018版)》，旨在为严重烧伤患者更好地实施PiCCO监测和通过PiCCO监测指导严重烧伤救治提供参考意见。
1 PiCCO监测技术的原理与参数PiCCO监测技术结合经肺热稀释法(transpulmonary thermodilution，TPTD)和动脉脉搏轮廓分析(artery pulse contour analysis)技术，实现对患者血流动力学、心功能和肺水等指标的全面监测。
1.1 原理1.1.1 TPTDTPTD是指通过中心静脉导管注射冷(<8 ℃)生理盐水，由此引起的血液温度变化被动脉端导管的热敏电阻感知，得到热稀释曲线，再通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得出心排血量。
所有容量参数都是基于对热稀释曲线的更深入分析而得到。
如心排血量与平均传输时间的乘积为胸腔内总热容积。
胸腔内总热容积由肺内热容积与全心舒张末期容积(GEDV)构成。
心排血量与曲线下斜时间的乘积为肺内热容积，由此可得出GEDV 等。
进一步还可得到肺血容量、血管外肺水(EVLW)、胸腔内血容积(ITBV)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心射血分数(GEF)和心功能指数(CFI)等衍生参数。
1.1.2 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术是指通过分析动脉压力曲线下面积可获得实时动态的每搏输出量(SV)，并进一步测算出其他参数。
例如基于SV与心率的乘积可获得实时动态的心输出量，基于实时动态的心输出量与动脉血压的比值测算出外周血管阻力(SVR)，基于实时动态的SV变化测算出SV变异度(SVV)，基于动脉压力波形上升支的斜率测算出左心室收缩力指数(dPmx)等。
动脉脉搏轮廓分析技术测得的参数需间断通过TPTD校正。
对血流动力学稳定患者建议每8小时校正1次[1]，>8 h的数据可信度下降；对血流动力学波动较大患者，校准频率应适当增加[2]。
大量失血、快速补液或应用儿茶酚胺药物后，动脉脉搏轮廓分析技术与TPTD测得的数据有差异，需重新进行校准[3]。
1.2 主要参数PiCCO监测的参数几乎涵盖了所有血流动力学指标，包括心脏前负荷指标GEDV指数(GEDVI)和ITBV指数(ITBVI)，心功能指标心排血指数(CI)、CFI、GEF、dPmx等，心脏后负荷指标SVR指数(SVRI)。
经动脉轮廓分析技术可获得动脉压、SV指数(SVI)、SVV、脉压变异等参数。
此外，PiCCO监测技术还可获得肺相关指标EVLW指数(EVLWI)和PVPI。
见表1。
表1脉搏轮廓心排血量监测技术的主要参数及其正常范围2 PiCCO监测技术的适应证与使用方法由于烧伤早期大量液体复苏引起体温变化，PiCCO监测技术问世后未在烧伤领域第一时间展开应用。
然而，后续研究显示PiCCO监测结果的重复性与体温无关[5]。
通过TPTD测得的心排血量、SVI、SVRI、GEDVI、EVLWI 等参数与采用金标准测量的结果有良好的一致性[6,7,8]，提示PiCCO监测技术在严重烧伤患者中具有良好可靠性。
2.1 适应证PiCCO监测技术适用于需要进行血流动力学、心功能、容量状态和肺水监测的烧伤患者，优先推荐在严重烧伤救治中使用。
2.1.1 容量管理严重烧伤休克期血流动力学呈"低排高阻"，即CI低于正常值和SVRI明显高于正常值。
回吸收期血流动力学呈"高排低阻"，即CI持续升高，甚至超出正常值上限；SVRI进行性降低，甚至低于正常值下限。
相对于CVP和肺动脉楔压，GEDV和ITBV能更准确地反映心脏前负荷，且不受呼吸和心脏功能的影响[9,10]。
GEDV与ITBV之间有良好相关性，ITBV＝1.25×GEDV－28.4[11]。
GEDV与ITBV在严重烧伤休克期低于正常值下限，随后上升，回吸收期可达或超过正常值上限[12]。
SVV可用于判断容量反应性，但受自主呼吸影响。
在患者充分镇静和容量控制性通气条件下，SVV 比CVP、GEDV等静态指标能更好地反映患者的容量反应性[4]。
建议：采用PiCCO监测患者CI、GEDV、ITBV和SVV，以有助于指导严重烧伤患者的容量管理，避免补液过少或补液过多。
2.1.2 辅助指导休克期液体复苏液体复苏是防治烧伤休克的关键。
补液不足或补液过度都将诱发脏器损害，使病情恶化。
理论上，以血容量参数指导补液，较之传统指标如尿量和血压，有利于提高烧伤休克复苏的精准度。
PiCCO容量参数GEDV和ITBV代表心脏前负荷。
GEDV和ITBV可避免胸腔内压力、心血管顺应性、机械通气、血管活性药物等因素对传统压力参数的影响，因而较传统压力参数能更准确地反映患者的真实容量状态。
Aboelatta和Abdelsalam[13]以ITBV>800 mL/m2、CI>3.5 L·min－1·m－2为烧伤休克复苏目标，设定当EVLW>10 mL/kg时限制液体输入，患者的补液量明显高于预期且尿量升高至正常的5～6倍，但病死率与按照Parkland公式指导的液体复苏组比较无明显差异。
这提示，由于烧伤后血管通透性升高、大量液体漏出，使得容量在休克期内很难达到正常值，且极易补液过量加剧水肿。
2013年，Sánchez等[14]提出"允许性低血容量"的观点，采用以CI>2.5 L·min－1·m－2、ITBVI>600 mL/m2、乳酸<2 mmol/L作为烧伤休克期液体复苏的目标值，证明以乳酸和低于正常值的前负荷指标作为复苏终点具有良好的安全性，且可以避免补液过量。
建议：烧伤休克期补液不能以追求PiCCO容量参数的正常值作为液体复苏目标；相反，"允许性低血容量"理念可能更适合于烧伤休克期液体复苏。
采用PiCCO容量参数指导烧伤休克复苏时，应联合其他指标，如生命体征、尿量、血气分析及血生化检查，以更客观全面评价复苏效果。
2.1.3 肺水肿监测与预防EVLW由PVPI、肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压共同决定[15]。
若EVLW、PVPI明显升高，而ITBV正常，提示患者因肺血管通透性增加导致肺水增加(如ARDS)；若EVLW、ITBV明显升高，而PVPI正常，提示患者因为静水压升高(如大量输液或左心衰等)导致肺水增加。
EVLWI与严重烧伤患者肺功能损害和预后呈明显正相关[16]。
EVLWI>10 mL/kg是ICU危重患者(多数为脓毒症患者)普遍的肺水肿诊断标准，但研究显示外科重症患者的EVLWI普遍低于ICU非外科脓毒症患者，提示EVLWI值在不同疾病中存在异质性[17]。
目前，有关严重烧伤患者肺水肿的EVLWI诊断标准尚不清楚。
研究显示，严重烧伤患者休克期EVLWI少见异常升高，但回吸收期呈上升趋势，甚或超过正常值上限[18]。
其间，CI呈上升趋势、PVPI呈持续下降趋势[19]。
这提示，严重烧伤EVLWI异常多发生于回吸收期，且多为非心脏和血管通透性因素所致。
建议：休克期恰当的液体复苏和回吸收期采取限制性容量管理，以有助于防止EVLWI异常升高和预防肺水肿。
联合应用PVPI、EVLWI和ITBV等参数，以有助于预测严重烧伤肺水肿发生风险和判断肺水肿类型。
2.2 使用方法2.2.1 置管部位2.2.1.1 静脉导管当中心静脉导管置于股静脉时，由于热稀释时间延长，参与热稀释测量的液体量增加，将导致PiCCO监测参数CI、GEDVI、EVLWI等实测结果偏高[20]。
2010年，Saugel等[21]提出经股静脉置管测量GEDVI的校正公式。
PiCCO监测仪制造商在3.1版本的软件中亦新增了中心静脉置管位置选项(股静脉或颈内/锁骨下静脉)，从而保证了经股静脉留置中心静脉导管时GEDVI监测的准确性。
建议：由于烧伤创面等原因不能进行颈内/锁骨下静脉置管时，可通过股静脉留置中心静脉导管，并在仪器中选择相应的中心静脉置管选项。
2.2.1.2 动脉导管PiCCO监测的动脉导管可置于股动脉、腋动脉和肱动脉[22,23]。
当股动脉导管和股静脉导管位于身体同侧时，动脉导管前端的热敏电阻能感受到来自股静脉导管带来的局部温度变化，使热稀释曲线发生异常变化，称为"cross talk phenomenon"[24]。
当心排血量处于较低水平时，这一现象更加明显[25]。
建议：严重烧伤患者实施PiCCO监测时，股动脉导管和股静脉导管不宜置于身体同侧。
2.2.2 导管留置时间对于严重烧伤患者，动脉导管与中心静脉导管留置3～7 d是安全的[26]。
2.2.3 体位实施PiCCO监测时，应将换能器置于右心房水平(腋中线第四肋间)。
研究显示，俯卧位对EVLWI、GEDVI与未定标脉搏轮廓分析测得的心排血量监测结果产生影响[27,28]。
建议：应避免严重烧伤患者处于俯卧位时进行PiCCO监测。
