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ECMO患者的血流动力学监测【摘要】体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和/或呼吸功能不全的支持，用于治疗内科效果欠佳但仍具可逆性的严重心力衰竭和呼吸衰竭。
在ECMO支持期间出现循环波动非常常见，而多种血流动力学监测手段在机械辅助时无法准确反映相应的生理改变或意义有限。
充分理解各种血流动力学监测方式的原理以及在ECMO辅助时的异同，有助于临床医师进行血流动力学相关决策。
随着技术的进步，体外膜肺氧合（ECMO）在临床应用日益增多，临床也常常遇到血压低、休克等血流动力学紊乱问题。
在机械辅助时的血流动力学改变与无机械辅助患者的病生理改变有所不同，不同的辅助方式对血流动力学的影响也有所不同，因而，多种临床常用的血流动力学监测方式的价值也有所改变。
一项跨国流调显示各个ECMO中心对血流动力学监测方式的使用和解读都存在极大的差异。
本文主要介绍静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）辅助下不同血流动力学监测方式的临床意义和局限性。
1常见的血流动力学监测方式在ECMO中的价值充分的氧供取决于动脉血氧含量和全身灌注情况（心排量）。
在ECMO支持期间，影响灌注的因素会一直存在，包括右室功能不全、出血、低血容量、血管张力降低引起的休克等。
VV-ECMO对循环没有直接改善作用，但可以通过纠正低氧、二氧化碳潴留相关的酸中毒，改善血管张力；也可以通过改变胸腔内压力，间接减少对循环的影响，尤其是存在右室功能不全时。
动脉血氧含量的计算相对简单，基于下述公式即可获得。
CaO2=(1.38×Hb×SaO2)+(0.0031×PaO2)评价全身灌注是管理危重症患者时的基本技能。
血压、心率、尿量等传统指标都有潜在的局限性，医生需要通过一系列的监测手段来评估灌注是否充分，但这些指标很多在ECMO时并不可靠或可靠性有所下降。
经外周动脉的心排量监测技术心输出量（cardiac output, CO）是每分钟单侧心室泵出的血量，通过测量心排量可以了解心脏的泵血功能和血液灌注情况，计算出相关的血流动力学指标，是反映心脏功能的重要参数之一。
对于重症监护的患者而言，监测CO等血流动力学参数有着十分重要的意义。
传统的肺动脉漂浮导管热稀释法（PCA-TD）是被国际公认为临床测定心输出量的“金标准”。
但经肺动脉置管存在创伤大，置入危险性和难度高，导管相关性感染较多，留置时间短等问题，限制其在临床的应用。
另一种为有创血流动力学监测仪即PICCO 仪，相对传统肺动脉置管具有创伤较小，但仍需同时建立中心静脉导管和经股动脉穿刺动脉导管，并且需要通过热稀释法进行校正，操作相对简单的PICCO在临床上得到了广泛的运用。
然而，随着应用的逐渐推广，这些有创性操作技术的弊端也开始暴露，如操作复杂、设备要求高、费用昂贵、各种穿刺并发症及导管相关性感染等，使其实用性下降。
经外周动脉的心排量监测技术是一种新型的动脉压心排量监测技术，通过对外周动脉压力波形的分析和计算，准确测得患者各项重要且实用的心排量参数。
该技术与传统有创心排量监测技术相比，创伤极小，技术操作简便、快捷、安全，可由护士独立操作完成。
在PulsioFlex监护仪上输入患者的年龄、性别、身高和体重，快速确认压力波形，并调零，即可启动监测。
该技术的禁忌症包括：正在使用主动脉内气囊反搏（IABP）的患者、存在严重心律失常、压力曲线过高或过低的患者、服用血管活性药物的患者、严重休克状态的患者。
物品准备动脉穿刺套针、ProAQT传感器PV8810、压力传感器/换能器、肝素钠注射液、生理盐水、输液加压袋、PulsioFlex监护仪。
患者准备告知患者或家属进行心排量监测的目的和意义，需要先行动脉穿刺置管，取得患者配合，减轻患者的紧张焦虑感。
评估患者皮肤情况：穿刺部位皮肤有无感染、溃疡、疤痕、硬结等。
评估是否存在前述禁忌症。
经外周动脉的心排量监测技术
心输出量（cardiac output, CO）是每分钟单侧心室泵出的血量，通过测量心排量可以了解心脏的泵血功能和血液灌注情况，计算出相关的血流动力学指标，是反映心脏功能的重要参数之一。
对于重症监护的患者而言，监测CO等血流动力学参数有着十分重要的意义。
传统的肺动脉漂浮导管热稀释法（PCA-TD）是被国际公认为临床测定心输出量的“金标准”。
但经肺动脉置管存在创伤大，置入危险性和难度高，导管相关性感染较多，留置时间短等问题，限制其在临床的应用。
另一种为有创血流动力学监测仪即PICCO 仪，相对传统肺动脉置管具有创伤较小，但仍需同时建立中心静脉导管和经股动脉穿刺动脉导管，并且需要通过热稀释法进行校正，操作相对简单的PICCO在临床上得到了广泛的运用。
然而，随着应用的逐渐推广，这些有创性操作技术的弊端也开始暴露，如操作复杂、设备要求高、费用昂贵、各种穿刺并发症及导管相关性感染等，使其实用性下降。
经外周动脉的心排量监测技术是一种新型的动脉压心排量监测技术，通过对外周动脉压力波形的分析和计算，准确测得患者各项重要且实用的心排量参数。
该技术与传统有创心排量监测技术相比，创伤极小，技术操作简便、快捷、安全，可由护士独立操作完成。
在PulsioFlex监护仪上输入患者的年龄、性别、身高和体重，快速确认压力波形，并调零，即可启动监测。
该技术的禁忌症包括：正在使用主动脉内气囊反搏（IABP）的患者、存在严重心律失常、压力曲线过高或过低的患者、服用血管活性药物的患者、严重休克状态的患者。
物品准备
动脉穿刺套针、ProAQT传感器PV8810、压力传感器/换能器、
肝素钠注射液、生理盐水、输液加压袋、PulsioFlex监护仪。
患者准备
告知患者或家属进行心排量监测的目的和意义，需要先行动脉穿刺置管，取得患者配合，减轻患者的紧张焦虑感。
评估患者皮肤情况：穿刺部位皮肤有无感染、溃疡、疤痕、硬结等。
评估是否存在前述禁忌症。
动脉选择
一般选择桡、肱、足背动脉，此类位置较股动脉或腋窝更有利于预防感染。
首选桡动脉，桡动脉与尺动脉之间有动脉环，侧支循环丰富，即使发生局部动脉阻塞亦不会引起远端组织缺血性损伤。
动脉置管
严格无菌操作，预防导管感染。
在进行动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施，穿刺部位皮肤自然绷紧，触及桡动脉搏动后，常规消毒皮肤，戴无菌手套，与皮肤呈15°左右进针，针尾部见鲜红色回血后，再压低进针1-2mm，按留置针注射技术操作最后接上充满肝素液的测压套件。
监测连接
开机输入患者基本信息，包括年龄、性别、身高和体重，设备自动计算出患者的体表面积。
调零
将ProAQT传感器平患者腋中线第4肋（传感器要与心脏在同一水平），与大气相通，按监护仪调零键，直至数值为零，再转动三通开关使传感器与导管相通，调零完成。
持续监测心排血量，监测过程中每8h一次进行调零。
ProAQT传感器校准
ProAQT传感器校准分自动校准和手动校准：
成功校准，启动监测
护理要点
1、密切观察血压变化及监护波形：通过动脉置管可在监护仪上随时描记出动脉压力波形及压力上升速率，正常血压波形为正弦波，波形平滑、匀称，压力波形的降支上有一不明显切迹。
如发现波形异常，应首先考虑管道是否堵塞或折叠，然后再考虑是否使用了升压药或每搏输出量减少等，及时准确判断患者的病情，报告医生进行处理。
2、保证导管畅通，合理使用肝素液：用持续冲洗加压装置冲洗，防止血栓形成及血液倒流至导管内。
正确配置肝素生理盐水（0.9%生理盐水500ml+肝素0.8ml）,置入输液加压袋，压力调整到300mmHg，及时评估压力值，当压力下降时及时充气加压。
3、穿刺部位护理：每天２次在桡动脉穿刺处用安尔碘消毒，更换无菌敷贴，并用胶布平整牢固的固定穿刺针、以及穿刺针和传感器连接处。
4、妥善固定导管，防止滑脱：穿刺成功后要妥善固定动脉导管，穿刺肢体适当制动，保持患者手臂伸直，每小时被动帮助患者活动手臂，清醒患者主动活动手指，适当按摩，用手扶住桡动脉穿刺点，以防导管脱落。
躁动患者可以使用约束带固定患者前臂，翻身时保护好穿刺部位。
5、观察穿刺侧肢体皮肤：观察皮肤温度、动脉搏动、肢体活动度情况，注意穿刺侧肢体保暖，防止血栓形成。
6、并发症预防及处理
（1）血栓形成：提高动脉穿刺成功率，合理留置动脉置管时间，不间断的连续冲洗导管三者是避免发生动脉内血栓形成的重要因素。
若动脉内血栓形成，管道内有血块堵塞时，应分离连接，用注射抽出血块，避免将血块堆入血管内发生动脉栓塞。
（2）出血：多巡视患者，躁动患者需约束动脉穿刺肢体，防止穿刺针脱离引起出血。
血小板过低患者，动脉穿刺管周围容易出血，要适当加压固定。
（3）感染：动脉穿刺遵循无菌技术，穿刺部位每天更换无菌敷料，注意观察穿刺点及周围皮肤是否出现红肿、肢体末端的颜色、温度。
一旦出现感染症状，及时拔出导管。
7、拔管的护理：导管拔除后局部用无菌纱布按压止血10-15min，如压迫仍无法止血者，可用绷带加压包扎。
待出血停止后予安尔碘消毒，待干后用敷料保护穿刺点，24h后去除敷贴。
拔管2h内避免穿刺侧肢体进行无创血压测量，密切观察局部有无渗血、有无皮下血肿形成。
小结
经外周动脉的心排量监测技术是一种新型的动脉压心排量监测技术，可由护士独立操作完成。
经外周动脉的心排量监测技术，适用于各类重大手术患者、心血管疾病患者、重症监护患者、严重烧伤患者的早期复苏时的血流动力学监测，因创伤极小，技术操作简便、快捷、安全，值得推广使用。
