省级劳动能力鉴定申请表(一式两联)

河南省劳动和社会保障厅关于规范省直统筹单位职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定的通知文章属性•【制定机关】河南省劳动和社会保障厅•【公布日期】2008.09.01•【字号】豫劳社工伤[2008]4号•【施行日期】2008.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动安全保护正文河南省劳动和社会保障厅关于规范省直统筹单位职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定的通知（豫劳社工伤〔2008〕4号）省直统筹各单位：为规范省直统筹单位职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作，现将有关问题通知如下：一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，切实保障用人单位及职工的合法权益。

二、工作原则劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定时应当遵循科学、客观、公正、合法、回避和适用标准上人人平等的原则。

三、鉴定标准依照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）规定的标准执行。

四、鉴定程序（一）申请。

凡参加省直养老保险统筹的职工，非因工伤残或因病申请劳动能力鉴定的，应写出书面申请并提供相应材料，报所在单位初审同意并在本单位范围内公示后，由单位统一向省劳动能力鉴定委员会办公室（以下简称省劳鉴办）申请。

（二）受理。

省劳鉴办接到用人单位的申请，审查合格后，予以受理；材料不全的，应以书面形式一次性告知用人单位应当补正的全部材料。

（三）检查。

省劳鉴办根据申请人员所患疾病及居住地分布等情况，组织专家对职工所患疾病及伤残情况进行全面客观检查。

（四）鉴定。

省劳鉴办抽调专家组成专家组，逐一对照标准对职工丧失劳动能力情况进行讨论，并出具专家组意见。

省劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出初步鉴定结论。

（五）公示。

初步鉴定结论作出后，省劳鉴办应将结论在职工所在用人单位范围内及省劳动和社会保障网上进行公示，公示期为7天。

省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）
广东省劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：
身份证号码：_____________，所在单位：_____________。

现对下列打√事项申请劳动能力鉴定：
（一）省直单位劳动能力鉴定：
□1、初次鉴定；□2、复查鉴定；
□3、一年后复查鉴定；□4、生活自理障碍程度；□5、医疗终结期（停工留薪期）确认；□6、旧伤复发批准；
□7辅助器具装配、更换、维修确认；
□8、工伤康复对象（康复期）确认；
□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；
□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；
□11、其他：
□（二）劳动能力重新鉴定。

□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。

申请人签名（单位盖章）：
年月日省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）
注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。

咨询电话（020）83352256。

广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表
请用钢笔或签字笔，字迹工整填写此表一份，并确认填写各项信息的准确性。

亲爱的朋友：
对你受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。

如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。

联系电话：0839-336893
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.填写并提交《广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表》原件一份(需粘帖近期免冠照)；
2.有效的《出院证明》原件及复印件一份(重症伤害的提交《住院病案》的入院记录、手术记录及检查报告；门诊治疗的由职工本人书面陈述未住院治疗，并承诺伤情已相对稳定，同意鉴定等相关事项)；
3.《广元市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》原件及复印件一份；
4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件一份（鉴定体检时请携带原件）；
5.申请复查鉴定的需提交劳动能力初次鉴定的原件和复印件一份；
6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

告之事项：
1.申请鉴定的单位或工伤职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。

2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。

不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。

3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。

4.表格下载网址：:8080/bgxz13/index.jhtml
所在位置：首页>办事服务>社会保障>工伤保险>表格下载>。

劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。

(二)身份证复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

申请劳动能力鉴定需提供的材料（病退）
1、《温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表》（填写）
2、身份证（原件、复印件一份）
3、近两年有关病历资料
（1）门诊病历
（2）住院病历（复印需加盖院印）（注：精神病患者需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的疾病诊断证明书）（3）出院录
（4）医疗诊断证明书（加盖院印）
（5）检验报告单（片）据
（6）裸眼与矫正视力验光报告单（眼科）
（7）多频稳态诱发电位测试报告单（五官科）
（8）肺功能报告单及血气分析报告单（矽肺）
（9）智商（IQ）、记忆商（MQ）检测报告单（智能损伤）
（10）病理诊断报告（肿瘤）
（11）近期心脏B超和动态心电图（心内科）
4、其他材料：
上述材料备齐后，工伤人员于3.6.9.12月月初申报登记，逾期延至下次劳动能力鉴定受理。

联系电话：64783852
苍南县劳动能力鉴定委员会。

样 表编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）受伤害职工：谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系：写出上两项的关系填表日期： 年 月 日填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。

2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

江苏省职工因工、因病丧失劳动能力鉴定标准本鉴定标准系根据《国务院关于安置老弱病残干部暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》及有关规定，以不能从事原来的工作、而且不能胜任轻便工作（注一），作为衡量职工因工、因病丧失劳动能力的主要依据，特制定本鉴定标准，供各级鉴定委员会对职工进行鉴定时判断是否完全丧失劳动能力使用。

一、职工因工、因病丧失劳动能力，必须符合下列情形之一1、器质性心脏病患者，其心功能（注二）经常在二级以上，或有压严重心律失常、经治疗半年，心功能不能改善者（心肌梗塞，经治疗半年后仍有频发性心绞痛或心力衰竭者）。

2、高血压病三期，高血压二期要眼底改变在二级（动静脉交叉处压迫明显，动脉管径窄变，如银丝样）并发有心或肾器质性损害者。

3、空洞型肺结核、长期持续痰菌阳性者，支气管扩张症反复感染或咯血而又无手术治疗指征等胸部疾病、严重影响呼吸功能（注三）者。

4、肝硬化失代偿期治疗不能改善者（指出现腹水或上消化道出血，黄疸等）。

5、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾等引起慢性肾功能不全，经治疗症状不能改善者。

6、脑血管疾病、颅内器质性疾病所致的肢体瘫痪、中度球麻痹、语言障碍、视力障碍、智力障碍、运动障碍等。

7、各种脊髓疾病或周围神经疾病，有肢体瘫痪或排尿障碍经治疗无效者。

8、经常有大发作的癫痫（每有1次以上）。

9、糖尿病伴有心、脑、肾功能障碍者。

10、垂体疾病、肾上腺疾病难以治愈者。

11、结缔组织疾病造成器质性功障碍治疗无效者。

12、各种重型血液系统疾病，经治疗不见好转者。

13、血吸虫病、钩端螺旋体病、囊虫病侵犯脑、肝、心、眼等重要器官造成继发性损害，严重影响机体功能而难以治愈者。

14、心、肝胆等重要脏器伤、病术后，遗有严重功能障碍或并发症者。

15、肺、肾等器官一侧切除或毁损、他侧仍有病变或有明显代偿功能障碍者。

16、消化器官及其他腹部手术后有严重并发症，如重度贫血、消化吸收障碍、重度肠粘连等，经治疗一年以上不能改善者。

山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）被鉴定人姓名：山东省劳动能力鉴定委员会制（2016年3月)工伤职工劳动能力再次鉴定须知亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使劳动能力再次鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。

告知事项【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：1.工伤职工身份证复印件1份（粘贴于第1页）；2.书面申请（注明申请原因）；3.认定工伤决定书（审查原件，留复印件）；4.市级劳动能力鉴定结论（审查原件，留复印件）；5.收到市鉴定结论时间的有效证明(加盖送达机构公章)；6.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书等。

7.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。

【申请地址】济南市历下区解放东路16号一楼政务大厅28号窗口；政务大厅电话：0531-********（火车站：乘坐18路，一建新村下车东行230米路南；长途汽车总站：乘坐K50路，中心医院换乘63路一建新村站下车，东行230米路南）【鉴定须知】1.鉴定通知:安排现场鉴定前，将通过短信平台向本表所填的手机发送鉴定通知，请按规定的时间到指定地点参加现场鉴定。

2.现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。

3.鉴定依据标准：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）4.鉴定时效:山东省劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。

【填表须知】1．本申请表共4页：第1页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第2页告知事项；第3页为基本信息表；第4页为事项确认表，填写不完整视为申请材料不全。

劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

本鉴定结论为最终结论。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。

工伤认定需要资料1、《工伤认定申请表》两张（参照申请表的填表说明填写，工伤认定科提供）2、受伤详细经过（应写明事故发生的具体时间、地点、当时所从事的工作、受伤原因与伤害部位和程度。

职业病患者写明在何单位从事何种有害作业、起止时间和确诊结果。

）3、医疗诊断证明或者职业病诊断书与职业病诊断鉴定书等医学文件复印件（盖有诊断证明专用章的诊断证明书、门诊手册、住院病历、CT报告等。

）4、劳动关系证明（职工受伤时与用人单位之间签订的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明，与仲裁劳动关系的判决、法院的劳动关系判决，提供复印件材料的需要单位加盖公章）在双方存在劳动关系争议时，按照市施〈工伤保险条例〉若干规定第九条，先到劳动仲裁解决劳动关系争议。

解决劳动关系争议的时间，不计算在工伤认定申请时限内。

）5、三人以上证人证言与证人XX复印件一份（证人证言必须由证人本人签字按手印，证言格式可参照注意事项六）6、企业营执照复印件或企业查询证明。

单位申请还需提供社保登记证、组织机构复印件；事业单位提供法人证书、社保登记证、组织机构复印件；机关单位提供组织机构代码证书、社保登记证复印件。

（以上所有资料需加公章）7、受伤人XX复印件一份、一寸照片2张。

8、职工授权委托书（工伤认定科提供）。

9、单位委托书与经办人XX复印件并加盖公章。

10、由伤者亲属申请并代为签字的，需提供委托书与亲属关系证明（户口本复印件、相关证明材料）、受委托人XX复印件并在签字的地方注明亲属关系。

11、由律师代为提交材料的，提供委托手续与律师资质证明、XX复印件一份。

12、职工死亡的，应当同时附具死亡证明（正反明均复印）。

13、属工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，附具医疗机构出具的抢救记录和相关证明等材料复印件。

14、属因公外出期间发生事故下落不明的，附具法院下落不明的事故证明，宣告失踪或死亡的判决复印件。

15、属因履行工作职责受到暴力伤害的附具司法机关出具的事故证明，宣告失踪或死亡的判决复印件。