CT引导弹簧圈定位在胸腔镜切除孤立肺结节的应用

胸腔镜治疗孤立性肺小结节的分析摘要目的探讨胸腔镜治疗孤立性肺小结节的临床疗效，评价其价值。

方法80例孤立性肺小结节患者，按治疗方法不同分为观察组（40例，采用胸腔镜手术治疗）和对照组（40例，采用传统手术治疗），对比两组临床治疗效果及不良反应发生率。

结果观察组手术时间、术中出血量、住院时间及不良反应发生率均优于对照组（P＜0.05）。

结论应用胸腔镜治疗孤立性肺小结节患者，疗效确切，安全可靠，值得推广。

关键词胸腔镜手术；肺癌；孤立性肺小结节；效果孤立性肺小结节是直径0.05），具有可比性。

1. 2 方法对照组患者入院后采用传统开胸手术进行治疗，行双腔气管插管，给予患者静脉复合麻醉，取健侧卧位，严密监测患者血氧、血压、心电等；行S形后外侧切口，探查胸腔病情，作楔形切除；快速送检切除物，若为良性，则放置引流管后将胸腔关闭，若为恶性，则清理纵隔淋巴结、肺叶后，放置引流管，将胸腔关闭。

观察组采用胸腔镜手术进行治疗，麻醉、插管、取位同上，作胸腔镜观察孔（于患侧腋中线第7或8肋间）；针对术前未确诊病变性质者，通过触摸或定位标志明确病变部位，术中取出病变组织并送检，以冰冻病例结果制定治疗措施；术前确诊恶性结节者，根据患者手术耐受力、病情选择纵隔淋巴结清除术及肺楔形或肺段、肺叶切除术；针对结节病变于肺实质内深在者，应附加小切口，将病变组织摘除、剔除；周围性肺结节者，楔形切除（用内镜切割缝合器距离病变2 cm处）病变组织；术前高度怀疑恶性病例或难以获取标本者，直接行肺叶或肺段切除术，然后送检。

1. 3 观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及不良反应发生率（肺不张、心律失常、肺部感染）等。

1. 4 统计学方法采用SPSS14.0统计学软件对数据进行统计分析。

计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。

P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果2. 1 治疗效果观察组手术时间、术中出血量、住院时间均优于对照组（P ＜0.05）。

CT引导下Hookwire定位孤立性肺结节的应用价值及对并发症的影响观察陆艳艳;陈宏伟;鲍健;方向明;姚选军;邹新农;汤群峰【摘要】Objective To investigate the effect of CT guided localization of Hookwire and its influence on complications in patients with solitary pulmonary nodules undergoing video-assisted thoracoscopic surgery. Methods From January 2016 to January 2017,92 patients(97 pieces) with solitary pulmonary nodules were treated with CT guided Hookwire localization and video-assisted thoracoscopic surgery. The location effect, postoperative complica-tions and complications were analyzed. Results The complication rate of all patients was 22.83% (21/92), and the success rate of Hookwire localization was 95.65% (88/92). All 97 pulmonary nodules underwent video-assisted thoracoscopic surgery. The meanope rative time was(22.4 ± 4.2) min,and the mean bleeding volumewas(20.4 ± 3.8) mL. The univariate analysis showed that the distance between the nodules and the pleura, the angle of needle insertion,the history of lung diseases,the depth of the needle insertion and the time of puncture were the significant influencing factors of thecomplications(P<0.05). The multivariate logistic stepwise regression analysis showed that the time of puncture,the depth of needle insertion and the history of lung disease were the independent risk factors for complications (P <0.05). Conclusion CT guided Hookwire positioning under the application of preoperative solitary nodules can effectivelyimprove the accuracy of lesion localization, lower the incidence of symptoms and complications of this method, which is worthy of widely clinical promotion.%目的探究孤立性肺结节患者行电视胸腔镜术前实施CT引导下Hookwire定位的效果及对术后并发症的影响.方法选取2016年1月至2017年1月收治的92例(97个)孤立性肺结节患者,术前给予CT引导下Hookwire定位并采用电视胸腔镜手术进行治疗.分析病灶定位效果、术后并发症及影响并发症因素等情况.结果所有患者并发症发生率为22.83%(21/92),Hookwire定位成功率为95.65%(88/92).所有97个肺结节均进行电视胸腔镜手术,平均手术时间为(22.4 ± 4.2)min,平均出血量为(20.4 ± 3.8)mL.经单因素分析结果可见,结节与胸膜的距离、进针角度、肺部疾病史、进针深度及穿刺时间为导致并发症发生的显著影响因素(P<0.05).经多因素Logistic逐步回归模型分析显示穿刺时间、进针深度及肺部疾病史为并发症发生的独立危险因素(P<0.05).结论 CT引导下的Hookwire定位应用于术前孤立性结节中可有效提高病灶定位的准确率,且此方法并发症的发生率较低、症状轻,能够在术中一并处理,值得临床推广.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2018(023)003【总页数】4页(P425-428)【关键词】CT;Hookwire定位;孤立性肺结节;并发症;影响因素【作者】陆艳艳;陈宏伟;鲍健;方向明;姚选军;邹新农;汤群峰【作者单位】214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科;214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科;214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科;214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科;214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科;214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科;214023 江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科【正文语种】中文孤立性肺结节指的是单一、影像学检查不透明、边界清晰、直径在3cm及其以下、周围为充气肺组织所包绕，且无肺不张、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大表现的肺部结节[1]。

临床肺科杂志2021年2月第26卷第2期293 -短篇论著-肺结节定位针与Hookwirr在周围型孤立性肺小结节术前定位中的应用比较余杰1>2曹炜1顾江魁2陈春雨2刘献2张彪2【摘要】目的比较肺结节定位针与Hokw/c在周围型孤立性肺小结节术前定位中的临床应用效果。

方法回顾性分析安徽医科大学附属阜阳医院自2018年7月至2020年4月行胸腔镜下周围型孤立性肺小结节切除的56例患者资料,根据不同定位方法分为两组，其中31例术前在CT引导下使用肺结节定位针穿刺定位,25例使用Hckwvo定位，对比两组患者定位时间、并发症发生率、成功率等数据,评价两种定位法的临床应用效果。

结果肺结节定位针组无脱钩，定位成功率100%,并发症发生率12.9%(4/31),Hookwirv组有4例脱钩，定位成功率84.0%，并发症发生率40.0%(10/25)，差异有统计学意义(P<0.05)，前组平均定位时间(19.0±2.8)mb，较后组(20.1±3.0)min稍短，差异无统计学意义(P>0.05)。

结论周围型孤立性肺小结节胸腔镜切除术前在CT引导下应用肺结节定位针穿刺定位，成功率高，并发症少，有临床推广价值。

【关键词】肺结节定位针；Hookwirc;周围型孤立性肺小结节孤立性肺小结节是指在影像学上表现为单个、边界清楚、密度增高、直径(3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影，随着多层CT的普及以及人们体检意识的提高，肺小结节的检出率明显增高-1.，对于有手术指征的肺小结节，多采用胸腔镜完成手术治疗［2］，目前主流的手术方案是先楔形切除肺结节，根据术中冰冻病理结果，确定下一步手术方案，所以术前准确定位是手术成功的关键本研究比较肺结节定位针与Hookw/e两种定位方法在肺结节定位中的应用效果，现将结果报告如下$资料与方法一、临床资料收集2018年7月至2020年4月在我院行胸腔镜切除的56例周围型孤立性肺小结节患者的临床资料，其中31例术前在CT引导下使用肺结节定位针穿刺定位，25例使用HookwVe定位，临床资料(见表1)。

第59卷 第6期2023年12月青岛大学学报(医学版)J O U R N A LO FQ I N G D A O U N I V E R S I T Y (M E D I C A LS C I E N C E S)V o l .59,N o .6D e c e m b e r 2023[收稿日期]2022-11-16; [修订日期]2023-09-05[基金项目]青岛市医药科研指导计划项目(2020-W J Z D 072)[第一作者]崔翔宇(1985-),男,硕士研究生㊂[通信作者]赵景岚(1977-),男,硕士,副主任医师㊂E -m a i l :j i n gl a n z h a o @f o x m a i l .c o m ㊂虚拟手术规划在肺结节微弹簧圈定位胸腔镜切除术中的应用崔翔宇1,鲁瑞珍1,由玉梅1,韩文洁2,张志学1,赵景岚1(1 青岛大学附属青岛市中心医院胸外科,山东青岛 266042; 2 青岛大学附属妇女儿童医院体检中心)[摘要] 目的 探讨基于医学影像控制系统虚拟围手术期规划在肺结节有创定位解剖性亚肺叶胸腔镜切除术中的应用价值㊂方法 收集2019年4月 2020年7月于青岛市中心医院胸外科行胸腔镜亚肺叶切除术的病人75例㊂根据对病人肺结节采取的定位方法分为三维重建㊁微弹簧圈及三维重建+微弹簧圈3组,比较3组并发症㊁定位时间㊁手术时间㊁确定结节位置时间㊁使用闭合器钉仓数量㊁结节一次性切除情况及住院总费用的差异㊂结果3组定位方法定位时间的差异有统计学意义(F =265.37,P <0.05),三维重建+微弹簧圈组较三维重建组和微弹簧圈组的定位时间长,三维重建组较微弹簧圈组的定位时间长(P <0.05)㊂3组确定病变结节位置时间差异有统计学意义(F =2.98,P <0.05),三维重建+微弹簧圈组长于三维重建组和微弹簧圈组(P <0.05)㊂3组使用闭合器钉仓数量差异有统计学意义(F =2.51,P <0.05),三维重建+微弹簧圈组使用数量少于三维重建组(P <0.05)㊂3组的手术时间㊁住院总费用和结节一次切除率差异无显著意义(P >0.05)㊂结论 肺结节穿刺定位后行三维重建虚拟手术规划并联合微弹簧圈标记定位,在解剖性亚肺叶胸腔镜切除术中可确保安全切缘距离,同时能迅速确定离体组织病变结节位置,有精准㊁安全㊁有效的特点,具有很好的临床应用价值㊂[关键词] 成像,三维;胸外科手术,电视辅助;定位;多发性肺结节[中图分类号] R 445;R 561 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532(2023)06-0921-05d o i :10.11712/jm s .2096-5532.2023.59.193[开放科学(资源服务)标识码(O S I D )][网络出版] h t t ps ://l i n k .c n k i .n e t /u r l i d /37.1517.R.20231229.1009.001;2023-12-29 12:08:08A P P L I C A T I O N O FV I R T U A LS U R G I C A LP L A N N I N GI NT H O R A C O S C O P I CR E S E C T I O N W I T H M I C R O C O I LL O C A L I Z A T I O N F O RP U L M O N A R Y N O D U L E S C U IX i a n g y u ,L U R u i z h e n ,Y O U Y u m e i ,HA N W e n j i e ,Z HA N GZ h i x u e ,Z HA OJ i n g l a n (D e p a r t m e n t o fT h o r a c i cS u r g e r y ,T h eA f f i l i a t e dC e n t r a lH o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y ,Q i n gd a o 266042,C h i n a )[A B S T R A C T ] O b je c t i v e T o e v a l u a t e t h e v a l u e of p e r i o p e r a t i v e v i r t u a l p l a n n i ng b a s e do n th em e di c a l i m a g e c o n t r o l s y s t e m f o r t h o r a c o s c o p i c a n a t o m i c a l s u b l o b e c t o m y w i t h i n v a s i v e l o c a l i z a t i o n f o r p u l m o n a r y no d u l e s . M e t h o d s W e i n c l u d e d a t o t a l o f 75p a t i e n t sw h ou n d e r w e n t t h o r a c o s c o p i c s u b l o b e c t o m y i n t h eD e p a r t m e n t o f T h o r a c i c S u r g e r y o fQ i n g d a oC e n t r a lH o s p i t a l f r o m A pr i l 2019t o J u l y 2020.A c c o r d i n g t o t h e l u n g n o d u l e l o c a l i z a t i o nm e t h o d s ,t h e y w e r e d i v i d e d i n t o t h r e e g r o u ps :t h r e e -d i m e n s i o n a l (3D )r e c o n s t r u c t i o n g r o u p ,m i c r o c o i l g r o u p ,a n d3Dr e c o n s t r u c t i o n +m i c r o c o i l g r o u p .T h e t h r e e g r o u p sw e r ec o m p a r e d i nt e r m so f c o m p l i c a t i o n s ,l o c a l i z a t i o n t i m e ,s u r g i c a l t i m e ,n o d u l e l o c a l i z a t i o n t i m e ,t h e n u m b e r o f c l o s u r e s t a p l e s u s e d ,f i r s t -a t t e m p t s u c c e s s r a t e f o r n o d u l e r e s e c t i o n ,a n d t o t a l h o s p i t a l i z a t i o nc o s t . R e s u l t s T h e l o c a l i z a t i o nt i m ed i f f e r e ds i g n i f i c a n t l y b e t w e e nt h e t h r e e g r o u p s (F =265.37,P <0.05);t h e 3Dr e c o n s t r u c t i o n+m i c r o c o i l g r o u p h a d a s i g n i f i c a n t l y l o n ge r l o c a l i z a t i o n t i m e t h a n t h e 3Dr e -c o n s t r u c t i o n g r o u p a n d t h em i c r o c o i l g r o u p ,a n d t h e3Dr e c o n s t r u c t i o n g r o u p h a das i g n if i c a n t l y l o ng e r l o c a l i z a t i o nt i m e th a nt h e mi c r o c o i l g r o u p (P <0.05).T h e n o d u l e l o c a l i z a t i o n t i m ew a s s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t b e t w e e n t h e t h r e e g r o u ps (F =2.98,P <0.05),w h i c hw a s s i g n i f i c a n t l y l o n g e r i n t h e 3Dr e c o n s t r u c t i o n +m i c r o c o i l g r o u p t h a n i n t h e 3Dr e c o n s t r u c t i o n g r o u p an d t h em i c r oc o i l g r o u p (P <0.05).T h e r ew a s a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e n u m b e r o f s t a p l e s u s e db e t w e e n t h e t h r e e g r o u ps (F =2.51,P <0.05);t h e 3Dr e c o n s t r u c t i o n +m i c r o c o i l g r o u p u s e d s i g n i f i c a n t l y f e w e r s t a p l e s t h a n t h e 3Dr e c o n s t r u c t i o n g r o u p (P <0.05).N o s i g n i f i -c a n t d i f f e r e n c e sw e r e f o u n db e t w e e n t h e t h r e e g r o u p s i n s u r g i c a l t i m e ,t o t a l h o s p i t a l i z a t i o n c o s t ,a n d f i r s t -a t t e m p t s u c c e s s r a t e f o r n o d u l e r e s e c t i o n (P >0.05). C o n c l u s i o n 3Dr e c o n s t r u c t i o n -b a s e dv i r t u a l s u r g i c a l p l a n n i n g co m b i n e dw i t hm i c r o c o i l l o c a l i z a t i o n a f t e r p u n c t u r e l o c a l i z a t i o no f p u l m o n a r y n o d u l e s c a ne n s u r e a s a f e d i s t a n c e t o t h em a r g i n a n d q u i c k l y d e t e r m i n e t h e l o c a t i o no f n o -d u l e s d u r i n g t h o r a c o s c o p i c a n a t o m i c a l s u b l o b e c t o m y .I t i s a c c u r a t e ,s a f e ,e f f e c t i v e ,a n do f g r e a t v a l u e f o r c l i n i c a l a p pl i c a t i o n .[K E Y W O R D S ] i m a g i n g ,t h r e e -d i m e n s i o n a l ;t h o r a c i c s u r g e r y ,v i d e o -a s s i s t e d ;p o s i t i o n i n g ;m u l t i p l e p u l m o n a r y no d u l e s 肺段切除是早期发现的肺结节的有效诊疗手段㊂但肺段解剖结构复杂㊁变异较多,肺段精准切除较为困难㊂特别对于位置较深㊁体积较小㊁亚实性的922青岛大学学报(医学版)59卷结节,术中难以找到[1-2]㊂精准有效地切除肺段㊁提高手术的成功率是胸外科研究的热点㊂目前尚未发现三维重建技术与微弹簧圈穿刺定位技术在肺结节定位胸腔镜切除手术中应用的对比研究文献㊂我院术前将三维重建和微弹簧圈定位肺结节联合应用,充分发挥两者的优势,弥补三维重建的不足,缩短术中发现肺结节的时间,提高解剖性肺段精准切除的安全性㊁有效性,以期为临床肺小结节外科手术治疗提供参考㊂现将结果报告如下㊂1资料与方法1.1研究对象选取2019年4月 2020年7月于青岛市中心医院胸外科行胸腔镜亚肺叶切除手术的病人75例,其中女性45例,男性30例,年龄36~77岁㊂按术前对病人采取的定位方法不同分为单纯三维重建肺结节定位组(三维重建组,A组)㊁单纯肺结节微弹簧圈标记定位(微弹簧圈组,B组)及三维重建+微弹簧圈肺结节定位组(三维重建+微弹簧圈组,C组),每组25例㊂本研究经本院伦理委员会批准,所有入组病人均签署知情同意书㊂1.2纳入及排除标准纳入标准:①临床C T随访1年以上高度怀疑为恶性病变的病人;②术前已获病理学支持为原位腺癌㊁微浸润性腺癌或者浸润性腺癌且无肺外转移且影像学检查证实肿瘤倍增时间ȡ400d的病人;③在肺高分辨率C T下肺内周围型非侵袭性病变(肺实质外侧1/3)㊁病变直径在0.5~2.0c m且纯磨玻璃结节或实性成分ɤ50%的非纯磨玻璃结节病人;④同意参加本研究并且签署知情同意书和临床手术及C T引导下肺穿刺知情同意书的病人㊂排除标准:①直径<0.5c m的纯磨玻璃影结节病人;②凝血障碍和严重心㊁肺功能不全无法耐受手术的病人;③合并其他病变情况需先行处理的病人㊂1.3设备与材料采用美国G E L i g h t s p e e d16排螺旋C T,扫描方法:扫描时嘱病人平静呼吸,根据结节所在位置确定扫描层面,扫描层厚2.5mm,重建层厚2.5mm,螺距1.375ʒ1㊂采用美国C O O K公司的微弹簧圈(国械注进20173776536,规格9㊁15c m)和日本八光公司的穿刺针(国械注进20173156872,规格22G)㊂肺结节数字三维重建采用M i m i c s M e d i c a l21.0虚拟三维重建软件(M I M I C S)㊂1.4肺结节定位方法1.4.1三维重建定位方法将胸部C T图像导入M I M I C S软件,对肺结节㊁动静脉血管及支气管进行重建,明确肺结节所在靶肺段㊁肺叶解剖关系,规划手术方案㊂M I M I C S虚拟三维重建由经过专业培训并能熟练操作的主治医师完成㊂1.4.2微弹簧圈定位法①选取适宜穿刺路径摆放体位(穿刺路径一般取结节至胸膜最短径),体位摆放要求稳定㊂②低剂量C T扫描,体表标记定位,消毒㊁铺洞巾㊁局部浸润麻醉㊂③非血管介入穿刺针沿穿刺路径穿刺至胸膜,行胸膜麻醉;行低剂量C T 扫描(脏㊁壁层胸膜间最好形成液平便于留尾)㊂④非血管介入穿刺针入肺,针尖至结节旁(<1c m)行低剂量C T扫描㊂⑤将弹簧圈头端沿非血管介入穿刺针推至结节边缘,退针(非血管介入穿刺针退至脏层胸膜外),低剂量C T扫描㊂⑥将弹簧圈尾端完全推出至脏层胸膜表面(留尾),嘱病人屏气后拔针,局部包扎㊂行低剂量C T扫描,检查有无出血㊁气胸等并发症,观察弹簧圈位置㊂嘱病人静卧休息,观察10m i n,如病人无明显不适即可返回病房待手术㊂穿刺定位由从事放射介入工作>10年的副主任医师完成㊂1.4.3三维重建+微弹簧圈定位将三维重建定位和微弹簧圈定位联合应用㊂1.5手术方法①采用双腔气管插管全麻,单肺通气,选取腋中线第7肋间约1c m切口作为观察孔,腋前线第4或第5肋间约3~4c m切口作为主操作切口;②置入切口保护套及腔镜器械,离断靶肺段动脉㊁支气管㊁静脉,注意保留段间静脉避免损伤,利用肺膨胀萎陷原理确定段间平面,直线切割吻合器切除靶肺段送快速病理检查,淋巴结采样,严格止血,放置20号引流管1根㊂手术由从事胸外科工作>30年的同一主任医师完成㊂1.6观察指标收集病人的性别㊁年龄㊁结节位置㊁结节大小㊁结节深度㊁结节影像学表现等信息㊂比较3组定位成功率和并发症发生率;比较3组病人的手术时间㊁术中出血量㊁结节切缘距离㊁切除病变组织后寻找病灶时间㊁使用闭合器钉仓数量㊁结节一次性切除情况及住院总费用㊂1.7统计学分析采用S P S S26.0统计学软件进行统计学分析㊂6期崔翔宇,等.虚拟手术规划在肺结节微弹簧圈定位胸腔镜切除术中的应用923符合正态分布的计量资料以 x ʃs 表示,多组均数的比较采用单因素方差分析,两两比较采用L S D法㊂计数资料以例数和百分数表示,组间比较采用卡方检验和F i s h e r 确切概率法㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 3组病人基线情况比较本研究75例病人中,右肺上㊁中㊁下叶结节病人分别有23㊁6㊁14例,左肺上㊁下叶结节病人分别有17㊁15例㊂所有病人的病变直径为0.5~2.0c m ,病变距离最近处胸膜0.4c m ㊂3组病人的性别㊁年龄㊁结节距肺表面距离㊁结节直径㊁肺结节部位和结节影像表现等基线资料比较差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂2.2 3组并发症发生率比较本文3组并发症发生率比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表2㊂表1 3组病人的基线情况比较(n =25)组别性别(例)男女年龄(岁, x ʃs )肺结节部位(例)右上右中右下左上左下结节距肺表面距离(l /c m , x ʃs )结节直径(d /c m , x ʃs )结节影像表现(例)纯磨玻璃结节混合样结节实性结节A 组111458.56ʃ11.23834642.19ʃ1.011.24ʃ0.511375B 组91656.56ʃ11.26644652.24ʃ0.911.27ʃ0.521294C 组111457.92ʃ10.52925452.14ʃ0.951.26ʃ0.46121032.3 3组定位时间㊁手术时间㊁确定结节位置时间及住院费用比较本文3组定位时间差异具有统计学意义(F =265.37,P <0.05),三维重建+微弹簧圈组较三维重建组和微弹簧圈组的定位时间长(P <0.05),三维重建组较微弹簧圈组的定位时间长(P <0.05)㊂3组确定病变结节位置时间差异有统计学意义(F =2.98,P <0.05),三维重建组的时间长于微弹簧圈组和三维重建+微弹簧圈组(P <0.05)㊂3组使用闭合器钉仓数量差异具有统计学意义(F =2.51,P <0.05),三维重建+微弹簧圈组使用数量少于三维重建组(P <0.05)㊂3组手术时间㊁住院总费用和结节一次切除率差异无显著意义(P >0.05)㊂见表3㊂表2 3组病人并发症发生率比较(n =25,例(χ/%))组别气胸血胸疼痛合计A 组0(0)0(0)0(0)0(0)B 组1(4)2(8)2(8)5(20)C 组2(8)1(4)3(12)3(24)表3 3组定位时间㊁手术时间㊁确定结节位置时间及住院费用等指标的比较(n =25, x ʃs )组别定位时间(t /m i n)@手术时间(t /m i n )确定结节位置时间(t /m i n )@使用闭合器钉仓数量(个)@结节一次切除率(例(χ/%))住院总费用(元)A 组20.12ʃ3.4679.40ʃ17.151.77ʃ2.355.60ʃ1.7320(80)49870.40ʃ4086.19B 组 14.24ʃ3.77*80.40ʃ13.83 0.90ʃ0.77*5.20ʃ1.6122(88)49531.16ʃ4725.65C 组39.08ʃ4.64*#77.76ʃ16.680.86ʃ0.76* 4.60ʃ1.41*25(100)50076.56ʃ4943.17注:3组间比较,@F =2.51~265.37,P <0.05;与A 组比较,*P <0.05;与B 组比较,#P <0.05㊂3 讨 论电视辅助胸腔镜(V A T S)手术在肺小结节治疗中的安全性㊁有效性及微创性已获得广泛共识[3-5]㊂然而,由于很难在V A T S 手术中进行非浅表肺结节的准确定位,往往造成术后切缘距离不足,甚至残留结节的发生[6]㊂准确㊁有效的肺小结节定位及充分的术前手术路径规划成为手术成功的关键因素之一㊂磨玻璃结节术中快速定位常用方法有H o o k -w i r e 定位针㊁微弹簧圈㊁亚甲蓝等术前C T 引导下的有创穿刺定位[7-9]㊂有创穿刺定位常会导致气胸㊁疼痛㊁出血㊁胸膜反应等并发症的发生[10]㊂定位针脱靶㊁染色剂弥散导致定位失败也时有发生[11],造成术中无法快速定位结节位置,甚至出现离体标本无法找到靶病灶而不得不扩大切除的事件发生㊂近年来,基于肺部增强C T 图像的术前三维重建技术广泛应用于临床[12]㊂影像医师将胸部肺小结节C T 图像数据进行三维重建处理,使得二维C T 图像转变为三维立体影像,可准确判断靶病灶的肺叶㊁肺段归属,进行合理术前手术规划,避免误切未受累的肺叶㊁肺段,最大化保留正常肺组织功能;同时准确判断病灶与血管关系,避免误断段间静脉,防止术后咯血等并发症;此外还可以发现解剖变异,有效提高肺段切除的整体安全精确率[13-15]㊂HA G I -924青岛大学学报(医学版)59卷WA R A等[16]证明了术前三维成像技术在评估血管分支模式方面的有效性,大约97.8%的肺动脉分支能够被准确地识别出来,并且该技术明显降低了术后并发症的发生率㊂在K A T O等[17]的研究中,有19%的病人根据模拟结果改变了原来的手术方案㊂该技术实现虚拟三维结构与现实解剖结构一一对应,通过建立虚拟三维解剖结构,进行术前合理手术路径规划,避免了手术的盲目性,极大增强了外科医生对肺段㊁联合亚段等复杂手术实施的信心[18-19]㊂但是三维重建技术是在肺组织处于膨胀状态下完成的,术中肺处于萎陷状态,不容易分辨肺表面解剖标志线,并且靶病灶位置改变,当在没有更好的参照物情况下,仍然有切缘距离不足,甚至残留结节的可能发生㊂目前,任何一种单一定位方法都有其局限性㊂刘庆文等[20]通过应用C T三维重建构建肺部的解剖结构,预先模拟手术,并联合应用H o o k w i r e定位针技术定位肺结节,获得良好效果㊂但当病灶距离脏层胸膜太近时,H o o k w i r e钩易松脱,且在牵拉钩子的过程中,甚至病人剧烈咳嗽时均会加重对肺组织的损伤,出现出血㊁剧烈胸痛等并发症[21]㊂微弹簧圈主体构造为螺旋不锈钢丝,表面缠绕人造纤维毛,置入肺内后有摩擦力且不会因呼吸运动或器械钳夹等因素的影响而移动位置,降低了脱钩率[22];其促血栓形成能力和内皮化能力使定位严重出血风险降低[23]㊂我们前期研究亦证实,微弹簧圈相较于亚甲蓝及H o o k w i r e定位针定位具有精准度高㊁并发症少的特点[24]㊂本研究术前使用M I M I C S虚拟三维重建软件对胸部肺小结节C T图像进行三维重建处理㊂相比于传统的C T成像方式,三维重建技术在许多方面都展现出了巨大的优势㊂通过对二维图像的三维化,可以判断靶病灶肺段㊁肺亚段归属,全方位㊁多角度观察结节与重建血管㊁支气管的关系㊂并可与软件处理工具相配合,使医生通过旋转㊁平移㊁结节分析等操作对病灶的性质和三维结构关系获得精确判断,合理规划手术路径㊂本研究结果提示,虽然在结节术前定位时间上三维重建+微弹簧圈组较其他两组时间显著延长,但是在离体组织结节的寻找时间以及闭合器组件的使用数量上三维重建+微弹簧圈组明显减少,减轻了病人的经济负担;由于联合了微弹簧圈定位方法,能更快定位靶病灶位置,提高切除效率,同时尽量少地切除健康肺组织,最大程度地保护了病人的肺功能㊂本研究结果还显示,在并发症发生率上,3组之间差异无统计学意义,但微弹簧圈定位作为有创操作,个别病例还是会有发生气胸㊁出血㊁疼痛的风险㊂随着术前微弹簧圈定位及对重建软件操作越来越熟练,并发症发生率会有所降低,术前定位的总时间将会逐步缩短,三维重建+微弹簧圈的联合优势将更加突出㊂但由于仍需术前C T引导定位,对于位置特殊病变需反复C T扫描辅助定位,不可避免地使病人过多暴露于射线环境,对病人身体健康会造成损害㊂综上所述,胸腔镜亚肺叶切除手术术前进行肺三维重建虚拟手术规划结合术前微弹簧圈定位,能够直观㊁准确评估病变情况,合理规划手术路径,避免多切㊁误切肺叶和肺段,尽可能保留病人更多的正常肺功能,实现快速㊁有效㊁精准切除靶病灶的目的,而且不会增加术中出血㊁术后并发症等情况,可以进一步推广和应用于临床㊂[参考文献][1]喻傲,焦子宸,周勇,等.C T引导下弹簧圈定位在肺小结节(直径ɤ15mm)单操作孔胸腔镜手术中应用的回顾性队列研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(1):68-73.[2]G R U B E R-R O UH T,N A G U I B N N N,B E E R E S M,e ta l.C T-g u i d e dh o o k-w i r e l o c a l i s a t i o n p r i o r t ov i d e o-a s s i s t e d t h o r a-c o s c o p i c s u r g e r y o f p u l m o n a r y l e s i o n s[J].C l i n i c a lR ad i o l o g y,2017,72(10):898.e7-898.e11.[3]S I H O E A D L.V i d e o-a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i cs u r g e r y a st h eg o l d s t a n d a r d f o r l u n g c a n c e r s u r g e r y[J].R e s p i r o l o g y,2020,25(S u p p l2):49-60.[4]N A K A Z AWAS,S H I M I Z U K,MO G IA,e t a l.V A T Ss e g-m e n t e c t o m y:p a s t,p r e s e n t,a n d f u t u r e[J].G e n e r a lT h o r a c i ca n dC a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y,2018,66(2):81-90.[5]J E O N YJ,C H O IY S,C H OJ H,e ta l.T h o r a c o s c o p i cv so p e n s u r g e r y f o l l o w i n g n e o a d j u v a n t c h e m o r a d i a t i o n f o r c l i n i c a l N2l u n g c a n c e r[J].S e m i n a r s i n T h o r a c i ca n dC a r d i o v a s c u l a r S u r g e r y,2022,34(1):300-308.[6]L V K,M E N GYS,Z HA N GT,e t a l.P r e l i m i n a r y a p p l i c a t i o no f b o d y s u r f a c e t h e o d o l i t i c p u n c t u r e l o c a l i z a t i o nm e t h o d i n t h o-r a c o s c o p i c s u r g e r y o f p u l m o n a r y g r o u n d-g l a s s n o d u l e s[J].C h i-n e s e J o u r n a l o fL u n g C a n c e r,2020,23(8):662-666.[7]F A NL W,MA W Y,MAJ,e t a l.T h e i m p r o v e d s u c c e s s r a t ea n dr e d u c e dc o m p l i c a t i o n so fa n o v e ll o c a l i z a t i o n d e v i c ev s.h o o k w i r e f o rt h o r a c o s c o p i cr e s e c t i o no fs m a l l p u l m o n a r y n o-d u le s:a s i n g l e-c e n t e r,o p e n-l a b e l,r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l[J].T r a n s l a t i o n a l L u n g C a n c e rR e s e a r c h,2022,11(8):1702-1712.[8]X U QS,WA N G T,C A O W,e t a l.C o i l l o c a l i z a t i o na s s i s t e dw e d g e r e s e c t i o n f o r p u l m o n a r y n o d u l e s i n p a t i e n t sw i t hm a l i g-n a n t h i s t o r y[J].M e d i c i n e,2021,100(47):e28025. [9]F E N G Z,L I A O Q X,X I EJB,e t a l.U t i l i t y o f m e t h y l e n e6期崔翔宇,等.虚拟手术规划在肺结节微弹簧圈定位胸腔镜切除术中的应用925b l u em i x e d w i t ha u t o l o g o u sb l o o d i n p r e o p e r a t i v e l oc a l i z a t i o no f p u l m o n a r y n o d u l e sa n d m a s s e s[J].O p e n L i f eS c i e n c e s, 2023,18(1):20220645.[10]Y A N G Y L,L IZZ,HU A N G W C,e ta l.E l e c t r o m a g n e t i cn a v i g a t i o nb r o n c h o s c o p i c l o c a l i z a t i o nv e r s u s p e r c u t a n e o u sC T-g u i d e d l o c a l i z a t i o n f o r t h o r a c o s c o p i c r e s e c t i o no f s m a l l p u l m o-n a r y n o d u l e s[J].T h o r a c i cC a n c e r,2021,12(4):468-474.[11]K L I J I A N AS.A g a rb l u e l o c a l i z a t i o no f s m a l l p u l m o n a r y n o-d u le s a n d g r o u n d g l a s so p a c if i c a t i o n s f o r t h o r a c o s c o p i cr e s e c-t i o n[J].J o u r n a l o fT h o r a c i cD i s e a s e,2016,8(S u p p l9):S677-S680.[12]HU C G,Y A N G X T,Z H A O M,e ta l.T h r e e-d i m e n s i o n a lc o m p u t ed t o m o g r a p h y b r o n c h o g r a p h y a n da n g i o g r a p h y-g u i de dt h o r a c o s c o p i c s e g m e n t e c t o m y f o r p u l m o n a r y n o d u l e s[J].S u r-g i c a l I n n o v a t i o n,2022,29(3):343-352.[13]MO A L JL,P E I L L O NC,D A C H E RJN,e t a l.T h r e e-d i m e n-s i o n a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y r e c o n s t r u c t i o n f o r o p e r a t i v e p l a n-n i n g i nr o b o t i cs e g m e n t e c t o m y:a p i l o ts t u d y[J].J o u r n a lo f T h o r a c i cD i s e a s e,2018,10(1):196-201.[14]L I MM E RS,D I C K E N V,K U J A T H P,e ta l.T h r e e-d i m e n-s i o n a l r e c o n s t r u c t i o no f c e n t r a l l u n g t u m o r sb a s e do nC Td a t a [J].D e rC h i r u r g;Z e i t s c h r i f tF u rA l l eG e b i e t eD e rO p e r a t i v e n M e d i z e n,2010,81(9):833-840.[15]吴卫兵,唐立钧,朱全,等.3D-C T A重建肺血管㊁支气管在胸腔镜复杂肺段切除中应用[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(11):649-652.[16]HA G I WA R A M,S H I MA D AY,K A T OY,e t a l.H i g h-q u a l i-t y3-d i m e n s i o n a l i m a g es i m u l a t i o nf o r p u l m o n a r y l o b e c t o m ya n ds e g m e n t e c t o m y:R e s u l t so f p r e o p e r a t i v ea s s e s s m e n to fp u l m o n a r y v e s s e l s a n ds h o r t-t e r ms u r g i c a l o u t c o m e s i nc o n s e-c u t i v e p a t i e n t su nde r g o i n g v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c i cs u r g e r y[J].E u r o p e a n J o u r n a l o fC a r d i o-T h o r a c i c S u r g e r y:O f f i c i a l J o u r n a lo ft h e E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r C a r d i o-T h o r a c i c S u r g e r y, 2014,46(6):e120-e126.[17]K A T O H,O I Z UM IH,S U Z U K I J,e t a l.T h o r a c o s c o p i c a n a-t o m i c a l l u n g s e g m e n t e c t o m y u s i n g3Dc o m p u t e dt o m o g r a p h y s i m u l a t i o nw i t h o u t t u m o u rm a r k i n g s f o r n o n-p a l p a b l e a n d n o n-v i s u a l i z e ds m a l ll u n g n o d u l e s[J].I n t e r a c t i v e C a r d i o v a s c u l a ra n dT h o r a c i c S u r g e r y,2017,25(3):434-441.[18]WU W B,X U XF,W E N W,e t a l.T h r e e-d i m e n s i o n a l c o m-p u t e d t o m o g r a p h y b r o n c h o g r a p h y a n da n g i o g r a p h y i nt h e p r e-o p e r a t i v e e v a l u a t i o no f t h o r a c o s c o p i c s e g m e n t e c t o m y a n ds u b-s e g m e n t e c t o m y[J].J o u r n a l o fT h o r a c i cD i s e a s e,2016,8(S u p-p l9):S710-S715.[19]WUZ,HU A N GZF,Q I N Y,e t a l.P r o g r e s s i n t h r e e-d i m e n-s i o n a l c o m p u t e dt o m o g r a p h y r e c o n s t r u c t i o ni na n a t o m i c p u l-m o n a r y s e g m e n t e c t o m y[J].T h o r a c i cC a n c e r,2022,13(13): 1881-1887.[20]刘庆文,殷志敏,王霄霖,等.三维重建联合H o o k w i r e定位肺小结节在胸腔镜肺段切除术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(7):802-806.[21]K L E E D E H N M,K I M D H,L E E F T,e ta l.P r e o p e r a t i v ep u l m o n a r y n o d u l e l o c a l i z a t i o n:a c o m p a r i s o n o fm e t h y l e n e b l u ea n dh o o k w i r e t e c h n i q u e s[J].A J R A m e r i c a n J o u r n a l o fR o e n t-g e n o l o g y,2016,207(6):1334-1339.[22]D O N A HO ELL,N G U Y E N E T,C HU N G T B,e t a l.C T-g u i d e dm i c r o c o i l V A T S r e s e c t i o n o f l u n g n o d u l e s:a s i n g l e-c e n-t r e e x p e r i e n c e a n d r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].J o u r n a l o fT h o-r a c i cD i s e a s e,2016,8(8):1986-1994.[23]G U G L I E L M IG,V IÑU E L AF,D I O NJ,e t a l.E l e c t r o t h r o m-b o s i so f s ac c u l a r a n e u r y s m s v i a e nd o v a s c u l a r a p p r o a c h.P a r t2:p r e l i m i n a r y c l i n i c a le x p e r i e n c e[J].J o u r n a lo fN e u r o s u r g e r y, 1991,75(1):8-14.[24]崔翔宇,徐平,戴锦朝,等.C T引导下经皮肺穿刺定位在亚肺叶切除术中应用[J].青岛大学学报(医学版),2023,59(2): 287-291.(本文编辑周晓彬)医学学术论文讨论的写作讨论是学术论文的重要组成部分,是结果的展开㊁延伸和升华,是作者表达个人见解㊁阐述学术思想把实验结果提高到理论高度的部分㊂讨论的目的主要是回答 研究出什么? 的问题,是论述本文在选题㊁方法㊁结果等方面与过去文献比较的异同和优劣,并从中引出新的观点㊁结论,探求新的规律㊂讨论部分可反映作者对研究的认识水平㊂讨论的主要内容包括与该研究相关的理论阐述㊁理论意义和实践意义评价㊁研究进展和遗留问题等㊂国际医学期刊编辑委员会(I C M J E)发布的‘向生物医学期刊投稿的统一要求“对讨论部分的书写作了统一要求,主要可归纳为以下5点:①应强调指出研究获得的新的重要结果和结论,不要重复引言和结果部分内容;②应说明研究的价值和局限性,如有其他相关研究,应阐述其间的关联;③要与研究的目的结合起来讨论,避免妄下研究结果不支持的结论;④除非做了经济学分析,一般不应下成本㊁效益方面的结论;⑤要避免强调和暗示尚未完成的工作的重要性,如果有把握,可以提出新的假设和建议㊂写作时要围绕结果内容进行论述,必须紧扣主题,把结论与结果分开,切忌推理过分外延,要大量查阅有关文献,以及坚持一分为二的观点㊂。

ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　ｌｕｎｇ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｂｅｆｏｒｅｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎＨＵ　Ｌｉ－ｂａｏ１，ＪＩＮ　Ｌｏｎｇ３＊，ＣＨＥＮ　Ｃｈｅｎ１，ＺＨＡＯ　Ｈｕｉ２，ＬＩ　Ｔａｏ１（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，Ｃｈｉｎａ；３．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　ｌｕｎｇ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｂｅｆｏｒｅｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＶＡＴＳ）ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ－ｓｅｖｅｎ　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ　５３ｕｎｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｎｏｄｕｌｅｓ（＜３０ｍｍ）ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ．Ａｌｌ　ｔｈｅ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｗｅｒｅ　ｍａｒｋｅｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｕｓｉｎｇ　ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓ，ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｉｍｐｌａｎｔｅｄ　ａｄｊａｃｅｎｔ　ｔｏ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｗｉｔｈ（ｎ＝２２）ｏｒ　ｗｉｔｈｏｕｔ（ｎ＝３１）ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｅｎｄ　ｃｏｉｌｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｕｒｆａｃｅ　ｏｆ　ｐｌｅｕｒａｌ．ＶＡＴＳ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｄａｙ　ｏｒ　ｔｈｅ　ｎｅｘｔ　ｄａｙ　ｏｆ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏ－ｌｏｇｉｃ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｒｅｍｏｖｅｄ　ａｔ　ＶＡＴＳ．ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ　ｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｉｎ　５１ｎｏｄｕｌｅｓ（５１／５３，９６．２３％），ｗｈｉｌｅ　２（２／５３，３．７７％）ｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓ　ｗｅｒｅｆｏｕｎｄ　ｔｏ　ｄｉｓｌｏｄｇｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　６ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｍｉｌｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　９ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ　ｍｉ－ｃｒｏｃｏｉｌｓ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｔｏ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＶＡＴＳ．［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］　Ｓｍａｌｌ　ｌｕｎｇ　ｎｏｄｕｌｅ；Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ；Ｍｉｃｒｏｃｏｉｌ［作者简介］胡立宝（１９８３—），男，湖北武汉人，在读博士，医师。

•外科医学-中国现代医生2021年5月第59卷第13期CT引导下Hook-wire穿刺定位在肺部小结节胸腔镜手术屮的应用李林1何良勇1张丹21.江西省吉安市中心人民医院心胸外科，江西吉安343000；2.江西省吉安市中心人民医院重症医学科，江西吉安343000［摘要］目的探讨肺部小结节胸腔镜手术中CT引导下Hook-wire穿刺定位的应用。

方法回顾性选取2018年7月至2019年7月本院60例肺部小结节患者，按照治疗方法分为对照组与观察组,每组各30例。

对照组采取术中手指触摸肺部结节定位，观察组于术前在CT引导下行Hook-wire穿刺定位，两组均行胸腔镜下肺楔形切除术，若切除的肺组织未见结节，则改行胸腔镜下肺叶切除，统计两组患者胸腔镜手术持续时间、术中出血量、住院时间及费用、切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除情况、出血、气胸发生情况。

结果观察组患者的手术持续时间为(40.3±10.4)min，显著短于对照组的(60.8±10.2)min(P<0.05)；术中出血量为(5.6±1.4)mL,显著少于对照组的(16.2±2.5)mL(P<0.05)；住院时间为(5.8±1.0)d，显著短于对照组的(7.9±1.3)d(P<0.05)；住院费用为(3.0±1.0)万元，显著低于对照组的(3.6±0.4)万元(P<0.05)遥观察组患者的切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除率(3.3%)显著 低于对照组(16.7%J(P<0.05)；但两组患者的出血、气胸发生率(3.3%、6.7%倔.0、0)比较，差异无统计学意义(P>0.05)遥结论肺部小结节胸腔镜手术中术前在CT引导下Hook-wire穿刺定位的应用效果较术中手指触摸肺部结节定位好。

［关键词］肺部小结节；胸腔镜手术;CT引导下Hook-wire穿刺定位;切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除［中图分类号］R734.2［文献标识码］B［文章编号］1673-9701(2021)13-0062-03Application of CT-guided Hook-wire puncture positioning for pulmonary nodules in thoracoscopic surgeryLI Lin'HE Liangyong1ZHANG Dan21.DeparLmenL of CardioLhoracic Surgery,Ji'an CenLral Hospital in Jiangxi Province,Ji'an343000,China;2.DeparLmenLof Critical Care Medicine,Ji'an CenLral HospiLal in Jiangxi Province,Ji'an343000,China［Abstract］Objective To explore Lhe applicaLion of CT-guided Hook-wire puncLure posiLioning for pulmonary nodules in Lhoracoscopic surgery.Methods SixLy paLienLs wiLh small pulmonary nodules in our hospiLal from July2018Lo July 2019were selecLed reLrospecLively.According Lo Lhe LreaLmenL meLhods,Lhey were divided inLo Lhe conLrol group and Lhe observaLion group,wiLh30cases in each group.In Lhe conLrol group,lung nodules were Louched by fingers Lo locaLe during operaLion,while in Lhe observaLion group,Hook-wire puncLure was used Lo locaLe lung nodules under Lhe guid­ance of CT before operaLion.BoLh groups underwenL Lhoracoscopic pulmonary wedge resecLion.If no nodules were found in Lhe resecLed lung Lissues,Lhoracoscopic lobecLomy was performed insLead.The duraLion of Lhoracoscopic surgery,in-LraoperaLive blood loss,hospiLalizaLion Lime and cosL,negaLive pulmonary nodule resecLion and Lhe Lransfer Lo lobecLo-my,bleeding and pneumoLhorax were observed and compared beLween Lhe Lwo groups.Results The duraLion of opera­Lion in Lhe observaLion group was significanLly shorLer Lhan LhaL in Lhe conLrol group［(40.3±10.4)min vs.(60.8±10.2)min］(P<0.05).The amounL of inLraoperaLive blood loss was(5.6±1.4)mL in Lhe observaLion group,which was significanLly less Lhan LhaL of Lhe conLrol group(16.2±2.5)mL(P<0.05).The hospiLalizaLion sLay of(5.8±1.0)days in Lhe observaLion group was significanLly shorLer Lhan(7.9±1.3)days of Lhe conLrol group(P<0.05),and Lhe cosL of hospiLalizaLion of(3.0±1.0)Len Lhousand yuan was significanLly lower Lhan(3.6±0.4)Len Lhousand yuan of Lhe conLrol group(P<0.05).The raLeof negaLive resecLed lung nodules and Lransferred lobecLomy in Lhe observaLion group was3.3%,which was significanLly lower Lhan LhaL in Lhe conLrol group(16.7%・，P<0.05).However,Lhere was no significanL difference beLween Lhe Lwo groups in Lhe incidence of bleeding and pneumoLhorax(3.3%、6.7%vs0、0)(P>0.05).Conclusion Hook-wire puncLure posi-Lioning under CT guidance is beLLer Lhan finger Louching in lung nodules posiLioning during Lhoracoscopic surgery.［Key words］Small pulmonary nodules;Thoracoscopic surgery;Hook-wire puncLure posiLioning under CT guidance;NegaLive nodule in resecLed lung Lissue and conversion Lo lobecLomy62CHINA MODERN DOCTOR Vol.59No.13May2021中国现代医生2021年5月第59卷第13期•外科医学-随着低剂量螺旋CT检查的普及,越来越多的孤立性周围型肺部微小结节(直径0.5-1.0cm)被发现叫但应用PET-CT或经皮穿刺活检等技术，准确诊断肺部结节仍面临巨大困难,而胸腔镜手术在肺部小结节的病理诊断和切除方面发挥至关重要的作用罠但胸腔镜手术由于其操作的局限性,准确定位成为胸腔镜诊治肺部小结节的关键，开展CT引导下经皮Hook­wire定位在胸腔镜手术切除肺部小结节中的应用十分必要讥目前国内外胸外科领域已有多种胸腔镜术前肺部结节定位技术，常见的有经皮Hook-wire穿刺定位法、经皮穿刺碘油染色法、经皮肺表面美蓝染色法、经皮穿刺弹簧圈植入法等，其中经皮Hook-wire 穿刺定位法技术设备要求低、操作简便、定位准确,值得推广。

利用留尾微弹簧圈方法行肺结节胸腔镜前定位的研究苏天昊１ꎬ金㊀龙１ꎬ高㊀志２ꎬ尉建安１ꎬ陈㊀广１ꎬ张致远１ꎬ王㊀砼１首都医科大学附属北京友谊医院㊀１.放射介入科ꎻ２.胸外科㊀北京㊀１０００５０㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀描述ＣＴ引导下利用留尾微弹簧圈方法在胸腔镜手术切除(ＶＡＴＳ)术前定位肺部小结节病灶的介入规范化操作流程ꎮ方法㊀回顾性分析８１位肺小结节患者行ＣＴ引导下微弹簧圈术前定位情况ꎮ根据肺小结节的所处部位ꎬ采用合适穿刺路径的体位ꎮ肺部穿刺定位采用病灶旁微弹簧圈置入方法ꎬ并将其尾部留于脏层胸膜以外ꎬ利用置入操作后ＣＴ图像测量定位微弹簧圈的深度ꎬ以及脏层胸膜外微弹簧圈留尾长度ꎬ并与ＶＡＴＳ术中所见对比ꎬ记录定位相关并发症ꎬ评价定位情况ꎮ结果㊀８１例８８个肺小结节病灶完成了ＣＴ引导下微弹簧圈术前定位ꎮ根据患者病灶位置选择穿刺路径及体位ꎮ定位后ＣＴ检查ꎬ胸膜距离微弹簧圈肺内前端的深度以及胸膜外留尾长度分别为(１８.４ʃ６.６)ｍｍ(２~３６ｍｍ)ꎬ(８.１ʃ６.３)ｍｍ(￣１３~２６ｍｍ)ꎮＶＡＴＳ术中见７９例(８９.８９ꎬ７９/８８)病灶的定位微弹簧圈前端在肺内固定ꎬ尾段于脏层胸膜以外ꎮＶＡＴＳ成功切除术前定位的８８例肺小结节病灶ꎬ定位操作均无严重并发症出现ꎮ结论㊀根据肺部小结节所在部位ꎬ规范化的微弹簧圈置入方法是术前定位成功的关键ꎮʌ关键词ɔ㊀肺小结节ꎻ术前定位ꎻ微弹簧圈ꎻ电视辅助胸腔镜手术中图分类号:Ｒ７３４.２ꎻＲ８１４.４２㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０１９)１１￣１８６１￣０４Ｌｅａｖｉｎｇ￣ｔａｉｌｍｉｃｒｏｃｏｉｌｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓｐｒｉｏｒｔｏｔｈｏｒａｃｏｓｐｙＳＵＴｉａｎｈａｏ１ꎬＪＩＮＬｏｎｇ１ꎬＧＡＯＺｈｉ２ꎬＹｕＪｉａｎａｎ１ꎬＣＨＥＮＧｕａｎｇ１ꎬＺＨＡＮＧＺｈｉｙｕａｎ１ꎬＷＡＮＧＴｏｎｇ１１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙꎬＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００５０ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙꎬＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００５０ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｄｅｓｃｒｉｂｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｐｒｏｔｏｃｏｌｓｏｆＣＴ￣ｇｕｉｄｅｄｌｏｃａｌｉｚｉｎｇｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓｗｉｔｈｌｅａｖ￣ｉｎｇ￣ｔａｉｌｍｉｃｒｏｃｏｉｌｐｒｉｏｒｔｏｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｉｃａｌ(ＶＡＴＳ)ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｉｓｓｔｕｄｙｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｉｎｃｌｕｄｅｄ８１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎｔｏｗａｒｄｓｓｍａｌｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓ.Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｐｕｌ￣ｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅꎬａｐｒｏｐｅｒｐａｔｉｅｎｔ ｓｐｏｓｉｔｉｏｎｆｏｒｍｉｃｒｏｃｏｉｌｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｈａｄｂｅｅｎａｄｏｐｔｅｄ.Ｔｈｅｈｅａｄｏｆｍｉｃｒｏｃｏｉｌｗａｓｐｉｎｐｏｉｎｔｅｄａｄ￣ｊａｃｅｎｔｔｏｔｈｅｔａｒｇｅｔｎｏｄｕｌｅｗｈｉｌｅｉｔｓｅｎｄｔａｉｌｒｅｍａｉｎｅｄａｂｏｖｅｔｈｅｖｉｓｃｅｒａｌｐｌｅｕｒａ.ＡｆｔｅｒｔｈｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬＣＴｓｃａｎｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｄｅｐｔｈｏｆｔｈｅｍｉｃｒｏｃｏｉｌａｎｄｉｔｓｌｅｎｇｔｈｏｕｔｓｉｄｅｔｈｅｐｌｅｕｒａ.ＴｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆＣＴｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｂｙＶＡＴＳｗｉｔｈｉｎ２４ｈｏｕｒｓ.Ｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｓｕｃｃｅｓｓｒａｔｅｏｆｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＣＴ￣ｇｕｉｄｅｄｍｉｃｒｏｃｏｉｌｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓｔａｒｇｅｔｉｎｇ８８ｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ.Ｔｈｅｐｌａｎｎｉｎｇａｃｃｅｓｓｒｏｕｔｅａｎｄｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓｉｔｅｗｅｒｅｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｌｏ￣ｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅꎬａｎｄｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｂｏｄｙｐｏｓｉｔｉｏｎｏｎｔｈｅＣＴｔａｂｌｅ.ＡｆｔｅｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬＣＴｓｃａｎｓｈｏｗｅｄｔｈｅｉｎｔｒａ￣ｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｅｐｔｈａｎｄｅｘｔｒａ￣ｐｌｅｕｒａｌｌｅｎｇｔｈｏｆｍｉｃｒｏｃｏｉｌｗｅｒｅ(１８.４ʃ６.６)ｍｍ(２~３６ｍｍ)ꎬ(８.１ʃ６.３)ｍｍ(￣１３~２６ｍｍ)ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.ＤｕｒｉｎｇＶＡＴＳꎬｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎｍｉｃｒｏｃｏｉｌｓｆｒｏｍ７９ｃａｓｅｓ(８９.８９ꎬ７９/８８)ｗｅｒｅｖｉｓｕａｌｉｚｅｄｔｈａｔｔｈｅｉｒｆｒｏｎｔ￣ｅｎｄｓｗｅｒｅｐａｒｔｉａｌｌｙｉｎｓｅｒｔｅｄａｎｄｔｈｅｉｒｅｎｄｔａｉｌｓｒｅｍａｉｎｅｄａｂｏｖｅｔｈｅｖｉｓｃｅｒａｌｐｌｅｕｒａ.Ｆｉｎａｌｌｙꎬｅｉｇｈｔｙ￣ｅｉｇｈｔｌｏｃａｌｉｚｉｎｇｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｒｅｓｅｃｔｅｄｂｙＶＡＴＳａｎｄｎｏｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｌｅｓｉｏｎｉｎｔｈｅｌｕｎｇｓꎬｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍｉｃｒｏｃｏｉｌｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｉｓｔｈｅｋｅｙｔｏｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｏｃａｌｉｚａ￣ｔｉｏｎ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＳｍａｌｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅꎻＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎꎻＭｉｃｒｏｃｏｉｌꎻＶｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ㊀㊀肺癌是最常见ꎬ也是死亡率第一的恶性肿基金项目: 首都临床特色应用研究 专项课题(Ｚ１４１１０７００２５１４１７５)ꎻ北京市医院管理局２０１８年度 扬帆 计划临床技术创新项目(ＸＭＬＸ２０１８０１)作者简介:苏天昊(１９８３￣)ꎬ男ꎬ北京人ꎬ医学博士ꎬ副主任医师ꎬ主要从事放射介入诊疗工作通信作者:金龙㊀主任医师㊀Ｅ￣ｍａｉｌ:ｌｏｎｇｅｒｇ＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ瘤[１]ꎮ早期诊断和根治对改善肺癌患者的预后发挥重要积极作用ꎮ随着影像技术的发展和铺开应用ꎬ越来越多的肺部小结节病灶被发现㊁诊断及随访[２￣３]ꎮ电视辅助胸腔镜手术(ｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏ￣ｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙꎬＶＡＴＳ)技术已取代了传统的开胸手１６８１术ꎬ成为微创治疗肺小结节病变的主要手段[４￣５]ꎮ我们开展了针对肺小结节定位研究ꎬ利用微弹簧圈部分留尾的释放技术ꎬ将部分微弹簧圈留在脏层胸膜以外ꎬ便于胸外科医师胸腔镜下直接根据标记切除病灶ꎮ但该方法对定位技术的要求较高[６]ꎮ因此ꎬ需要更为规范化的介入操作ꎮ通过回顾性研究ꎬ本文分析我院８８个行ＶＡＴＳ切除肺内结节病灶应用微弹簧圈部分留尾释放技术进行术前定位的资料ꎬ并对介入结果进行总结ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀临床资料收集２０１４年８月~２０１７年１２月ꎬ经胸腔镜辅助手术切除肺小结节的８１例患者ꎬ男性３６例ꎬ女性４５例ꎬ年龄２６~８４岁ꎬ平均年龄(６０.０ʃ１０.５)岁ꎮ均在术前完成了ＣＴ引导下微弹簧圈定位ꎮ所有患者均经过术前检查全面评估ꎬ具备行ＶＡＴＳ切除手术适应证ꎮ本文经过本院伦理委员会批准ꎬ并与患者取得知情同意ꎮ常规肺部ＣＴ扫描检查在术前２周内完成ꎮ预估在胸腔镜下发现结节病变的难度ꎬ考虑因素包括病变的大小㊁密度㊁病灶外缘与胸膜之间的距离(深度)ꎮ结节病灶最大径线<３ｃｍꎬ距胸膜距离<４ｃｍꎮ描述需要定位结节的特征ꎬ包括大小㊁密度㊁深度ꎮ１.２㊀检查方法应用ＧＥ公司６４排ＣＴ(ＬｉｇｈｔＳｐｅｅｄＶＣＴ)ꎮ诊断ＣＴ采用螺旋扫描ꎬ层厚５ｍｍꎬ吸气末扫描等常规技术ꎬ至少在拟切除结节病灶处采用１.２５ｍｍ层厚重建ꎬ经高年资放射及胸外科医师评估ꎮ而术前定位时ＣＴ则针对局部结节病灶肺叶区域扫描ꎬ１ ２５ｍｍ层厚重建ꎮ根据病灶深度选用不同规格Ｃｈｉｂａ穿刺针(７ꎬ８或１５ｃｍ):美国ＣＯＯＫ公司２１Ｇ(７ｃｍ)或２２Ｇ(１５ｃｍ)ꎬ或广东佛山特种医用导管有限责任公司２０Ｇ(８ｃｍ)ꎮ铂金材质６￣２ｍｍ规格塔型微弹簧圈(美国ＣＯＯＫ公司)ꎬ其伸直长度约７ｃｍꎮ１.３㊀介入定位病灶定位在胸腔镜切除术前２４ｈ内完成ꎮ根据靶病灶所在肺内位置调整患者在ＣＴ检查床上的体位ꎬ使病灶距体表最近处尽量靠上ꎬ根据病灶部位可以采用仰卧㊁俯卧㊁(左㊁右)侧卧位㊁(左㊁右)斜仰卧位及(左㊁右)斜俯卧位ꎮ在部分侧㊁斜体位时ꎬ用适当海绵垫等帮助固定ꎬ使患者一般能坚持３０ｍｉｎ左右ꎮ步骤如下:１)根据ＣＴ上病变定位层面ꎬ在体表放置不透Ｘ线标签ꎻ２)并在该范围重复扫描ꎮ以同侧肺门为远端㊁病灶旁１ｃｍ范围以内区域为中心ꎬ向皮肤延伸为近端穿刺点ꎬ连线作为穿刺路线ꎮ从而避免穿刺损伤肺部大血管ꎮ同时ꎬ兼顾穿刺路径须避开肋骨㊁血管及重要器官ꎬ规划穿刺路径ꎮ确定皮肤表面穿刺点后ꎬ针尖到达位于靶病灶旁１ｃｍ范围以内的预定位置ꎬ计算两点距离作为穿刺深度ꎬ选择合适长度穿刺针ꎬ首选操控便捷的短针ꎻ３)常规消毒铺单ꎬ用盐酸利多卡因约５ｍｌꎬ局部麻醉穿刺道ꎻ４)本文采用微弹簧圈部分留尾的释放技术ꎬ按照表１准备导丝ꎻ５)按计划穿刺路径进入穿刺针ꎬ进针过程中ꎬ可根据局部ＣＴ扫描结果调整穿刺角度及深度ꎬ特别是在穿刺针突破胸膜之前调整穿刺角度ꎬ穿刺针尖到达临近靶病灶１ｃｍ范围以内的预定位置ꎬ记录针尖到胸膜面处穿刺点的距离Ｄꎮ按照表１及图１释放:将微弹簧圈装载器连接到穿刺针尾端ꎬ利用导丝将装载器内的微弹簧圈推送到达预定位置ꎮ微弹簧圈前端位置处应至少释放３ｃｍꎬ达到固定前端的效果ꎮ使其尾部留在脏层胸膜外０.５~１.０ｃｍꎬ之后同时拔出导丝及穿刺针ꎻ６)进行完整的胸部ＣＴ扫描ꎬ确定微弹簧圈释放后情况ꎮ影像工作站上ꎬ采用窗宽３０００ＨＵ㊁窗位１２０ＨＵꎬ在轴位ＣＴ或重建ＣＴ上测量定位微弹簧圈的深度ꎬ即从微弹簧圈固定头端至穿刺路径上到达脏层胸膜的距离ꎮ同样方法测量脏层胸膜外微弹簧圈尾部的长度ꎮ１.４㊀ＶＡＴＳ手术及病理分析要求麻醉医师给予患者全身麻醉后ꎬ在胸腔镜进入前ꎬ缓慢抽出患侧肺部气体ꎬ避免定位微弹簧圈脱落ꎮ首先ꎬ胸腔镜下寻找脏层胸膜外微弹簧圈尾端或穿刺痕迹ꎬ根据其指引ꎬ利用切割缝合器楔形切除肺部病灶ꎮ如果镜下未寻找到指引ꎬ则根据伸入手指探查或比照术前胸部ＣＴ或术中透视切除ꎮ之后ꎬ剖开切除肺部标本ꎬ根据微弹簧圈头端确认靶病灶的位置ꎬ送冰冻病理ꎮ最后ꎬ如冰冻病理结果为良性或转移性病灶ꎬ结束手术ꎮ如为非转移性的恶性病变ꎬ根据手术所见㊁预计残余肺功能及术前与患者沟通情况综合评估切除范围ꎮ根据ＣＴ影像与ＶＡＴＳ术中所见对比ꎬ记录定位相关并发症ꎬ评价定位成功率ꎮ２㊀结果㊀㊀共计８８个肺小结节病灶完成了ＣＴ引导下微２６８１弹簧圈术前定位ꎬ其中７例患者定位了两个肺内结节ꎮ肺内病灶的最大径㊁病灶深度分别为(９.７ʃ４ ４)ｍｍ(４~２６ｍｍ)ꎬ(８.３ʃ８.３)ｍｍ(０~３１ｍｍ)ꎮ病灶密度包括:实性２４例ꎬ半实性１２例ꎬ磨玻璃密度５２例ꎮ微弹簧圈肺内深度以及胸膜外留尾长度分别为(１８.４ʃ６.６)ｍｍ(２~３６ｍｍ)ꎬ(８.１ʃ６.３ｍｍ(￣１３~２６ｍｍ)ꎬ留尾长度９５％的置信区间(６.８~９ ５ｍｍ)ꎮ定位后ＣＴ见８１例定位微弹簧圈前端在肺内固定ꎬ尾段于脏层胸膜以外ꎮＶＡＴＳ时发现两例微弹簧圈从肺内脱出固定在胸壁ꎬ考虑原因为此两个病灶的位置较表浅ꎬ而微弹簧圈前端在肺内深度不够所致ꎮ但根据胸膜表面穿刺痕迹以及胸壁对应肺部位置ꎬ成功切除病灶ꎮ７例微弹簧圈尾部进入肺内ꎬ即胸膜外留尾长度为负值ꎮ原因为推送微弹簧圈时导丝推送过深或微弹簧圈尾部回缩到肺内ꎮ其中１例ꎬ尽管病灶(病理为纤维组织增生)被成功切除ꎬ略深的微弹簧圈发生滞留ꎬ患者家属同意不进一步扩大范围切除ꎮ最终ꎬＶＡＴＳ成功切除术前定位的８８个肺小结节病灶ꎬ非转移性恶性病灶４１例ꎬ转移瘤５例ꎬ良性病灶４２例ꎮ定位操作均无严重并发症出现ꎮ定位之后ＣＴ和ＶＡＴＳ术中发现定位相关的并发症包括:少量出血５例ꎬ少量气胸９例ꎮ患者均无明显症状ꎬ也未行额外特殊治疗ꎮ表１㊀留尾微弹簧圈方法行肺小结节胸腔镜术前定位步骤步骤１.提前折曲２.推送微弹簧圈３.后撤装载器等４.拔除连接穿刺针和装载器ꎬ等长标记导丝穿刺针到位ꎬ连接装载器ꎬ利用导丝推送微弹簧圈到预定位置固定推送导丝ꎬ穿刺针与装载器一并后撤拔除定位系统穿刺针体外连接连接固定㊀㊀㊀连接状态后撤㊀㊀一并拔除装载器Ｌ体外连接连接固定㊀㊀㊀连接状态后撤㊀㊀至Ｚ与Ｌ尾端平齐㊀㊀一并拔除推送导丝折曲标记Ｚꎬ之后分离穿刺针和装载器推送导丝至Ｚ距Ｌ尾端＝Ｄ∗＋(０.５~１.０ｃｍ)固定推送导丝㊀㊀一并拔除㊀㊀∗Ｄ表示穿刺针尖到胸膜面处穿刺点的距离图１㊀微弹簧圈定位步骤图对应表１ꎮ图１ａ体外连接穿刺针与微弹簧圈装载器ꎬ根据连接后的长度ꎬ确定等长的导丝折曲标记ꎮ图１ｂ(体外模拟)利用导丝推送微弹簧圈(针尖处)直到距离折曲处Ｚ还有Ｄ＋(０ ５~１.０ｃｍ)ꎮ图１ｃ(体外模拟)固定推送导丝ꎬ穿刺针和装载器一并后撤至折曲标记处ꎮ图１ｄ拔除定位系统后ꎬ复查胸部ＣＴꎬ可见磨玻璃密度小结节病灶(白箭头)ꎬ以及微弹簧圈留尾(白箭)ꎬ部分突出脏层胸膜ꎬ使胸腔镜下见其尾端ꎬ从而提示病灶部位３㊀讨论㊀㊀本文详细介绍了我研究团队利用留尾微弹簧方法行肺小结胸腔镜术前定位的方法ꎬ通过较大样本量的病例总结ꎬ胸腔镜下的直接留尾指示近９０％ꎬ综合手术探查ꎬ肺小结节手术成功切除的结果也明显高于以往５０％左右的单纯探查[７]ꎮ本文具体介绍的胸腔镜术前微弹簧圈定位的方法ꎬ实现了影像辅助下精准医疗的目的ꎮ我们曾开展了针对肺小结节定位研究ꎬ一种为微弹簧圈部分留尾的释放技术ꎬ将部分微弹簧圈留在脏层胸膜以外ꎬ另一种为微弹簧圈完全置入３６８１肺内的释放技术[６]ꎮ经过两种定位方法的摸索ꎬ胸外科医师更倾向于胸腔镜下可视性指引效果明显的标记ꎬ无疑会为切除手术带来更多的便利ꎬ留尾微弹簧圈还有限制气胸以及减少出血的效果ꎬ也帮助胸腔镜手术时减少辅助器械的使用ꎬ缩短手术时间ꎬ减少感染的风险ꎬ故进一步扩大其应用ꎮ但同时ꎬ需要规范的介入操作适应定位要求ꎮ近些年来ꎬ国内外的肺结节术前定位的报道逐渐增多[８]ꎬ常用金属定位材料还有钩针(Ｈｏｏｋｗｉｒｅ)ꎬ但其较硬的金属材质ꎬ带来并发症和患者不适的可能性均增大ꎬ所以大部分研究均在定位后即刻手术[９]ꎮ对于发生微弹簧圈脱落或者陷入肺内的情况ꎬ本团队以往文章亦有报道[６ꎬ１０]ꎮ其原因与微弹簧圈的塔形固有记忆形态有关ꎮ尽管微弹簧圈的质地柔软ꎬ但在呼吸运动牵拉影响下ꎬ也会发生收缩和移位ꎮ如果微弹簧圈前端在肺内较浅ꎬ易向后回缩出现脱落或固定在胸膜腔的胸壁上ꎮ根据本文经验ꎬ为实现微弹簧圈头端良好固定的效果ꎬ穿刺针尖端进入肺组织内至少１５ｍｍ后再推送微弹簧圈ꎬ本组病例微弹簧圈的平均深度达１８ｍｍꎮ本组病例发生固定胸壁的情况ꎬ均因为微弹簧圈前端在肺内深度不够所致ꎮ反之ꎬ如果后段微弹簧圈向前收缩ꎬ易出现陷入肺内而脏层胸膜面上未见到其尾端的情况ꎮ依据实操经验ꎬ导丝预留长度超过穿刺深度５~１０ｍｍꎬ即使在复查ＣＴ时有微弹簧圈尾端在胸壁上ꎬ但因其长度较短ꎬ麻醉抽气憋肺时会使微弹簧圈尾部回落在脏层胸膜表面ꎮ而留尾过长ꎬ会在抽气憋肺时出现微弹簧圈肺内部分不稳定的情况ꎮ本组病例微弹簧圈在脏层胸膜外平均长度大于８ｍｍꎬ６.８~９.５ｍｍ的９５％置信区间非常集中ꎬ说明操作稳定ꎮ但仍出现部分尾部回缩的病例ꎬ推测可能存在器材固有原因ꎮ而日后改进塔形微弹簧圈的新型定位丝ꎬ也会进一步使用并总结经验ꎮ穿刺时所用体位需根据定位病灶肺内的位置ꎬ尽量保证垂直穿刺ꎬ以有利于进针㊁微弹簧圈推送以及整个系统的稳定性ꎮ在微弹簧圈的推送和留尾过程中ꎬ尽量保证连续操作ꎬ以免因系统不稳定引起微弹簧圈移位ꎬ也减少操作时间延长引起的并发症和Ｘ线照射ꎬ只在微弹簧圈定位系统拔除后ꎬ重复扫描明确定位情况ꎮ总之ꎬ根据肺部小结节所在部位ꎬ规范的微弹簧圈置入操作是术前定位和成功切除的保障ꎮ参考文献:[１]ＴｏｒｒｅＬＡꎬＢｒａｙＦꎬＳｉｅｇｅｌＲＬꎬｅｔａｌ.Ｇｌｏｂａｌｃａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓꎬ２０１２[Ｊ].ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎꎬ２０１５ꎬ６５(２):８７￣１０８. [２]ＭａｃＭａｈｏｎＨꎬＮａｉｄｉｃｈＤＰꎬＧｏｏＪＭꎬｅｔａｌ.ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔｏｆＩｎｃｉｄｅｎｔａｌＰｕｌｍｏｎａｒｙＮｏｄｕｌｅｓＤｅｔｅｃｔｅｄｏｎＣＴＩｍａｇｅｓ:ＦｒｏｍｔｈｅＦｌｅｉｓｃｈｎｅｒＳｏｃｉｅｔｙ２０１７[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２０１７ꎬ２８４(１):２２８￣２４３.[３]柴文艺ꎬ贾书杰ꎬ陈武飞ꎬ等.持续存在的肺部磨玻璃结节ＣＴ征象及随访分析[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１７ꎬ２７(８):１４５８￣１４６１.[４]ＣｈｏｗＳＣ.ＮｇＣＳ.Ｒｅｃｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏ￣ｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ[Ｊ].ＪＴｈｏｒａｃＤｉｓꎬ２０１６ꎬ８(６):５０９￣５１６.[５]ＳｈａｏＧꎬＲｅｎＷꎬＦｅｎｇＺꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａ￣ｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｍｕｌｔｉｐｌｅｇｒｏｕｎｄ￣ｇｌａｓｓｎｏｄ￣ｕｌｅｓ[Ｊ].ＩｎｄｉａｎＪＣａｎｃｅｒꎬ２０１５ꎬ５２(２):７５￣７９. [６]ＳｕＴＨꎬＦａｎＹＦꎬＪｉｎＬꎬｅｔａｌ.ＣＴ￣ｇｕｉｄｅｄｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｓｍａｌｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓｕｓｉｎｇａｄｊａｃｅｎｔｍｉｃｒｏｃｏｉｌｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｐｒｉｏｒｔｏｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＥｕｒＲａｄｉｏｌꎬ２０１５ꎬ２５(９):２６２７￣２６３３.[７]ＬｉｕＬꎬＺｈａｎｇＬＪꎬＣｈｅｎＢꎬｅｔａｌ.ＮｏｖｅｌＣＴ￣ｇｕｉｄｅｄｃｏｉｌｌｏｃａｌｉｚａ￣ｔｉｏｎｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓｐｒｉｏｒｔｏｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａ￣ｃｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ:ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＡｃｔａＲａｄｉｏｌꎬ２０１４ꎬ５５(６):６９９￣７０６.[８]ＰａｒｋＣＨꎬＨａｎＫꎬＨｕｒＪꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｕｎｇｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１７ꎬ１５１(２):３１６￣３２８.[９]ＨａｎａｕｅｒＭꎬＰｅｒｅｎｔｅｓＪＹꎬＫｒｕｅｇｅｒＴꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅ￣ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｏｃａｌｉ￣ｚａｔｉｏｎｏｆｓｏｌｉｔａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅｓｗｉｔｈｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ￣ｇｕｉｄｅｄｈｏｏｋｗｉｒｅ:ｒｅｐｏｒｔｏｆ１８１ｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ１１(１):５.[１０]苏天昊ꎬ金龙ꎬ高志ꎬ等.拟诊肺癌患者肺结节切除术前介入定位[Ｊ].实用放射学杂志ꎬ２０１７ꎬ３３(８):１２６５￣１２６８.(收稿日期:２０１９￣０１￣１０)４６８１。