神经科病史与查体

神经系统专科查体病历模板
患者自述头痛、视力下降，并伴有手脚麻木。

现病史：
患者于1个月前开始出现头痛、视力下降的症状，并伴有手脚麻木。

患者没有及时就医，一直以来都是靠吃药缓解。

但是症状逐渐加重，患者于昨天晚上突然昏迷，送到当地医院抢救。

经过诊断，患者为颅内出血，转送到本院进一步治疗。

既往史：
无明显疾病史。

个人史：
饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：
无特殊家族史。

体格检查：
神经系统检查：患者昏迷，不配合检查。

辅助检查：
头颅CT：颅内出血。

脑脊液检查：未进行。

诊断：
颅内出血。

治疗：
患者住院治疗，给予脑保护治疗，对症支持治疗。

随访：
患者情况目前稳定，随时注意病情变化，密切观察神经功能恢复情况，及时调整治疗方案。

神经内科查体的内容-回复神经内科是专门研究神经系统疾病的医学领域。

神经内科的查体是帮助医生评估患者神经系统功能是否正常的重要工具。

下面我们将逐步介绍神经内科查体的内容。

1. 面部及头部神经检查：医生会观察患者的面部表情、口角是否下垂，检查面部肌肉的力量、张力和协调性。

此外，医生会检查患者的咀嚼和吞咽功能，观察面部皮肤的感觉和颜色。

2. 眼部和颅内压力检查：医生会检查患者的瞳孔的大小、光反射和对光的反应，以评估患者的视觉功能和颅内压力。

此外，医生还会检查患者的眼睑的力量和协调性。

3. 上肢神经检查：医生会检查患者的上肢的力量、协调性和感觉，包括评估患者的手指和手腕的灵活性和精细动作能力。

医生还会测试患者对触摸、温度和痛觉的感知。

4. 下肢神经检查：医生会检查患者的下肢的力量、协调性和感觉，包括评估膝盖和脚踝的反射，测试患者的足部的灵活性和精细动作能力。

医生还会评估患者对触摸、温度和痛觉的感知。

5. 大脑和小脑功能检查：医生会进行一系列的神经系统测试，包括评估患者的平衡和协调性。

医生还会测试患者的记忆力、注意力和思维能力，以评估患者的认知功能。

6. 自主神经系统检查：医生会检查患者的心率、血压和体温，以评估患者的自主神经系统功能是否正常。

此外，医生还会进行一些相关测试，如量化神经电活动和自主神经反射测试，以进一步评估患者的自主神经功能。

除了上述内容外，医生还可能根据患者的病史和症状，进行一些其他特殊的神经内科检查，如脑电图、磁共振成像等。

这些检查可以帮助医生进一步确定患者是否存在神经系统疾病，并对疾病进行诊断和治疗。

总结起来，神经内科的查体内容非常丰富，涵盖了面部、头部、眼部、上肢、下肢、大脑、小脑和自主神经系统的各个方面。

通过对这些方面的检查，医生可以全面评估患者的神经系统功能，为疾病的诊断和治疗提供重要依据。

神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。

患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。

当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死,枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。

1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。

既往糖尿病史10年,血糖最高15mmol∕l。

高血压病史5年，最高160∕100mmHg。

未规范服药治疗。

无烟酒嗜好.入院时查体:T 36. 5o C ，P 102次/分,R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。

皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。

神经系统检查:意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。

入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析:ph 7。

415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。

1mmHg， O2Sa 94。

5%；血生化：CRE 0。

8mg/dl，BUN 13。

8mg/dl,K3.0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能：凝血酶原时间13。

3秒，凝血酶原时间活动度88。

5％，部分凝血活酶时间43。

1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。

心电图基本正常。

复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化.入院后第3天傍晚，突然呼吸停止, O2Sa 70％，P 170次/分,BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm,对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在;四肢对疼痛刺激无反应。

短暂性脑缺血发作（TIA）【病例分析】患者男性，68岁，主诉反复右上肢无力伴右侧面部麻木4天入院。

2009年3月10日晨起后无明显诱因出现右上肢无力，拿物不稳，活动不灵，同时伴有右侧面部麻木。

左侧肢体及右下肢正常，症状持续约15分钟后完全缓解，3月17日及18日再次出现上述症状，均于半小时内恢复正常。

既往有高血压病史，未服用降压药物。

查体：血压160/80mmHg，神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：头颅CT未见明显异常；心电图示坐室高电压；经颅多普勒超声（TCD）检查提示左侧血管痉挛。

实验室检查：血脂低密度脂蛋白胆固醇3.58,mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L。

诊断：短暂脑缺血发作（TIA）（左侧颈内动脉系统），高血压，糖尿病2型。

诊断依据：老年男性，突发起病，主要症状为右上肢无力及右侧面部麻木反复发作，症状30分钟之内自行缓解。

既往高血压病史，入院后诊断2型糖尿病。

辅助检查：头颅CT 未见明显异常，经颅多普勒超声（TCD）检查提示左侧血管痉挛，提示短暂性脑缺血发作诊断成立，定位于左侧颈内动脉系统。

治疗：1.病因治疗：降低血压、血脂，控制血糖。

2，抗血小板聚集：长期应用阿司匹林或氯吡格雷3.可用具有活血化瘀、通经活络作用的中药制剂，如川芎、丹参、红花等。

4.手术治疗。

【病例分析】女，64岁，主诉：左侧肢体无力14小时现病史：入院前14小时无明显诱因下突发左侧肢体无力，表现为左手持物失落，左下肢行走拖曳，自行休息后无缓解，并在入院前1小时以上症状进行性加重。

病程中患者无明显头晕，头痛，无意识丧失，无恶心，呕吐，无明显言语障碍，无四肢抽搐，大小便失禁等。

既往史：有高血压病史10年，最高血压：l80/lOOmmHg，间断断服用“珍菊降压片”。

有糖尿病病史3年，近期服用“瑞易宁”，血糖控制情况不详。

既往1年前有过1次短暂发作性左侧肢体活动障碍病史(当时外院考虑为颈内动脉系统TIA）。

否认吸烟，饮酒史。

主诉：糖尿病症状几天。

现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml 、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。

无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。

曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l ，0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。

为进一步检查和治疗而入院。

患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，、便正常，大便无异常。

体重于时间减轻几kg。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。

运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。

个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：未婚。

家族史：否认家族性遗传病史。

神经科查体的内容及步骤神经科查体是一种常用的医学检查方法，用于评估神经系统的功能状态。

它通过观察和检测患者的神经症状、神经体征以及神经系统的生理反应等来获取相关信息。

下面将介绍神经科查体的内容及步骤。

一、内容：1. 神经系统病史：了解患者的病史，包括疾病发作的时间、症状的持续时间、病情的变化等，以及相关的家族史和个人习惯等。

这些信息对于判断病因及诊断疾病非常重要。

2. 神经症状评估：询问患者是否有头痛、眩晕、意识障碍、运动和感觉异常、言语障碍等症状，以及这些症状的具体表现和发作规律等。

3. 神经体征检查：对患者的神经系统进行全面的体格检查，包括神经肌肉系统、感觉系统、脑神经系统等方面。

例如，检查患者的肌力、肌张力、肌肉协调性、感觉觉醒度、瞳孔对光反应等。

4. 神经系统功能评估：通过一系列的特殊检查手段，评估患者的神经系统功能。

如神经肌肉电图(EMG)、脑电图(EEG)、脑磁图(MEG)、视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)等，这些检查可以帮助医生确定患者的神经功能异常情况。

5. 神经系统影像学检查：包括X线、CT、MRI等检查，用于观察患者的神经系统结构及异常情况，如脑部肿瘤、脑出血等。

二、步骤：1. 病史询问：医生会与患者详细了解病情，包括症状的发作规律、持续时间、疼痛的性质、伴随症状等。

2. 神经体征检查：医生会根据病史来进行体格检查，包括观察患者的外貌、姿势、步态等，检查患者的肌力、肌张力、病理反射、感觉觉醒度等。

3. 神经系统功能评估：根据需要，医生会选择相应的功能评估方法，如行走测试、肌力测试、感觉测试等，以评估患者的神经系统功能。

4. 神经系统影像学检查：如果需要进一步观察患者的神经系统结构及异常情况，医生可能会建议患者进行相关的影像学检查，如CT、MRI等。

5. 结果分析与诊断：医生根据上述检查结果，分析患者的神经系统功能状态，结合病史和症状，最终做出相应的诊断。

总结：神经科查体是一种重要的医学检查方法，对于评估神经系统功能异常非常有帮助。

病例分析患者朱某， 男，69岁主诉：四肢无力4天现病史：患者4天前晨练后发现右手乏力，活动欠灵活，但不影响日常活动，无麻木疼痛。

2天前出现左上肢及双下肢无力，双上肢上举费力，双下肢下蹲起立困难，为明确诊断和治疗收入院。

患者病前无明确感染病史，病程中无视物成双，无吞咽困难、构音不清等。

患者发病来，饮食、睡眠可。

病前无上感、腹泻病史。

既往史：体健。

入院查体：BP：120/75mmHg，内科查体无异常。

神经系统：神清，语利，高级皮层功能正常，颅神经检查（—），双上肢远近端肌力III级，双下肢近端肌力IV级，远端肌力IV－级，肌张力可，四肢腱反射减低，共济和感觉检查正常，病理反射（-），脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规WBC10.97×109/l，血沉50mm/h，血生化及免疫学大致正常。

腰穿：压力：140mmH2O；无色透明；常规：细胞总数2×106, 白细胞计数2×106，糖55mg/dl氯114mmol/dl, 蛋白46mg/dl；病理：镜下可见个别蛛网膜内皮细胞。

肌电图：神经源性损害运动及感觉纤维均受累，前者以脱髓鞘为主，后者以轴索损害为主。

考试要求：请学生汇报病例特点（15分）、定位诊断（15分）、定性诊断（10分）和鉴别诊断（10分），进一步检查和治疗原则（10分），并回答考官提问（40分）。

问题1.除典型AIDP外，不典型AIDP的变异型有哪些?（20分）问题2. 应用丙种球蛋白治疗AIDP需要注意哪些方面？（20分）参考答案一、病例特点（15分）：1．老年男性，急性起病，既往体健。

2．临床表现四肢无力，双上肢上举费力，双下肢下蹲起立困难。

3．查体：双上肢远近端肌力3级，双下肢近端肌力4级，远端肌力4+级，肌张力可，四肢腱反射减低，余神经系统检查（-）。

4．血尿便常规及生化未见明显异常。

脑脊液：白细胞2×106，蛋白46mg/dl。

肌电图：神经源性损害，运动及感觉纤维均受累，以脱髓鞘为主。