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病史格式及内容
• 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正 常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
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病史格式及内容
• 举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
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病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。
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病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
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病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
