凝血功能异常患者行区域麻醉风险评估

使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。

出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。

出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。

为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。

由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。

尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。

谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。

当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。

接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

如未停药则应避免椎管内麻醉。

表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。

在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。

此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。

期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。

如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。

麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。

凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。

因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。

一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。

其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。

1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。

通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。

常见的检测方法包括Quick法和INR法等。

2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。

通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。

常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。

3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。

因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。

常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。

二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。

1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。

根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。

2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。

常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。

在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。

3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。

凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。

这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。

根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。

其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。

对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。

第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。

例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。

如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。

在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。

第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。

这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。

根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。

例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。

最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。

术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。

医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。

综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。

通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。

同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。

凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临床指导。

相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。

随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。

如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。

一般情况下，无凝血功能异常患者行区域麻醉后很少发生严重并发症。

凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。

此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。

因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。

目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。

但这2个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。

该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等危险因素。

该指南通过4个表格阐述了主要内容。

表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险。

该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。

凝血功能障碍麻醉凝血功能障碍是一种在麻醉手术中常见的并发症，其严重性不容忽视。

在正常情况下，血液能快速凝结以止血，但当凝血功能出现障碍时，手术过程中可能会出现大量出血，给患者的生命安全带来威胁。

因此，对于凝血功能障碍患者的麻醉管理十分重要。

凝血功能障碍可以由多种原因引起，其中最常见的是遗传性凝血因子异常、肝功能衰竭和药物性凝血功能障碍。

在进行凝血功能障碍麻醉前，麻醉医师应该详细了解患者的病史，并进行必要的检查以确定凝血功能是否正常。

如果发现凝血功能异常，必须采取相应措施来确保手术过程的安全。

在麻醉管理中，有几个重要的考虑因素需要被纳入。

首先是药物选择。

对于凝血功能障碍患者，麻醉医师必须慎重选择药物，以避免加重患者的凝血问题。

一些药物如普鲁卡因胺可能会导致血小板功能异常，因此在选择药物时必须格外谨慎。

此外，对于凝血功能障碍的患者，使用含有碘的造影剂可能会增加出血风险，麻醉医师需要针对具体情况做出决策。

其次是手术过程中的监测和控制。

麻醉医师必须密切监测患者的凝血功能，并在需要时及时采取措施。

这包括监测患者的血压、心率和氧饱和度等生命体征，并及时纠正任何异常。

此外，麻醉医师还应密切监测患者的血液凝结指标，如凝血酶原时间、凝血酶时间和纤维蛋白原等，以确保患者的凝血功能在手术过程中保持稳定。

最后是围手术期的护理。

对于凝血功能障碍麻醉患者，围手术期的护理尤为重要。

护士应密切观察患者的术后出血情况，并及时处理。

在术后几小时内，患者应保持卧床休息，以避免活动引起的出血。

此外，护士还应教育患者及家属关于凝血功能障碍的相关知识，包括注意伤口护理，避免使用非必要的药物等，以减少术后并发症的发生。

需要强调的是，对于凝血功能障碍麻醉患者的管理需要一个多学科团队的协作。

在手术过程中，麻醉医师、外科医生和护士应紧密合作，共同制定和实施麻醉和护理方案，以确保患者的安全。

此外，麻醉医师还应与患者的其他专科医生进行沟通和协商，共同决定最佳的麻醉和手术方案。

麻醉科凝血机制异常病人麻醉技术操作规范【概述】1围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。

②广泛性出血。

③出血反复发作和出血持续时间较长。

④围手术期无法解释的顽固性出血。

⑤一般的止血药物治疗效果较差。

⑥病人有出血史或家族性出血史。

（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间（BT）、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）.D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P试验）等。

（3）血栓弹力图（TEG）:传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。

而TEG则能动态连续评估血小板（P1T）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分（如红细胞、白细胞）对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。

临床上TEG主要用于①监测P1T功能；②测定纤维蛋白溶解活性：③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、D1C诊断。

（4）SOnoC1ot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。

其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。

曲线可反映初期凝血形成时间（ACT）、纤维蛋白形成速率（凝血速率，C1Otrate,正常值15s45U∕min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，Timetopeak,TP,正常值V30min）OSonoCIOt仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。

2.危险程度的评估（I）P1T异常：任何手术前都要进行P1T检测，确定P1T数量或质域异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。

总的认为①P1T>70X1OV1且P1T功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小：②P1T>50X109∕1者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将P1T提升到（50~70）X1O〃1以上；③P1T<50X109∕1者有可能会发生创面渗血难止;@P1TV30X109/1或伴P1T功能减退者，术前可有皮肤、黏膜出血征象，手术创口广泛渗血：⑤P1TV20X109/1者即使不实施手术也会发生自发性出血。