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肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展

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肾癌伴下腔静脉、右心房癌栓的诊治

肾癌伴下腔静脉、右心房癌栓的诊治

约 占 ０２ 在精神科 门诊 中约 占０１％－ ％。 ．％， ．５ ２ 本病通常在 ３ 岁 ０
外在行为能通过抑制加 以阻止 ， 那么内隐的行为必能通过抑制 来阻止直至消失 。治疗期间 ， 治疗 者要 求患者回家后 自己练习 阻断强迫观念 。这样每个患者的疗程所需时 间较长 ， 本组短则
一
以前发病 ， 以青少年期发病者居多 ， 岁以上首发本病 者罕见 。 ５ ０ 强迫 症的基本症状 是强迫观 念 ， 括强迫思维 、 包 强迫情 绪和 强 迫意 向以及强迫动作 或行为 ， 可以一种为主或几种并存［ ４ １ 。本组
维普资讯 腔 静 脉 Ｊ 房 癌 栓 的 诊 治 右
万江厚 ， 白进 良， 马鹏程 ， 宋 兵， 姜 斌 ， 琛 柴
（ 兰州大学第一 医院， 甘肃 兰州 ７００ ） ３００
２２ 手 术 过程 ．
１ ５例患者 的强迫观念均是以不 自主重复出现的思想 、表象、 怀
个 月 ， 半年 ， 长则 故患者 自 的个性特 征及亲属 的配合至关 身
重要。２ 例进步者均系回家后 因其他 因素干扰未坚持练习造成
的。
参考文献 ：
疑、 冲动等为核心症状 ， 这些强迫症状往往使患者终 日纠缠于
一
些毫无 现实意义 的想法和观念 上 ， 碍了正常 的工 作 、 习 妨 学
关键词 ： 肾癌｛ 下腔静脉 ； 癌栓 中图分类号 ： ９ ＲＩ５ 文 献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：６ １ １ ４ （０ ８）６ ｏ ４ — ２ １７ — ２ ６ ２ ０ １－ １６ ｏ
ｌ 资 料
２２１ 麻 醉 气管插 管全麻 。 ．． ２２２ 体位 平 卧位 ， ．． 右侧垫 高。 ２２３ 手 术方法 先取右侧肋缘下切 口， ．． 进腹 后探查肝脏 、 横结

肾脏及肾上腺恶性肿瘤合并下腔静脉癌栓的外科处理

肾脏及肾上腺恶性肿瘤合并下腔静脉癌栓的外科处理
实用 医学 杂志 ２ １ ０ ０年第 ２ ６卷第 １ 期 ５
肾脏 及 肾上 腺 恶 性 肿 瘤 合 并 下 腔 静 脉 癌 栓 的 外 科 处 理
唐 勇 王 植 柔 蒙清 贵 程 继 文
摘要 目的 ： 讨 肾、 探 ’ 肾上腺 恶性 肿瘤合并 下腔静 脉癌栓 患者的分期 、 分型及 外科 处理 。方法 ： 回顾性 分
实用 医 学 杂 志 ２ １ ０ ０年 第 ２ ６卷 第 ｌ ５期
癌栓 上 界 位 于肝 右静 脉 下 方 ２ｃ３ ． ４ＣＩ ． ｎ处 约 ｉ Ｘ３５ Ｔ ｃ ｍ，侵 犯腔 静 脉左 侧 壁 ｌ３Ｉ ，左 肾静脉 增 粗 约 （ 宽 １ Ｙ １ ｍ， 部被 癌栓 组 织 填充 。 术 历 时 ５５ｈ 术 中 ．ｃ 全 ５ 手 ． ， 出血 ４００ｍ 。 后病 理 ： 肾上腺 皮 质癌 ， 犯 局 ０ Ｌ 术 左 侵 部 肾皮 质 ， 尿管 切 缘未 见 癌 。 输 下腔 静 脉癌 栓形 成 。
１ 对 象与 方 法 １１ 研 究对 象 ．
１１２ 例 ２ 男 ，２岁 。 因无 痛 肉眼全 程 血 尿 １ ．． ３ 月 余 入 院 。 检 患 者呈 慢 性 病 容 ， 体 右侧 腹 部 稍膨 躇 右 中上 腹 部 可 及 一 约 １ ｍ ×１ ｍ ×１ ｍ 质 ， ３ｃ ２ｃ ２ｅ 偏 硬 、 界欠 清肿 物 ， 固定 ， 边 半 轻压 痛 。经 ｃ Ｔ检
术 后 存 活 ７个 月 ， 者 因肿 瘤局 部 复 发 死 亡 。 左 肾上 腺 皮 质 癌 患者 存 活 ２ 患 ５个 月 ， 肾癌 患 者 术 后 存 活 １ 右 ８个
月 。 于肿瘤全 身转移 。结论 ： 死 肾及 肾上腺 恶性 肿瘤合 并下腔静 脉癌栓 不是手术 治疗 的绝对禁 忌证 ， 严格 掌

肾癌瘤栓浸润腔静脉壁后的下腔静脉重建

肾癌瘤栓浸润腔静脉壁后的下腔静脉重建

的。 肾细胞 肿瘤 。否则 可通 过原位缝 合 或 自身静脉移 植物 的补片修 补行 腔静脉 重
建 。Ｙ ｓｉｏ 等 同 时 指 出 ， 于 术 前 侧 ｏｈｄｍｅ 对 支循 环建 立较 差 、 ｏｖ ｍｅ ｔｄｆｅｅ ｔ Ｊ Ｕｒｌ ２ ０ １ １： ａ ｉｖ ｌｅ ｎ ｉ ｒｎ？ ｏ ， ０ ４， ７
用 假 体 移植 物 所 面 临 的 主 要 问题 是 血 栓
是手术 的成 功 ， 中主 要是 腔静 脉 的 处 其
理
形成 、 感染 及昂贵 的费用 ； 虽然 自体静脉
是 较好 的腔 静 脉 移 植 物 ， 理 想 的静 脉 选 但 择 也 是 面 临 的 问题 。 因此 ， 加合 适 的下 更
后 差 别 极 大 。 。 具 有 侵 犯 血 管 的 生 肾癌
论 中的 问题 。Ｐｐｄｍｉ ｏ ａ ａｉ ｔ ｕ等 认 为 在 ｉ ｆ 腔静脉 完全梗 阻的情况下 ， 如果 丰富的侧 支循环 已经建立 ， 切除受侵腔 静脉后可 不
需 要 腔 静 脉 的 重 建 。Ｃａｃ ｉｎｉ 对 ３例 双 ｏ等 下 肢 无 浮 肿 的 腔 静 脉 完 全 瘤 栓 阻 塞 患 者 实 施 了腹 段 下 腔 静 脉 的切 除 ， 有 行 腔 静 没
为， 如果肿瘤能成 功切除 ， 肿瘤 瘤栓 本身 没有特别 的预后意义。尽管 如此 ， 两者 但 研究结论 的共同点是 ， 肿瘤的分期和分级 是患者总体生存率的主要预后 因素， 腔静
脉或 肾静 脉 壁 内 浸 润 对 生 存 率 没 有 重 大
的影 响 。
术指 征是 腔静脉壁被肿瘤浸润一半 以上 、
瘤 栓 浸 润 静脉 壁 的预 后 肾肿 瘤 中 ，％ ～１％ 的 病 人 表 现 出 ４ ０ 腔静 脉 肿 瘤 的 扩 展 ， 在 这 些 病 人 中， 而 １ ％ ～ ５ 的 肿 瘤 血 栓 会 扩 展 到 肝 静 脉 ０ ２％ 以上 、 到 右 心 房 或 右 心 室 。对 于 肾 直

体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理

体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理

体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理徐庆;钟昌艳【摘要】目的总结应用体外循环技术切除肾癌伴下腔静脉癌栓的手术配合经验.方法对4例肾癌伴下腔静脉癌栓患者采用体外循环下血管成形和人造血管置换术,并进行回顾性分析.根据不同的手术方式,手术护士有针对性的采取不同的配合方法,并参与术前讨论熟悉手术流程,总结护理经验.结果熟悉手术流程能密切配合手术,有效地缩短手术时间,手术中异常情况得到及时发现和正确处理,本组手术患者均安全度过手术期.结论手术护士参与术前讨论、熟悉手术流程、密切配合是手术顺利进行的关键.【期刊名称】《临床护理杂志》【年(卷),期】2012(011)006【总页数】3页(P40-42)【关键词】肾肿瘤;体外循环/护理;腔静脉癌栓【作者】徐庆;钟昌艳【作者单位】400016,重庆医科大学附属第一医院麻醉科,重庆【正文语种】中文【中图分类】R654.1;R737.11肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，在同期肾癌患者中，其发生率为4%～15%［1］，对于无淋巴结和远处转移的肾癌下腔静脉癌栓患者，根治性肾切除及癌栓取出术仍是目前主要的治疗措施［2］。

取栓手术尤其是高位癌栓患者，手术难度大，危险性极高，需要多科联合协助手术。

手术治疗关键在于安全取栓、控制出血，积极有序的手术配合可以避免发生致死性并发症，延长生存期。

2008年3月～2010年10月我院收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者4例，均行肾癌根治性切除+癌栓取出术，手术均获成功，现将护理报告如下。

1 临床资料选择我院收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者4例，男性3例，女性1例，年龄48～63岁，平均55.3±1.3岁。

3例因双下肢浮肿、腹部胀痛及腹部肿块等肾癌的典型症状入院，B超、C T均示“右肾肿瘤伴右肾静脉、下腔静脉癌栓”，MRI检查示“肝下腔静脉癌栓呈梭行”。

1例因体检B超发现右肾癌伴右肾静脉、下腔静脉内癌栓。

CT显示右肾肿块，有钙化，下腔静脉增粗，期间有癌栓延伸至右心房。

根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验

根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验

根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验赵勋; 李丽伟; 刘茁; 田晓军; 张树栋; 王国良; 张洪宪; 马潞林【期刊名称】《《现代泌尿外科杂志》》【年(卷),期】2019(024)008【总页数】6页(P639-644)【关键词】肾肿瘤; 癌栓; 下腔静脉【作者】赵勋; 李丽伟; 刘茁; 田晓军; 张树栋; 王国良; 张洪宪; 马潞林【作者单位】北京大学第三医院泌尿外科北京100083; 北京大学第三医院超声科北京100083【正文语种】中文【中图分类】R737肾癌是常见的泌尿系统肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。

肾癌易延伸至静脉系统，约4%～10%的肾癌患者累及静脉系统形成静脉癌栓，其中延伸至右心房者占1%[2]。

美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)根据静脉癌栓顶部的解剖位置将其分为5级，Mayo Ⅳ级癌栓是指癌栓延伸至膈肌以上的下腔静脉内或达心房[3]。

对于Mayo Ⅳ级癌栓，手术需要更大的血管控制范围，常需要体外循环辅助及多学科协作完成，手术过程较为复杂，手术损伤大，麻醉风险高，术中出血多，是泌尿外科的手术难题之一。

本文回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)患者的临床资料，总结治疗此类疾病的手术技术及临床经验。

1 资料与方法1.1 临床资料回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级IVCTT患者的临床资料。

除1例为体检发现外，其余9例(90%)均有症状，其中血尿4例(40%)，腰痛5例(50%)，下肢水肿3例(30%)，体重减轻2例(20%)，纳差2例(20%)，胸闷憋气1例(10%)，心慌1例(10%)，无明显副肿瘤综合征表现。

开放性做肾根治性切除及腔静脉癌栓摘除术

开放性做肾根治性切除及腔静脉癌栓摘除术

治疗特点
如术前没有发现局部淋巴结侵犯或远处转移 肾癌根治术及彻底切除癌栓是最有效的治疗
术前对癌栓做出正确的诊断和准确的分型 对保证手术成功将起到重要的作用
Rodriguez Faba O, Linares E, Tilki D, et al. Impact of Microscopic Wall Invasion of the Renal Vein or Inferior Vena Cava on Cancer-specific Survival in Patients with Renal Cell Carcinoma and Tumor Thrombus: A Multi-institutional Analysis from the International Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium. Eur Urol Focus. 2018;4(3):435–441. doi:10.1016/j.euf.2017.01.009
➢ 术前阅片及术中探查时均重点关注位于下腔静脉后 方的腰静脉，予以结扎，避免瘤栓取出时大出血。
➢ 按照1级瘤栓阻断顺序依次阻断血管。 ➢ 自肾静脉开口水平，纵向切开下腔静脉，完整取出
瘤栓，本例患者术中未见瘤栓侵犯静脉壁 ➢ 如瘤栓侵犯下腔静脉壁，可行静脉壁部分切除。 ➢ 一般认为管壁切除不超过1 /2 时，可直接行下腔静
CASE
患者37岁男性 因“左腹胀痛3个月”入院 CT提示：左肾巨大占位， 并腔静脉癌栓，无远处转 移表现 Moyo Clinic分级 I级
手术难点
体积大，动脉、侧枝不清、肾门间隙不清
肾动脉栓塞
术前1小时，凝胶海绵栓塞左肾动脉
术中

肾癌瘤栓分级


型（肝下型）：是指癌栓在 型：目前主张使用体外循环和深低温停循环技术
此后对该手术的疗效有了新的认识 术前对癌栓做出正确的诊断和准确的分型，对保证手术成功将起到重要的作用
肾静脉以上大于2cm，但 位于 优点：减少术中出血，可以在无血环境下操作，视野清晰
注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死 1972年，Skinner等报道：肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术的5年生存率kinner等报道：肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术的5年生存率为55%
肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断 1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术 肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断
型：目前主张使用体外循环和深低温停循环技术 型（肾静脉型）：是指癌栓在肾静脉以上距离不超过2cm 注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死 型：目前主张使用体外循环和深低温停循环技术 1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术 注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死 此后对该手术的疗效有了新的认识 型（肝上型） ：是指癌栓超出肝脏上缘水平 肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断 注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死
其他脏器是非常危险的，需控制栓子上 下端的下腔静脉，以及对侧的肾静脉和 腰静脉
肝静脉下型：方法同上，只需暴露 肝内下腔静脉并阻断 型
肝静脉型
肝静脉型
同时阻断肝静脉
把癌栓挤压到肝静脉以下， 再阻断各静脉 优点：保证回心血量

肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗

Accepted for the Poster Session of the 2014 Annual Congress of the European Association of Urology (EAU)
IVC瘤栓处理
I级(<2cm): 挤缩milk II级： ➢IVC阻断顺序：
瘤栓下极IVC、对侧 RV、瘤栓上极IVC
体外循环IVC—体外循环机—升主动脉转流 深低温停循环？
Granberg CF, et al. Urology, 2008, 72(1):148-152.
？？？
There was no significant difference in oncological and process outcomes between CPB with DHCA or partial bypass under normothermia or single caval clamp without circulatory support
肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治 疗
北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所
合并下腔静脉瘤栓的肿瘤
肾癌—最常见 肾盂癌 淋巴瘤 肾上腺皮质腺癌 恶性嗜铬细胞瘤 腹膜后肉瘤
下腔静脉栓子的种类
瘤栓 血栓
肾癌合并静脉癌栓
10% 区域淋巴结转移 25% 远处转移 50% 肾周脂肪受侵
应该同时根治性肾切除+区域淋巴结清扫
IVC瘤栓处理
III级： ➢游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管 ➢是否Bypass：阻断静脉后能否维持循环稳定？ IV级：心脏外科合作
是否需要放滤网？
？？？
IVC filter insertion (126) was associated with a lower incidence of intra-operative pulmonary embolism in patients with RCC and VTT. However, the statistical significance of the results was not reported and hence caution is required in interpreting the findings.

肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展 朱冠辰 徐林锋 郭宏骞

肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展朱冠辰徐林锋郭宏骞发表时间：2015-09-08T09:19:26.627Z 来源：《中国医学人文》2015年第6期供稿作者：朱冠辰徐林锋郭宏骞[导读] 南京大学医学院附属鼓楼医院肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。

朱冠辰徐林锋郭宏骞（南京大学医学院附属鼓楼医院 210008）【摘要】近年来国内医院逐步开展下腔静脉癌栓的手术治疗，针对不同分型的下腔静脉癌栓，采取了包括肾癌根治性切除、下腔静脉部分切除及体外循环辅助下的癌栓取出等多科室合作的手术治疗，都收获了良好的疗效。

作者对近年来肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展做一综述。

【关键词】下腔静脉癌栓；外科手术；体外循环辅助手术；文献综述【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0127-01肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。

肾癌伴下腔静脉癌栓占肾癌总数的5%-10%，右心房癌栓的发生率为1%1,2，其临床症状严重时表现为下肢水肿与循环功能衰竭。

早年因手术难度高，风险大，绝大部分的癌栓患者采取以口服抗血管生成靶向药物为主的治疗，这一措施对患者疾病进展与生命质量的改善十分有限。

手术是根治癌栓的唯一方式，近年来广泛被接受的是在排除局部及远处转移的情况下，采取不同的方式同时行肾癌根治性切除术与癌栓取出术，患者预后依然良好。

1 手术方式：1.1 I 型及II 型下腔静脉癌栓I 型及II 型下腔静脉癌栓患者手术一般采用上腹正中切口, 如肾癌体较大，在相应侧加横切口或斜切口。

进入腹腔后, 需探查有无腹腔内器官转移, 打开结肠旁沟, 粘连严重时, 锐性和钝性相结合分离肿瘤及肾蒂周围组织, 显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位, 结扎肾动脉。

切断结扎肾动脉及其分支, 将远端外牵, 充分游离肾静脉及下腔静脉, 切勿挤压或钳夹肾静脉, 以免部分瘤栓脱落进入体循环引起肺栓塞。

肾细胞癌伴发肾和腔静脉癌栓的诊治进展及相关的临床体会


勒 超声 、 食 道 心 动 超 声 、 磁 共 振 成 像 （ ｇ ａｉ 经 核 ｍａｎ ｔ ｃ
ｒｓ ｎ ｎ ｅ ｍａ ｉｇ ｅｏ ａ ｃ ｉ ｇｎ ，ＭＲ ）以 及 Ｃ 血 管 造 影 Ｉ Ｔ
（ｏ ｕｅ ｏ ｇａ ｈ ｎ ｉｇ ａ ｈ ， ＴＡ） ｃｍｐ ｔｄｔｍｏ ｒｐ ｙａ ｇｏ ｒｐ ｙ Ｃ 等使 肾
１ 概 念 无 论 肾细胞 癌 在 肾脏 局 部
ｈ ｔ ： ｗｗｗ． ｇ ｗｋ ｃ ｍ ｔｐ ｆ ｆ ｚ ｍｎ ． ｏ
现 代 泌 尿 外 科 杂 志
２１ ０ １年 ７月 第 １ 卷 第 ４ ６ 期
２１ ９
处 于 Ｉ期 或 Ⅱ期甚 至体 积＜ ４ ｍ 的所 谓小 肾癌 ， ｃ 只要 在 肾静脉 内有 癌栓 或 和癌 栓 已伸延 人下 腔静 脉 内 ， 均 可 称 谓 肾癌伴 发 静 脉癌 栓 。癌 栓仅 位 于 肾静 脉 内称 肾癌 伴发 肾静 脉 癌栓 ， 一旦 扩展 伸延 入下 腔静 脉 内时 即称 肾癌伴 发 下 腔 静脉 癌 栓 。其 发病 率各 家 报 道 不 尽相同 ： 张涛 ［ 综述 中提 到 肾癌并 发 肾静 脉或 下腔 静 １ 脉 癌 栓 的发病 率约 占肾癌 总 数 的 ４ ～ １ ， 贤 ［ Ｏ 姜 ２ ］
ａ ｌｎｉａ ｓ ｎｄ ｃｉ ｃ ｌｕ ｅ．
ＫＥＹ ｏＲＤＳ：ｒ ｎ ｌｃ ｌ ｃ ｒ ｉｏ ；ｅ ａ ｅｎ；ｉ ｆｒｏ ｅ ａｃ ｖ ｔ ｒ ｍｂ ｓｓ ｔｐ Ｗ ｅ ａ ｅｌ ａ ｃｎ ｍａ ｒ ｎ ｌｖ ｉ ｎ ｅ ｉｒｖ ｎ ａ ａ；ｈ ｏ ｏｉ；ｙ ｅ
摘要 ： 肾细 胞 癌 （ Ｃ 是 泌 尿 男 生 殖 系 统最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 发 病 率 居 第 ２位 。肾 癌 的生 物 学 行 为 较 为 特 殊 ， 化 疗 、 ＲＣ ） 其 对 放 疗 均 不 敏感 ， 转 移 途 径 中以 血 液 循 环 最 为 常 见 。容 易 侵 及 肾静 脉 和 下 腔 静 脉 形 成 瘤 栓 （ 称 癌 栓 ） Ｒ Ｃ的 另 一 生 物 学 特 点 ， 其 亦 是 Ｃ 其 伴 发静 脉 癌 栓 的 发病 率 国 内 外 报 道 在 ４ ０ ～２ ． 之 间 。Ｒ Ｃ一 旦 伴 发 静 脉 癌 栓 ， 临 床 分 期 属 Ⅲ期 ｂ ．％ ２２ Ｃ 其 。随 着 ＭＲ 、 ＴＡ、 ＩＣ 彩 超 等 技 术 的 临 床 广 泛 应 用 ， 术 治 疗 癌 栓 的成 功 率 得 到 大 幅 度 提 高 。作 者 结 合 文 献 报 道 和 临 床 诊 治 体 会 ， ＲＣ 诊 断 、 疗 手 对 Ｃ 治 进 行 了 总 结 ， 对 伴 发 静 脉 癌 栓 新 的分 类 方 法 进 行 了探 讨 。 并
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肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展
发表时间：2015-05-13T16:13:21.027Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：朱冠辰徐林锋郭宏骞[导读] 肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓,甚至到达右心房。

朱冠辰徐林锋郭宏骞（南京大学医学院附属鼓楼医院210008）【摘要】近年来国内医院逐步开展下腔静脉癌栓的手术治疗，针对不同分型的下腔静脉癌栓，采取了包括肾癌根治性切除、下腔静脉部分切除及体外循环辅助下的癌栓取出等多科室合作的手术治疗，都收获了良好的疗效。

作者对近年来肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展做一综述。

【关键词】下腔静脉癌栓；外科手术；体外循环辅助手术；文献综述【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0189-02 肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓,甚至到达右心房。

肾癌伴下腔静脉癌栓占肾癌总数的5%-10%，右心房癌栓的发生率为1%1,2，其临床症状严重时表现为下肢水肿与循环功能衰竭。

早年因手术难度高，风险大，绝大部分的癌栓患者采取以口服抗血管生成靶向药物为主的治疗，这一措施对患者疾病进展与生命质量的改善十分有限。

手术是根治癌栓的唯一方式，近年来广泛被接受的是在排除局部及远处转移的情况下，采取不同的方式同时行肾癌根治性切除术与癌栓取出术，患者预后依然良好。

1 手术方式 1.1 I型及II 型下腔静脉癌栓I 型及II 型下腔静脉癌栓患者手术一般采用上腹正中切口,如肾癌体较大，在相应侧加横切口或斜切口。

进入腹腔后,需探查有无腹腔内器官转移,打开结肠旁沟,粘连严重时,锐性和钝性相结合分离肿瘤及肾蒂周围组织,显露肾蒂,探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位,结扎肾动脉。

切断结扎肾动脉及其分支,将远端外牵,充分游离肾静脉及下腔静脉,切勿挤压或钳夹肾静脉,以免部分瘤栓脱落进入体循环引起肺栓塞。

对于I型癌栓，只需用无损伤血管钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，不需阻断健侧肾静脉回流；对于Ⅱ型瘤栓，除了控制瘤栓上下端的下腔静脉外，还需控制对侧肾静脉和腰静脉，以防止癌栓脱落和减少失血。

在肾静脉汇入腔静脉处即瘤栓的近心端切断后缝合。

术中应先切除患肾还是先取出瘤栓，尚未取得统一意见。

若肿瘤巨大影响瘤栓取出,可先行肾肿瘤根治性切除,常规淋巴清扫。

再控制瘤栓上下端的腔静脉及对侧肾静脉,切开腔静脉,仔细分离瘤栓,将瘤栓全部取出后,缝合腔静脉。

若术中发现瘤栓与腔静脉壁粘连紧密，难以分离，则可与血管外科联合，用沙氏钳钳住腔静脉近端和远端，将受累段腔静脉整段切除，采用人工血管吻合腔静脉上下端和对侧肾静脉，恢复血管的连续性。

右侧肾静脉长度较左侧短，瘤栓更易侵入下腔静脉，故右侧肾癌侵犯下腔静脉较左侧常见，但右侧肾癌伴腔静脉癌栓毗邻肝脏及大血管，操作空间有限，难度较左侧稍大，处理原则无明显不同。

体积较大的下腔静脉癌栓会引起一定的循环系统功能障碍，主要表现为大血管梗阻性的症状，如双下肢的水肿与患肾的肿胀等。

但腔静脉内瘤栓引起的大血管完全梗阻的手术治疗情况报道不多，由于左肾静脉接受多支静脉回流，在下腔静脉瘤栓完全梗阻的过程中容易建立良好的侧枝循环，这一解剖学特点使整段切除完全梗阻的下腔静脉成为可能，但只适于患肾为右肾的病例，不致引起术后严重的血液动力学改变 1.2 III型及IV 型下腔静脉癌栓IV 型及部分III 型下腔静脉癌栓的患者，在传统意义的手术中需行胸腹联合切口，进入腹腔后，常规分离及探查病灶组织，显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位，排除局部转移后，仔细游离病灶，结扎肾动脉，当癌栓位于肝内腔静脉及以上时，常需要行肝门部血管阻断，甚至切除部分肝脏。

传统的外科手术治疗复杂程度高,阻断血管对循环系统的影响明显,同时伴有大出血和癌栓脱落导致死亡的风险大, 并且难以彻底清除癌栓。

现阶段对于IV型及部分III型下腔静脉癌栓的患者的手术，除暴露病灶外需加行胸骨切开术，切除第8肋。

术中先由泌尿外科医师暴露并游离肾肿瘤及下腔静脉位置后，由心胸外科医师升主动脉、上下腔静脉及右心房插管建立体外循环，开启体外循环后可逐渐将体温降低至18℃，即深低温体外循环辅助手术。

当体外循环顺利启动后，术者可由右心房向腔静脉推送癌栓，于腔静脉切口完整取出癌栓并切除患肾。

为使用深体温体外循环辅助手术，我们提倡术前6小时及术后都要使用肝素抗凝，术中需鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝作用，有效降低围手术期发生DIC的风险。

与传统的外科手术治疗比较,在体外循环辅助下的手术治疗优势明显,尤其针对IV型下腔静脉癌栓的患者,更有无法比拟的优势:既可清除腔静脉癌栓,甚至包括双侧肺动脉癌栓,也可清除腔静脉癌栓继发的下端腔静脉、双侧髂静脉及股静脉的血栓,达到了解决患者双下肢肿胀疼痛伴行走困难的目的,提高了患者的生活质量;同期直视下放置腔静脉血栓过滤器,达到了有效防止后期残留的下肢血栓脱落导致的肺栓塞。

2 术后处理
下腔静脉癌栓的患者术后需移入外科ICU 或者胸外科ICU 病房,行呼吸机辅助呼吸、心电监护,给予心肌保护、脱水、对症支持治疗。

除严密观察出血及健侧肾功能外,还应密切注意有无肺栓塞发生、有无胰腺炎、败血症、肠梗阻及下肢静脉血栓形成;特别是DIC 及多脏器功能衰竭，其发生率较以往显著升高。

待患者气管插管和心包纵隔引流管拔出,自主呼吸好,尿量正常时转入泌尿科。

转入泌尿科后仍需密切监护患者的循环状态，严防术后迟发性血流动力学改变，待生命体征恢复正常后可予出院。

出院后建议使用抗血管生成的靶向药物治疗，术后一年内仍需密切随访。

3 预后
目前认为影响肾癌伴下腔静脉癌栓预后的因素很多，但完整切除病灶对患者预后的改善是肯定的。

根据Jonathan C. Nesbitt的研究，对于没有淋巴结及远处转移的患者，2 年及5 年生存率分别为74%与45%;在手术能否改善淋巴结转移患者的生存率的问题上，目前缺乏远期证据；对发生远处转移的患者通过实施手术，2 年及5 年生存率分别为62.5%与31.3%，此类病人在生存率方面并没有明确的获益。

根据MICHAEL L. BLUTE 等对191 例各型癌栓患者的随访，I-IV 型癌栓的5 年肿瘤特异性生存率分别为31.7%、26.3%、39.4%和37.0%，从而得出在不同侵犯高度的下腔静脉癌栓患者，在5 年肿瘤特异性生存率上无统计学差异。

患者远期生存仍需进一步研究5。

目前认为成功的治疗取决于术前精确判断病变范围，对并发症的预防和选择合适的手术方式。

若下腔静脉癌栓取净，预后决定于已知因素，如淋巴结转移和远位转移。

4 展望
考虑到手术的复杂性以及患者的安全性，虽然目前对于肾癌伴下腔静脉癌栓病例，手术方式主要以开放手术为主，但随着技术的发展进步，此类患者的手术必然向着个体化、微创化的方向发展。

我们有理由相信，腹腔镜、甚至是机器人辅助手术，在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中的运用将会更加广泛。

同样，此类手术需要多个手术科室的联合，在一定程度上会促进科室间的交流与团结协作。

5 总结
目前的肾癌合并下腔静脉癌栓的诊断治疗越来越多样化，手术治疗仍是最主要也是最有效的治疗方式。

在排除了远处转移及淋巴结转移后，根据患者癌栓延伸入下腔静脉的水平以及血管壁是否被侵犯，确立不同的手术方式。

患者通过手术可以缓解症状，最大限度的降低肿瘤负荷，延长了生存时间，为之后的肿瘤综合治疗提供了良好的契机。

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第一作者：朱冠辰性别：男民族：汉族出生年份：1988 籍贯：江苏南京职称：住院医师学位：硕士（泌尿外科）研究方向：泌尿系统肿瘤。